急性腎小球腎炎患兒的護(hù)理急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis,AGN)簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。其特點(diǎn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴有不同程度的蛋白尿，可有水腫和高血壓。本病多數(shù)發(fā)生于A組B溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎(acutepost-streptococcalglomerulonephritis，APSGN)；ifH其他病原體感染后引起的急性腎炎，稱為急性非鏈球菌感染后腎炎(acutenon-post-streptococcal/glomerulonephritis)o臨床所謂急性腎炎通常指前者而言。發(fā)病率一般為10%?12%，近20年來本病發(fā)病率已明顯下降，多見于5?14歲小兒，特別是6?7歲，小于2歲者少見，男女比例2：1。本病在小兒常呈良性自限過程，預(yù)后良好，只有個(gè)別病例死于急性期。【病因和發(fā)病機(jī)制】本病是由鏈球菌中的“致腎炎菌株”感染后引起的免疫復(fù)合物性腎炎，呼吸道和皮膚感染為主要前期感染。除B溶血性鏈球菌外，其他細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等也可致病。此外，流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒B4和?？虏《?型、肺炎支原體、真菌、鉤端螺旋體、立克次體和瘧原蟲等也可導(dǎo)致急性腎炎。A組B溶血性鏈球菌感染后導(dǎo)致腎炎的發(fā)病機(jī)制，系機(jī)體對(duì)鏈球菌的某些抗原成分產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，此種循環(huán)免疫復(fù)合物不易被吞噬清除，沉積于腎小球基底膜上并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起免疫和炎癥反應(yīng)，使基底膜損傷，致血液成分漏出毛細(xì)血管，從而尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型。與此同時(shí)，細(xì)胞因子等又能刺激腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹、增生，嚴(yán)重時(shí)可有新月體形成，毛細(xì)血管管腔閉塞，使腎小球?yàn)V過率降低，出現(xiàn)少尿、無尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。因?yàn)V過率降低，水鈉潴留，細(xì)胞外液和血容量增多，臨床上出現(xiàn)不同程度的水腫、環(huán)充血和高血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病【臨床表現(xiàn)】輕者可無臨床癥狀，僅于尿檢時(shí)發(fā)生異常;重者在病期兩周以內(nèi)可出現(xiàn)急性腎衰竭等而危及生命。前驅(qū)感染秋、冬季是APSGN的發(fā)病高期，發(fā)病前多有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅(qū)感染史，尤以咽扁桃體炎常見，也可見于猩紅熱；夏秋則為皮膚感染多見。呼吸道感染至急性腎炎發(fā)病為6?12天，而皮膚感染則稍長(zhǎng)，14?28天。典型表現(xiàn)起病時(shí)可有低熱、食欲減退疲倦、乏力、頭暈、腰部鈍痛等非特異癥狀。部分患者尚可見呼吸道或皮膚感染病灶。主要表現(xiàn)如下：水腫：為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有非凹陷性水腫，呈下行性分布，初期多為眼瞼及顏面部水腫，漸波及軀干、四肢，重者2?3天遍及全身。一般多為輕、中度水腫。（2）少尿：早期均有尿色深、尿量明顯減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿。（3）血尿：起病幾乎都有血尿。輕者僅有鏡下血尿；30%?50%患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中或弱堿性尿）。肉眼血尿多在1?2周（少數(shù)持續(xù)3?4周）即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)感染時(shí)血尿可暫時(shí)加劇。（4）高血壓：30%?80%患兒可有高血壓。一般學(xué)齡前小兒〉120/80mmHg，學(xué)齡兒〉30/90mmHg，多為輕度或中度增高。一般在1?2周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。急性期嚴(yán)重并發(fā)癥（1） 嚴(yán)重循環(huán)充血：常發(fā)生在起病1周內(nèi)。由于水鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血，輕者僅有輕度呼吸增快，肝大；嚴(yán)重者表現(xiàn)為明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰音，心臟擴(kuò)大，心率增快，有時(shí)可出現(xiàn)奔馬律等癥狀。危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。（2） 高血壓腦?。撼０l(fā)生在疾病初期，血壓（尤其舒張壓）驟升（往往在150?160mmHg/100?110mmHg以上），超過腦血管代償性收縮機(jī)制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。臨床上出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。（3）急性腎衰竭：患兒在尿量減少的同時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重少尿或無尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續(xù)3?5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重。