第十一章面頸顱部局部解剖

第一節(jié)、面部局部解剖九、面部及口腔蜂窩組織間隙及其聯(lián)通六、眶區(qū)五、面部皮膚支持韌帶三、皮下組織二、皮膚一、面部分區(qū)及表面解剖四、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)八、面測深區(qū)七、腮腺咬肌區(qū)掌握：腮腺咬肌區(qū)的境界、層次。腮腺位置和毗鄰。腮腺于神經(jīng)血管的關(guān)系。主要的蜂窩組織境界、內(nèi)容及其交通。頸部的境界和分區(qū)。顱部的境界和分區(qū)。熟悉：頜面部的表面解剖標(biāo)志。眶下孔、頦孔、莖乳孔、和腮腺導(dǎo)管的位置及其體表投影。頜面部軟組織的特點(diǎn)。面神經(jīng)干及其五大分支的解剖位置及其尋找標(biāo)志和方法。頸部主要血管、神經(jīng)感和胸膜頂?shù)捏w表標(biāo)志。頸部筋膜層次、范圍、包被內(nèi)容、臨床意義。了解：頜面部分區(qū)、面?zhèn)壬顓^(qū)的境界、內(nèi)容。頸部體表標(biāo)志。頸部筋膜間隙及其交通。顱部層次及內(nèi)容。面部局部解剖面部又稱顏面部。顏面部：上起----發(fā)際，下達(dá)----下頜骨下緣，兩側(cè)至--下頜支后緣之間的部位。眉間點(diǎn)及鼻下點(diǎn)的兩水平線為界，將顏面部分為上1／3、中1／3和下1／3三等分頜面部由顏面部的中1／3和下1／3兩部組成。

一、面部分區(qū)及表面解剖（一）面部分區(qū)1、眶區(qū)(orbitalregion)：四周以眶緣為界，為視器所在。2、鼻區(qū)(nasalregion)：上界鼻根點(diǎn)，下界鼻底，兩側(cè)界為內(nèi)眥與鼻翼點(diǎn)的連線，該區(qū)內(nèi)為鼻所在。3、唇區(qū)(lip-region)：上界鼻底，兩側(cè)界為唇面溝，下以頦唇溝與頦區(qū)分界。唇區(qū)為口所在。4、頦區(qū)(mentalregion)：上界為頦唇溝，兩側(cè)界為口角的垂線，下以下頜下緣為界。5、眶下區(qū)(infraorbitalregion)：上為眶下緣，內(nèi)鄰鼻區(qū)，外側(cè)界為上頜骨顴突根部的垂線，下界為唇面溝中點(diǎn)至上頜骨顴突根下緣的連線。6、顴區(qū)(zygomaticregion)：上界為顴弓上緣，下界為顴骨下緣，前界為上頜骨顴突根部．后界是顴弓后端。7、頰區(qū)(buccalregion)：前界唇區(qū)和頦區(qū)，后界為咬肌前緣，上鄰眶下區(qū)和顴區(qū)，下界為下頜下緣。8、腮腺咬肌區(qū)(parotideomassetericregion)：上為顴弓及外耳道下緣，前為咬肌前緣，后為胸鎖乳突肌、乳突、二腹肌后腹的前緣，下以下頜下緣為界。9、面?zhèn)壬顓^(qū)(deepregion0flateralface)：位于顴弓和下頜支的深面，前為上頜骨的后面，后界為腮腺深葉，內(nèi)為翼外板，外以下頜支為界。該區(qū)亦即顳下間隙及翼頜間隙的范圍。10、額面區(qū)(frontofacialregion):上界為發(fā)際，下界為眶上緣，兩側(cè)為上顳線。11、顳面區(qū)(temporofacialregion)：后界為發(fā)際，下界為顴弓上緣，前上界為上顳線。（二）面部解剖標(biāo)志面部許多臨床常用的表面解剖標(biāo)志。1、瞼裂(palpebralfissure)：為上瞼和下瞼之間的裂隙，常用以作為面部垂直比例的標(biāo)志。正常瞼裂的寬度和高度分別約為3．5cm和1．0--1．2cm。2、瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合(medialpalpebralco--mmissure)和瞼外側(cè)聯(lián)合(1ateralpalpebralcommissure)：為上、下瞼在內(nèi)側(cè)和外側(cè)的結(jié)合處。3、內(nèi)眥(medialangleofeye)和外眥(1ateralangleofeye)：分別為瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合和瞼外側(cè)聯(lián)合處所成的角。內(nèi)眥鈍圓形，外眥銳角形，外眥較內(nèi)眥約高3-4mm，為面部垂直比例作垂線的標(biāo)志。4、鼻根(radixnasi)、鼻尖(apexnasi)和鼻背(dorsumnasi)：外鼻上端連于額部者稱為鼻根；前下端隆起處稱鼻尖；鼻根與鼻尖之間稱為鼻背。5、鼻底(base0fthenose)和鼻孔(nostril)：錐形外鼻之底稱鼻底；鼻底上有左、右卵圓形孔，稱為鼻孔，又稱鼻前孔。6、鼻小柱(columellanasi)和鼻翼(alaenasi)：兩側(cè)鼻前孔之間的隆嵴稱鼻小柱；鼻前孔外側(cè)的隆起稱鼻翼。7、鼻面溝(nasofacialsulcus)：為鼻外側(cè)之長形凹陷。沿鼻面溝作手術(shù)切口，愈合后瘢痕不明顯。8、唇面溝(labiofacialsulcus)：為上唇與頰部之斜行凹陷沿唇面溝作手術(shù)切口，愈合后瘢痕不明顯。在矯治修復(fù)時(shí)，唇面溝常用以作為判斷面容恢復(fù)情況的指征。9、鼻唇溝(nasolabialsulcus)：鼻面溝與唇面溝合稱為鼻唇溝。10、口裂(oralfissure)：為上唇與下唇之間的橫形裂隙。11、口角(angleofmouth)：口裂兩端為口角，其正常位置約相當(dāng)于尖牙與第一前磨牙之間，施行口角開大或縮小術(shù)時(shí)，應(yīng)注意此關(guān)系。

