中南大學湘雅醫(yī)院急診科心肺復蘇操作實習指導一:操作步驟現(xiàn)場安全性的判定：察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全。判定意識判斷患者意識是否喪失，應在5?10s內(nèi)完成。 (1)方法：施救者可輕拍或輕搖患者的肩部，高聲喊叫：“喂，你怎么啦？”；如你認識患者，則最好直接呼喊其姓名。如無反應即可判斷為意識喪失；若意識喪失應立即開始現(xiàn)場復蘇搶救，并緊急呼救(120)以取得他人協(xié)助。(2)注意點：嚴禁搖動患者頭部，以免損傷頸椎。若現(xiàn)場有親人或旁人提供患者意識喪失的可靠信息，可省略以上步驟。呼救一旦確定患者已昏迷，應立即呼救，招呼最近的響應者。方法：大聲叫“來人??！救命??！”注意點：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后心肺復蘇；而溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒應先CPR后呼救(phonefast)。施救者應及早進行CPR，協(xié)助者的主要任務是呼救或協(xié)助現(xiàn)場心肺復蘇初級救生(如在院內(nèi)應立即去取除顫儀)；向急診醫(yī)療救護系統(tǒng)求救時，應講清：緊急事件發(fā)生的位置？發(fā)生了什么事？有多少人需要幫助？患者的情況如何？患者正接受何種形式的急救？求救電話號碼？聯(lián)系人姓名？絕不可離開患者去呼救。安置好患者心肺復蘇體位將患者仰臥于堅實平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供。方法：翻動患者時務使頭、肩、軀干、臀部同時整體轉(zhuǎn)動，防止扭曲。翻動時尤其注意保護頸部，施救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者頭、頸以及身體當作一個單位(“同軸轉(zhuǎn)動”患者)平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動為仰臥位。注意點：轉(zhuǎn)動患者時，施救者跪于患者肩旁，將患者近側(cè)的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。施救者的位置單人心肺復蘇時，施救者可站在患者左或右側(cè)，但身體中軸應平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動膝部就能同時實施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部。雙人心肺復蘇時，胸外按壓者身體中軸應平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側(cè)、胸外按壓者的對側(cè)。開放氣道(A)患者心博驟停后，全身肌肉松弛，可發(fā)生舌根后墜，使氣道受阻，為了保持呼吸道通暢，可采用壓額舉頜法，也可采用下顎推前法(對有頸椎損傷者適宜)開放氣道。在開放氣道時，不主張盲目清除異物，如能清楚看到患者口中異物或嘔吐物，應用手指將其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔內(nèi)，便要將它們?nèi)〕觥?1)方法：壓額舉頜法：施救者位于患者一側(cè)，一手置患者前額向后加壓使頭后仰，另一手(除拇指外)的手指置于下頜骨骼部分接近下頜的地方，將下頜抬高。下顎推前法：施救者位于患者頭側(cè)，兩肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動，兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。(2)注意點：手指不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道不能過度上舉下頜，以免口腔閉合為以防不測，清除口腔內(nèi)異物時，應戴上手套或用紗布包裹手指順利開放氣道后，下頜骨與耳垂連線應與地面垂直判斷有無自主呼吸方法：通過"一看二聽三感覺〃的方法判斷患者有無自主呼吸，即觀察患者胸部有無起伏；用耳及面部貼近患者口鼻，分別聽和感覺患者呼吸道有無氣流聲及氣體呼出，如無呼吸應立即進行口對口人工呼吸。注意事項：評價呼吸時，救助者雙手仍保持開放氣道手法，評價時間10秒——心中默數(shù)1001-1010。重建呼吸(B):每分10-12次的速度，共2次。人工呼吸是用人工方法(手法或機械)借外力來推動肺、膈肌及胸廓的運動，使氣體被動進入或排出肺臟，以保證機體氧氣的供給及二氧化碳的排除。(1)方法：口對口人工呼吸施救者保持氣道開放的手法，以置于前額處手的拇、食指輕輕捏住患者的鼻孔，深吸一口氣，將嘴張大，用口唇包住患者口部，用力將氣體吹入，每次吹氣后即將捏鼻的手指放松，同時將頭轉(zhuǎn)向患者胸部，以吸入新鮮空氣并觀察患者被動呼氣。每次吹氣的潮氣量為10ml/kg(大約700ml到1000ml)，而且應該以2秒鐘給予。吹氣頻率，成人10—12次/分，嬰兒及兒童18—20次/分。口對鼻人工呼吸適用于口部外傷或張口困難的患者。施救者一手將患者額向后推，另一手將頦部上抬，使上下唇閉攏，施救者深吸一口氣將口唇包住患者鼻孔，用力吹氣。吹氣后放開患者口唇使氣呼出。其余操作與口對口吹氣相同，但吹氣阻力較口對口為大。重建循環(huán)(C)胸外心臟按壓時，收縮壓可達13.3kPa(100mmHg)，平均動脈壓為5.3kPa(40mmHg)；頸動脈血流僅為正常的1/4?1/3，這是支持大腦活動的最小循環(huán)血量。因此，進行胸外心臟按壓時，患者應平臥，最好頭低腳高位，背部墊木板，以增加腦的血流供應。