非典型表現(xiàn)（1） 無癥狀性急性腎炎：有前驅(qū)感染病史，患兒僅有鏡下血尿，無其他臨床表現(xiàn)，血清鏈球菌抗體可增高，一過性血清補(bǔ)體降低。（2） 腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫和（）高血壓，有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血，而尿液的改變輕微或正常。（3） 以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度低蛋白血癥和高膽固醇血癥，呈腎病綜合征表現(xiàn)。癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差，部分患兒可演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。此類患兒不多見?！据o助檢查】尿液檢查尿蛋白+?+++之間，鏡下除見大量紅細(xì)胞外，可見透明顆粒或紅細(xì)胞管型。血液檢查（1） 有輕度貧血；血沉增快。（2） 血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、透明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）升高提示有新近鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。血清總補(bǔ)體(CH50)及C3在病程早期顯著下降，多在6?8周恢復(fù)正常。少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮、肌酐暫時(shí)升高?！局委熢瓌t】本病為自限性疾病，無特異療法。主要是對(duì)癥處理，清除殘留感染灶，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察和防止急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能休息、急性期應(yīng)臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失飲食水腫、高血壓者限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限制蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血者須限制水的攝入。控制鏈球菌感染和清除病灶一般應(yīng)用青霉肌內(nèi)注射7?14天；青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。對(duì)癥治療(1)利尿：經(jīng)控制水、鹽入量后仍有水腫、少尿或高血壓者給予利尿劑，一般用氫氯噻嗪每天1?2mg/kg，分2?3次口服，口服效果差及重癥者用呋塞米(速尿)肌注或靜脈注射，每次1?2mg/kg，每6?8小時(shí)1次。(2)降壓經(jīng)上述處理血壓仍持續(xù)升高，當(dāng)舒張高于90mmHg時(shí)應(yīng)給降壓藥，首選硝苯地平(心痛定)0.25?0.5mg/(kg?d)，最大劑量不超過1mg/(kg?d)，分3次口服或舌下含服?？ㄍ衅绽?，初始劑量0.3?0.5mg/(kg?d)，最大劑量5?6mg/（kg?d）,分3次口服，與硝苯地平交替使用效果好。（3） 高血壓腦?。菏走x硝普鈉，5?20mg入5%葡萄糖液100ml中，以1^g/（kg?min）速度靜脈滴注。此藥滴入后即起降壓效果，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，但最快不得超過8^g/（kg?min）。同時(shí)，給予地西泮止痙及呋塞米利尿、脫水等（4） 嚴(yán)重循環(huán)充血：應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量和用強(qiáng)利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)液體排出；如已發(fā)生肺水腫則可用硝普鈉（劑量同前）擴(kuò)張管降壓；適當(dāng)使用快速強(qiáng)心藥，如毛花甙丙，但劑量宜小，且不必維持治療。對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療（5） 急性腎衰竭：主要的治療是使患兒能度少尿期（腎衰期），使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減少至最低程度。具體措施有：維持水、解質(zhì)平衡，及時(shí)處理水過多、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)采用透析治療?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問患兒病前1?4周有無上呼吸道或皮膚感染史；了解患兒目前有無發(fā)熱、乏力、頭痛嘔吐及食欲下降等全身癥狀；了解患兒水腫開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序及程度；了解患兒24小時(shí)排尿次數(shù)及尿量、尿色；詢目前藥物治療情況，用藥的種類、劑量、療效及副作用等（二） 身體狀況重點(diǎn)評(píng)估患兒的一般狀態(tài)，如神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重等；檢查水腫的部位、程度及有無凹陷，尿色、尿量是否正常，有無肉眼血尿，有無頸靜脈怒張及肝大，肺部有無啰音，心率是否增快及有無奔馬律，是否有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明等。分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，注意有無血尿、蛋白尿；有無低補(bǔ)體血癥及抗鏈球菌溶血素“O”增高；有無血漿尿素氮、肌酐升高等。（三） 心理社會(huì)狀況了解患兒及家長(zhǎng)的心態(tài)及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度?