12、唇紅(vermilion)：為上、下唇的游離緣，系皮膚與粘膜的移行區(qū)。13、唇紅緣(vermilionborder)：為唇紅與皮膚之交界處。14、人中(philtrum)：上唇皮膚表面正中，由鼻小柱(鼻中柱)向下至唇紅緣的縱行淺溝稱為人中。15、人中嵴(philtrmncrest)：人中的兩側(cè)各有一條與其并行的皮膚嵴，自鼻孔底伸延至唇峰稱為人中嵴。16、頦唇溝(mentolabialsulcus)：為下唇與頦部之間的橫形凹陷。17、耳屏(tragus)：為外耳道前方之結(jié)節(jié)狀突起，臨床常在其前方，顴弓根部之下，檢查下頜骨髁突的活動(dòng)情況。在耳屏前方約lcm可觸及顳淺動(dòng)脈的搏動(dòng)。1、眉間點(diǎn)（glabella）：為左右眉頭間的正中點(diǎn)。2、鼻根點(diǎn)（nasion）：為額鼻縫與正中矢狀面的交點(diǎn)，位

于鼻根最凹處的稍上方。3、鼻尖點(diǎn)（pronasale）：為鼻尖部的最突點(diǎn)。4、鼻下點(diǎn)（subnasale）：為鼻小柱與上唇的連接點(diǎn)。5、鼻翼點(diǎn)（alare）：為鼻翼外緣的最突點(diǎn)。6、頦上點(diǎn)（supramental）：為頦唇溝與正中矢狀面之交

點(diǎn)。7、頦前點(diǎn)（pg.pogonion）：為頦部正中的最前點(diǎn)。（三）面部常用測量點(diǎn)及體表投影8、頦下點(diǎn)（infraorbitalforamen）：為頦部正中的最低點(diǎn)，常用以作為測量面部距離的標(biāo)志。9、眶下孔（infraorbitalforamen）：位于眶下緣中點(diǎn)下約0.5cm，其體表投影為自鼻尖至瞼外側(cè)聯(lián)合連線的中點(diǎn)。眶下孔是眶下神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針部位。10、頦孔（mentalforamen）：位于下頜體外側(cè)面，成人多位于下頜第二前磨牙或下頜第一、二前磨牙之間的下方，下頜體上、下緣中點(diǎn)微上方，距正中線約2-3cm。頦孔為頦神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針部位。11、腮腺管（parotidduct）：投影于耳垂至鼻翼與口角中點(diǎn)連線的中1/3段。頰部手術(shù)時(shí)，了解腮腺管的體表投影，將有助于避免腮腺管的損傷。腮腺導(dǎo)管的體表投影※