(1)方法：觸摸頸動脈(限專業(yè)人員：觸摸頸動脈，同時判斷呼吸，時間10秒一一數(shù)1001-1010)，如無搏動，立即開始胸外心臟按壓，確定按壓部位用以下方法：施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一側(cè)的肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡處，食指緊靠中指。將另一手的掌根(長軸與患者胸骨長軸一致)緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開或互握均可，但不得接觸胸壁。按壓方法：施救者雙肘伸直，借身體和上臂的力量，向脊柱方向按壓，使胸廓下陷4?5cm，爾后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復位，使心臟舒張，如此有節(jié)奏地反復進行。按壓與放松的時間大致相等，放松時掌根部不得離開按壓部位，以防位置移動，但放松應充分，以利血液回流。按壓頻率100次/分按壓與通氣的協(xié)調(diào)：一人操作現(xiàn)場只有一個搶救，吹氣與按壓之比為2：30,即連續(xù)吹氣2次，按壓30次，兩次吹氣間不必等第一口氣完全呼出。2次吹氣的總時間應在4-5秒之內(nèi)。兩人操作負責按壓者位于患者一側(cè)胸旁，另一人位于同側(cè)患者頭旁，負責疏通氣管和吹氣，同時也負責監(jiān)測頸動脈搏動。吹氣與按壓之比為2：30，為避免施救者疲勞二人工作可互換，調(diào)換應在完成一組30：2的按壓吹氣后間隙中進行。在按壓過程中可暫停按壓以核實患者是否恢復自主心搏。但核實過程和施救者調(diào)換所用時間，均不應使按壓中斷5秒以上。(2)注意事項①按壓頻率：100次/min；深度：嬰兒1~2cm，兒童2~3cm，成人4~5cm；按壓與人工呼吸的比值：單人或雙人心肺復蘇均為30：2，即30次按壓后予2次人工呼吸。②按壓時手指不應壓在胸壁上，兩手掌應保持交叉放置按壓，否則易造成肋骨骨折。按壓速度不宜過快或過慢；按壓位置應正確，否則易造成劍突、肋骨骨折而致肝破裂、血氣胸。按壓時施力不垂直，易致壓力分解，搖擺按壓易造成按壓無效或嚴重并發(fā)癥。沖擊式按壓、抬手離胸、猛壓等，易引起骨折。按壓與放松要有充分時間，即胸外心臟按壓時下壓與向上放松的時間應相等；兒童只要用一只手掌根按壓即可，嬰幼兒的按壓采用環(huán)抱法，即雙拇指重疊下壓，其部位在兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指處。再評價呼吸、循環(huán)：單或雙人5個30：2的胸外按壓與人工呼吸之后，應先呼吸2次，評價10秒，再胸外按壓，同時應申明可在此時進行電除顫。原則上，院內(nèi)應在3分鐘內(nèi)完成第一次除顫，院外應在5分鐘內(nèi)完成第一次除顫。二.注意事項CPR流程的變化I所有院外突然的意識喪失，應在打電話求救后，攜AED迅速返回現(xiàn)場后開始CPR及除顫。II兒童不同于成人，主張先作5個周期的CPR,歷時2分鐘后再呼救。III醫(yī)務人員急救時應根據(jù)不同年齡段、患者的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹吞K程序。IV對于呼吸停止的無意識患者時，用5-10s(<10s)檢查是否存在呼吸，如無呼吸，先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。V刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征的評估。VI指導非專業(yè)急救者識別心臟驟停后第1分鐘內(nèi)表現(xiàn)的嘆息樣呼吸。關于人工呼吸的變化I所有人工呼吸(無論口對口、口對面罩、球囊對面罩或球囊對高級氣道)，有或無氧通氣均應持續(xù)吹氣1s以上。II口對口人工呼吸前，正常呼吸即可III通氣以見到胸廓起伏為度，避免迅速而強力的人工呼吸而導致過度通氣IV第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次開放氣道，給予第二次通氣，無論胸廓起伏與否，應立即開始胸外按壓。V如已有人工氣道(如氣管插管、食管氣管聯(lián)合式導管)并且有二人進行CPR，則每分鐘通氣8-10次VI在人工呼吸時，胸外按壓不應停止VII心臟驟停時氣道管理的最佳方法可有多種選擇，但必須建立持續(xù)質(zhì)量改進程序，以監(jiān)督和建立維護氣道的最佳狀態(tài)。VIII必須了解復蘇時氣管插管的危險和益處，因為插管可能中斷按壓的時間。IV急救人員應用呼氣末CO2或食道監(jiān)測器再確認插管位置3關于胸外按壓的變化I強調(diào)有效的心臟按壓的重要性II為使按壓有效，按壓應有力而快速成人復蘇按壓為100次/分按壓幅度為4—5cm，嬰兒為胸廓的1/3--1/2每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開的時間與按下基本相同按壓中盡量減少中斷，如中斷應盡量少于10sIII實際每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率、開放氣道、人工呼吸及AED分析引起的中斷的次數(shù)和時間共同影響。IV本指南推薦按壓通氣的比例為30：2，目的是增加按壓次數(shù)，減少過度通氣，減少因人工呼吸的按壓中斷V強烈建議在CPR過程中不應該搬動患者VI當兩人以上的急救人員在場時，每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后，急救人員應當輪換按壓者，以防止按壓者疲勞，按壓質(zhì)量下降。電除顫的變化建議成人VF/無脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）雙向波選擇，使用雙向方形去極波形時應選擇150J到200J，但首次電擊時使用直線雙向波形除顫則應選擇120J。而第二次以及以后的雙向電擊應選擇相同或更高的能量。III如急救人員不熟悉特定能量，建議使用默認能量200JIV目擊成人心跳驟