劈離式肝移植手術(shù)配合

肝臟是由兩個獨(dú)立的生存能力組成的，即左半肝和右半肝。左、右半肝各自具有獨(dú)立完整的門靜脈、肝動脈、肝靜脈和膽道系統(tǒng),這是實施劈離式肝移植的解剖基礎(chǔ)。劈離式肝移植是指將1個完整的同種異體供肝,按照解剖結(jié)構(gòu)修整分離出2套各自獨(dú)立的動脈、靜脈及膽道系統(tǒng),分別移植在2例患者體內(nèi)。在供肝明顯匱乏的情況下,劈離式肝移植可挽救更多終末期肝病患者的生命。我院于2002年7月成功實施了國內(nèi)首例劈離式肝移植手術(shù),現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1治療上消化道出血患者1,女,45歲。2000年7月因肝硬化伴門靜脈高壓癥而發(fā)生上消化道出血,以嘔血為主,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),但此后反復(fù)發(fā)生上消化道出血20余次。肝功能為失代償期,屬ChildC級?；颊?,女,22歲。肝豆?fàn)詈俗冃浴?994年起四肢乏力,全身關(guān)節(jié)疼痛,癥狀逐漸加重,并伴上肢震顫,逐漸出現(xiàn)上、下肢張力增高,手足徐動,伸舌,流涎及屈曲攣縮,并有腹水。1.2第22左半肝加左外葉將1個供肝分為2部分,分別植入2例不同的受者體內(nèi)。根據(jù)2例受者的具體情況,將供肝分割成右三葉(右半肝加左內(nèi)葉)和左外葉。將患者1作為第1受者,將患者2作為第2受者。受者1在全麻下行全肝切除術(shù),并移植供體肝臟的右三葉。受者2在全麻下行左外葉切除術(shù),并在原位輔助移植供肝的左外葉。1.3歸還2例患者術(shù)后恢復(fù)良好,肝功能各項指標(biāo)趨于正常,黃疸指數(shù)降低,彩色多普勒檢查顯示肝臟供血良好,各吻合口無狹窄。2術(shù)前準(zhǔn)備2.1手術(shù)期間準(zhǔn)備準(zhǔn)備3間相鄰的手術(shù)室,1間用作供肝劈離和修整,2間用作肝移植手術(shù)。按常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室清潔衛(wèi)生,徹底消毒。2.2控制人員出口術(shù)前24h檢查術(shù)中使用的設(shè)備及儀器(如高頻電刀、超聲刀、轉(zhuǎn)流泵、變溫水毯等)的性能是否完好,并放置妥當(dāng),嚴(yán)格控制人員出入。備好術(shù)中使用的特殊肝移植專用器械(如肝下下腔靜脈阻斷鉗、2mm頭無創(chuàng)血管組織鑷、無創(chuàng)傷Bulldog鉗、精細(xì)筆式圓把彈簧針持等),3-0～7-0Prolene縫線和6-0PDS縫線,備齊手術(shù)敷料(如紗布、有帶巾)和各種術(shù)中止血物品(如止血紗布、生物蛋白膠等),以及4℃乳酸納林格氏液2000ml,無菌冰屑2～3量筒。2.3保持情緒穩(wěn)定術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房訪視患者,了解病情,介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)情況,以減輕患者對手術(shù)的恐懼,使其保持情緒穩(wěn)定,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。了解患者的各項生化指標(biāo)及血型、備皮、配血等情況。術(shù)日將患者安置在鋪設(shè)變溫水毯的手術(shù)臺上,水毯保持40℃左右,注意患者的保暖。因手術(shù)時間長,巡回護(hù)士必須正確安放體位,保持機(jī)體的生理彎曲,防止肢體局部受壓;術(shù)前、術(shù)后檢查患者皮膚的完整性,防止褥瘡發(fā)生。3手術(shù)合作3.1肝臟組織的設(shè)計在供肝到達(dá)前0.5h,整肝組護(hù)士調(diào)試好劈肝時使用的超聲刀、無菌冰屑和與整肝有關(guān)的相應(yīng)器具。供肝送進(jìn)手術(shù)室后,輔助護(hù)士將供肝移至平穩(wěn)處,打開外包裝,由手術(shù)醫(yī)生將供肝安全置入盛有無菌冰屑的盆中進(jìn)行精細(xì)修整。用超聲刀將肝臟分為具有各自功能的2個部分,右三葉重850g,左外葉重230g,每部分都具有相對完整的靜脈、動脈和膽道系統(tǒng)。分離供肝時,右三葉附有下腔靜脈、門靜脈主干、肝總管和肝右動脈;左外葉保留肝左靜脈、門靜脈左支、左肝管和肝總動脈。將修整后的供肝按無菌要求妥善放置于冰箱內(nèi),標(biāo)明供肝1與供肝2,并與接肝組巡回護(hù)士交班。3.2門靜脈內(nèi)固定術(shù)組3.2.1選擇Mecerdes切口,提供2套電刀切開皮膚進(jìn)腹,以減少出血和節(jié)省時間。探查肝臟、脾臟等,游離肝鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶和肝胃韌帶,游離肝臟裸區(qū),解剖第一肝門和第二肝門。洗手護(hù)士須快速遞給術(shù)者相應(yīng)的創(chuàng)傷較小的手術(shù)器械,如無損傷長鑷等。3.2.2在病肝即將切除前,巡回護(hù)士從冰箱內(nèi)取出無菌冰屑1筒、4℃乳酸鈉林格氏液1000ml。