；純憾酁槟觊L(zhǎng)兒，心理壓力來源較多，除因疾病和治療對(duì)活動(dòng)及飲食嚴(yán)格限制的壓力外，還有來自家庭和社會(huì)的壓力，如中斷了日常與同伴的玩?；虿荒苌蠈W(xué)而擔(dān)心學(xué)習(xí)成績(jī)下降等會(huì)產(chǎn)生緊張、憂慮、抱怨等心理，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易怒等；學(xué)齡期患兒的老師及同學(xué)因乏本病的有關(guān)知識(shí)，會(huì)表現(xiàn)出過度關(guān)心和憐憫使患兒產(chǎn)生自卑心理。家長(zhǎng)因缺乏本病的有關(guān)知識(shí)，擔(dān)心轉(zhuǎn)為慢性腎炎影響患兒將來的健康可產(chǎn)生焦慮、失望等心理【常見護(hù)理診斷/問題】體液過多與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與水鈉潴留、血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰竭。知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏本病的護(hù)理知識(shí)?！绢A(yù)期目標(biāo)】住院期間患兒尿量增加、水腫消退。住院期間患兒血壓維持在正常范圍，患乏力有所減輕，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。住院期間患兒無高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充及腎衰竭等情況發(fā)生或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理患兒及家長(zhǎng)了解限制活動(dòng)的意義及飲食調(diào)整方法，積極配合治療及護(hù)理?！咀o(hù)理措施】（一）休息、利尿、控制水鹽攝入休息要向患兒及家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)休息的重要性。休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加心排血量，使腎血流量增加，提高腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，少潛在并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)能降低毛細(xì)血管血壓，減輕水腫。一般起病2?3周應(yīng)臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓降至正常后可下床輕微活動(dòng)或戶外散步；1?2個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉降至正?？缮蠈W(xué)，但須避免體育活動(dòng)；Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)體力活動(dòng)飲食管理尿少水腫時(shí)期，限制鈉鹽攝入，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg；有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的入量，每日0.5g/k；為滿足小兒能量的需要須供給高糖飲食；水分一般以不顯性失水加尿量計(jì)算。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，須恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。利尿、降壓凡經(jīng)限制水、鹽入量后水腫、少尿仍很明顯或有高血壓、全身循環(huán)充血者遵醫(yī)囑給予利尿劑、降壓藥。應(yīng)用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并做好記錄，尤其是靜脈注射呋塞米后要注意有無電解質(zhì)紊亂和低血容量性休克等現(xiàn)象；應(yīng)用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，放置4小時(shí)后即不能再用，整個(gè)輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包裹遮光?？焖俳祲簳r(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率和藥物的副作用。觀察患兒有無惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（二）觀察病情變化觀察尿量、尿色準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，應(yīng)用利尿劑時(shí)每日測(cè)體重，每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次。患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎衰竭的發(fā)生，除限制鈉、水入量外，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入，以免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥；要絕對(duì)臥床息以減輕心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，并做好透析前的心理護(hù)理觀察水腫情況注意水腫情況和部位，每日或隔日測(cè)體重一次。觀察血壓變化若出現(xiàn)血壓突然升高、烈頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，配合醫(yī)生除降壓藥物外給予鎮(zhèn)靜劑，腦水腫時(shí)給予脫水劑。密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生。如發(fā)生循環(huán)充血