（四）面部比例及關(guān)系我國古代畫論提出“立七坐五盤三”之說：即以頭長為單位，立像全身長度為七個(gè)頭長；坐像全身為五個(gè)頭長；盤膝而坐時(shí)，全身為三個(gè)頭長。以器官為長度單位，眼寬為同一水平面寬的3／10；下頜體高為面長的1／5等等。然而，最簡明又符合我國人面部五官分布的一般規(guī)律者仍屬我國古代畫論中的“三停五眼”之說，這一精辟的概括，至今仍不失其參考和實(shí)用價(jià)值。

1、面部水平比例：系指面部長度的比例，即三停，又可分為大三停、小三停和側(cè)三停。（1）大三停：沿眉間點(diǎn)、鼻下點(diǎn)作橫線，可將面部分成水平三等，顱面畸形主要表現(xiàn)為面上1／3及面中1／3比例失調(diào)，牙頜面畸形主要為面中1／3及面下1／3比例異常。（2）小三停：系指鼻下點(diǎn)至口裂點(diǎn)、口裂點(diǎn)至頦上點(diǎn)(頦唇溝正中點(diǎn))、頦上點(diǎn)至頦下點(diǎn)又將面下1／3分為三個(gè)基本相等部分，其中上1／3為上唇高度，下2／3為下唇及頦的高度。男性上唇高度約為24mm，下唇及頦高度約為50mm。女性約少4mm。（3）側(cè)三停：以耳屏中心為頂點(diǎn)，分別向發(fā)際中點(diǎn)、眉間點(diǎn)、鼻尖點(diǎn)和頦前點(diǎn)做連線，形成三個(gè)夾角其夾角差小于10。則符合顏面美的要求。

2面部垂直比例：系指面部正面寬度的比例沿兩眼內(nèi)外眥作垂線，可將面部在眼裂水平分為五等份，每一等份的寬度與一個(gè)眼裂的寬度相等，稱為“五眼”。正常眼裂寬度平均為3．5cm，兩外眥寬度平均9．5cm。此外，鼻翼的寬度與兩眼內(nèi)眥間的距離相等，即3．5cm。鼻的長度和寬度比例約為1：O．7。閉口時(shí)口角的大小與眼平視時(shí)角膜內(nèi)緣之間的距離相等。

黃金比的來歷：公元前6世紀(jì)古希臘哲學(xué)家、數(shù)學(xué)家畢達(dá)哥拉斯(Pythagoras)將木棒按不同比例折斷，多次進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)短段與長段之比為1:1.618=0.618時(shí)最美。后來，古希臘美學(xué)家柏拉圖(Plato)將此比稱為黃金分割。此后，歐洲人將此比例關(guān)系廣泛應(yīng)用于建筑和生活等領(lǐng)域中。

3．面部黃金比黃金比又稱黃金分割

頦至眼外眥距/頦至發(fā)際距頦至口裂距/頦至鼻翼間距眼外眥距/面寬度間距口裂寬度/眼外眥間距鼻底寬/口裂寬度

面部黃金比的重要意義：它能從垂直比例與水平比例關(guān)系對同一器官進(jìn)行定位，如以眼外眥距與面寬度間距比和頦至眼外眥距與頦至發(fā)際距均為黃金比，來說明眼外眥的垂直和水平位置關(guān)系。頭面部各器官和部位間的黃金比關(guān)系：

(1)鼻、眼、眉關(guān)系：

通過內(nèi)眥所作的垂線，可見鼻翼的外側(cè)緣、內(nèi)眥和眉頭內(nèi)側(cè)緣，在同一直線上；通過鼻翼與眉梢的連線，外眥在此連線上；通過眉頭與眉梢的連線，該線通常呈一水平線，與上述二線相交成直角三角形，該直角三角形的頂點(diǎn)位于眉頭下方。4．其他關(guān)系