無菌冰屑交于洗手護(hù)士,將4℃乳酸鈉林格氏液連接無菌輸液器,以備灌洗門靜脈?？刂崎T靜脈、肝動脈、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈,切除病肝,無肝期開始。3.2.3因供肝來之不易,所以手術(shù)組要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,注意安全,防止供肝污染或墜落。將供體右半肝移入肝床,在供、受體肝上下腔靜脈吻合前,經(jīng)門靜脈較快地灌注4℃乳酸鈉林格氏液,以逐漸灌洗出含高鉀的UW液。注意灌注是否通暢,以防灌注管彎曲、受壓。同時提醒術(shù)者經(jīng)常在肝表面鋪灑冰屑,以維持肝臟低溫。用4-0Prolene吻合肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈,停止門靜脈灌注,總灌注量約500ml。用5-0Prolene吻合門靜脈,最后1針不打結(jié)。阻斷供肝門靜脈,開放受體門靜脈,從供肝肝下下腔靜脈吻合口放血約300～500ml,用肝素生理鹽水(500ml生理鹽水加50mg肝素)沖洗門靜脈,打結(jié)。開放各血管吻合口時,洗手護(hù)士應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備足量小方紗、Satinsky鉗、明膠海綿及各種無損傷血管縫針。各種持針器與無損傷鑷應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的深度及各種無損傷血管縫針的型號配合使用。開放各血管吻合口前,巡回護(hù)士要準(zhǔn)備40℃生理鹽水3000～4000ml,準(zhǔn)備復(fù)溫時使用。先后開放門靜脈、肝上下腔靜脈,供肝顏色立即從蒼白變成紅潤,無肝期結(jié)束。調(diào)整供、受體肝動脈長度,用6-0Prolene行端端吻合,用6-0PDS行膽總管端端吻合,放置T形管。經(jīng)嚴(yán)密創(chuàng)面止血后,于右肝上、下,左肝下放置引流管經(jīng)皮戳口引出,接負(fù)壓引流球,逐層關(guān)腹。3.3肝的動脈吻合3.3.1選擇Mecerdes切口進(jìn)腹,探查肝臟、脾臟等。將受體左肝外葉切除。術(shù)中注意嚴(yán)密止血,精密解剖肝左靜脈、門靜脈左支和胃十二指腸動脈。3.3.2用5-0Prolene縫線,分別對供肝的肝左靜脈和受體的肝左靜脈及供肝的門靜脈左支和受體的門靜脈左支行端端吻合,用肝素生理鹽水套臍靜脈針頭沖洗后打結(jié)。在動脈吻合前,巡回護(hù)士為主刀醫(yī)生戴好個人專用放大眼鏡,洗手護(hù)士用執(zhí)筆式持針器夾8-0Prolene縫線遞給主刀醫(yī)生,間斷吻合供肝的肝左動脈和受體的胃十二指腸動脈,并將供肝的左肝管與受體行膽管—空腸Roux-en-Y吻合。經(jīng)嚴(yán)密創(chuàng)面止血,于右肝上、下,左肝下放置引流管經(jīng)皮戳口引出,接負(fù)壓引流球,逐層關(guān)腹。4肝移植術(shù)中準(zhǔn)備注意事項劈離式肝移植是一種難度高、手術(shù)風(fēng)險大的手術(shù),要求參與手術(shù)的護(hù)士熟悉手術(shù)步驟,術(shù)前征詢各相關(guān)科室的需求,落實術(shù)中用藥和輸血等準(zhǔn)備工作,使各科室相互溝通,尤其是與供體組和受體組的主刀醫(yī)師溝通,準(zhǔn)備好特殊手術(shù)器械。同時還要與中心供應(yīng)室聯(lián)系,提前準(zhǔn)備好術(shù)中所需無菌物品。因此,從動物實驗到臨床應(yīng)用,要求有一套固定的手術(shù)班子,包括手術(shù)者、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和麻醉師。劈離式肝移植的供肝修整有別于其他方式的肝臟移植術(shù),護(hù)士必須準(zhǔn)備好特殊的手術(shù)器械和物品(如超聲刀、雙極電凝、高頻電刀、縫線等)。在肝移植過程中,盡量縮短無肝期是非常重要的,特別是劈離式肝移植術(shù),而這與洗手護(hù)士、巡回護(hù)士的熟練程度密切相關(guān)。在無肝期,洗手護(hù)士、巡回護(hù)士要更加嚴(yán)密地觀察手術(shù)進(jìn)程,精神要高度集中,準(zhǔn)備工作要充分,及時提供特殊手術(shù)器械和各種型號的縫線,保證吸引通暢和有適當(dāng)?shù)臒艄庹彰?滿足手術(shù)醫(yī)生的一切要求,并隨時做好搶救準(zhǔn)備。由于術(shù)中需要使用多種精密儀器,洗手護(hù)士需特別注意將精密器械與普通器械分開放置,避免精密器械特別是精細(xì)剪刀直接接觸金屬或硬物,器械與器械不能相互碰撞,更不能投擲器械,注意輕拿輕放,使用后立即收回,以免損傷利刃或掉落器械。使用精密器械應(yīng)遵守使用范圍,如無損傷持針器僅用于夾持無損傷縫針,精細(xì)剪刀不能用作線剪,阻斷不同部位的血管應(yīng)使用不同角度和長度的血管阻斷鉗。手術(shù)時間長、切口大、術(shù)中冷灌注等原因均可導(dǎo)致受者體溫降低。手術(shù)室的溫度需維持在24～25℃,濕度50%～60%;為患者套上棉制腳套,使用加熱水毯,術(shù)中