(2)鼻、唇、頦關(guān)系：連接鼻尖與頦前點(diǎn)所構(gòu)成的Ricketts美容線，以確定下唇是否位于該線上，若超前或后退，則視為容貌欠美，但存在種族差異。

(3)頦唇溝深度：為頦唇溝至下唇突點(diǎn)與頦前點(diǎn)連線的垂線距離。正常約為4mm，下頜前份根尖截骨術(shù)可影響頦唇溝的形態(tài)。

顏面的局部與器官之間、器官與器官之間，或者局部與局部之間形成一定的角度，該角度與顏面美的關(guān)系密切，故稱之為美容角。側(cè)面觀察明顯：

1．鼻額角鼻根點(diǎn)分別與眉間點(diǎn)和鼻尖作連線，兩線相交構(gòu)成的角稱之，正常為125°-135°。此角大小決定于額部形態(tài)和鼻尖突度。

2．鼻面角沿眉間點(diǎn)至頦前點(diǎn)和鼻根點(diǎn)至鼻尖畫線，兩線相交構(gòu)成的角稱之。正常36°-40°。頦部、下頜骨的正頜手術(shù)?？稍斐稍摻嵌鹊淖兓?。美容角

3．鼻唇角為鼻小柱與上唇構(gòu)成的夾角，正常為90°-100°，上頜骨的手術(shù)對鼻唇角的影響較明顯。

4．鼻頦角由鼻尖分別至鼻根點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線，兩線相交構(gòu)成的夾角，正常120-132°。上、下頜骨手術(shù)均可影響該角度變化。

5．頦頸角由頸點(diǎn)至頦下點(diǎn)作連線，再沿眉間點(diǎn)向頦前點(diǎn)作連線，兩線相交形成的角，正常85°。下頜骨、頦部的正頜手術(shù)、整形外科手術(shù)、面頸部皮下脂肪吸除術(shù)等，可改變頦頸角的角度。（六）對稱以面部中線為軸的左右對稱是顏面美的重要標(biāo)志之一，也常作為頜面外科和整形外科手術(shù)前診斷和手術(shù)后評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。王興和張震康對中國美貌人群顏面結(jié)構(gòu)及水平斷面對稱性的研究表明：美貌人群眼、鼻、口裂等顏面主要結(jié)構(gòu)具有高度對稱性，平均非對稱率最高為5．37％，最低為1．61％。6個(gè)中線附近標(biāo)志點(diǎn)(鼻尖點(diǎn)，鼻下點(diǎn)，上、下唇突點(diǎn)，頦唇溝點(diǎn)，頦前點(diǎn))與中線的左右位置偏移均很小，均在±O．5mm以內(nèi)。水平斷面各水平非對稱率均小于10％，鼻根點(diǎn)水平最低，頦前點(diǎn)水平最高。越靠近面下部，非對稱率有增加趨勢。男性水平斷面非對稱率大于女性。說明顏面主要結(jié)構(gòu)具有高度對稱性，但非絕對對稱。（七）協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)系指面部與其局部之間或面部局部與局部之間的和諧關(guān)系，無論種族或民族的不同、性別的差異，以及個(gè)體的特點(diǎn)，顏面美均不能離開協(xié)調(diào)這一準(zhǔn)則。有的人的五官若分開觀察是美的，但構(gòu)成面部整體并不一定美；反之，某一面部器官可能欠美，但面部整體布局在其他結(jié)構(gòu)的襯托下卻顯示出顏面美，這充分說明面部各因素之間的協(xié)調(diào)在顏面美中的重要性。面部各因素的重要性是均衡的，若改變其中任一因素，就可能對顏面美產(chǎn)生影響，真有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”之感，提示面部各結(jié)構(gòu)之間存在著互相影響的關(guān)系。王興、張震康等通過對中國美貌人群顏面結(jié)構(gòu)相互關(guān)系的三維測量分析發(fā)現(xiàn)，鼻唇頦之間、唇頦之間、顏面寬度與高度之間不僅存在明顯的相關(guān)關(guān)系，還存在著在統(tǒng)計(jì)學(xué)上確認(rèn)的直線回歸方程，使顏面美可以通過數(shù)學(xué)方程表達(dá)，即可以由一個(gè)已知的變量推算出另一個(gè)變量，為正頜外科和整形外科創(chuàng)造美貌面容提供定量參考。（七)面部皮膚皺紋線和面部Langer皮膚裂線面部皮膚皺紋線與面部Langer線為兩種不同的結(jié)構(gòu)，現(xiàn)分述如下：1．面部皮膚皺紋線按照皺紋產(chǎn)生的原因，主要分為兩類。(1)動(dòng)力性皺紋線：動(dòng)力性皺紋線(dynamicWrinkles)系面部表情肌收縮牽拉皮膚的結(jié)果。表情肌屬于皮肌，它們起于骨面或筋膜，止于皮膚，收縮時(shí)肌纖維縮短，牽引皮膚形成與肌纖維長軸相垂直的皮膚皺紋線。該線一旦形成，即使此部表情肌不收縮，皺紋線亦不會(huì)完全消失。因此，動(dòng)力性皺紋線為老化的征象。面部主要的動(dòng)力性皺紋線如下：1)額紋(frontalwrinkles)：俗稱抬頭紋，位于眉和眉間與前額發(fā)際之間，橫向排列，與額肌纖維方向垂直，為額肌收縮所致。2)眉間紋(glabellarwrinkles)：位于兩眉之間，垂直走向，下部皺紋常向兩側(cè)略呈八字形展開，與眉間肌纖維方向垂直，為該肌收縮所致。3)鼻根紋(nasionwrinkles)：位于鼻根部，橫向排列，為縱行降眉間肌收縮所致。4)眼瞼紋(palpebralwrinkles)：上瞼紋中部垂直，內(nèi)、外側(cè)部分別向內(nèi)、外上方輻射；下瞼紋垂直方向或稍斜向外下，為環(huán)形眼輪匝肌收縮所致。5)魚尾紋(fishtailwrinkles)：位于外眥附近，皺紋粗細(xì)不等，呈放射狀排列，為環(huán)形眼輪匝肌收縮所致。6)鼻唇溝紋(nasolabialwrinkles)：構(gòu)成鼻唇溝外側(cè)緣，該紋系上唇外上方呈放射狀排列的表情肌收縮所致。7)頦紋(mentalwrinkles)：位于頦部，橫向排列，為頦部肌收縮所致。8)唇紋(Iabialwrinkles)：位于上、下唇皮膚表面，唇中部者呈垂直狀，兩側(cè)者上、下唇皺紋分別向外上或外下斜行，在口角附近呈放射狀排列。9)頰紋(buccalwrinkles)：位于頰部，鼻唇溝紋外側(cè)，略與鼻唇溝紋平行。(2)重力性皺紋線(gravitationwrinkles)：系因皮下脂肪逐漸減少，肌肉松馳、骨萎縮和皮膚彈性減弱松弛下垂所致。如在上瞼部，皮膚下垂形成“腫眼泡”；在下瞼，因眶隔萎縮，眶內(nèi)脂肪疝出，致使皮膚臃腫下垂，形成“眼袋”。2．Langer皮膚裂線(Langercleavagelines)1934年Duputre用圓錐穿刺尸體皮膚時(shí)，其穿刺口不呈圓形，而呈寬窄不一的線狀裂縫，且身體不同部位其裂縫排列方向亦不相同。爾后，Langer重復(fù)了Duputren的試驗(yàn)，繪出第一張人體皮膚裂線圖，并指出皮膚裂線的排列方向是與皮膚真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維的排列方向一致的，故稱此線為Langer皮膚裂線，簡稱Langer線。3、面部皺紋線與Langer皮膚裂線的區(qū)別面部皮膚皺紋線與Langer線無論在產(chǎn)生原理或表現(xiàn)形式都是不同的:在面部，隨年齡增長皮膚皺紋線清晰可見，且可作為衡量老化的重要標(biāo)志之一。其產(chǎn)生原理或是由于面部表情肌收縮牽拉皮膚所致；或是由于皮下脂肪減少、肌肉松弛、骨萎縮和皮膚彈性減弱，松弛下垂的結(jié)果。Langer線在體表不能顯現(xiàn)，僅能通過穿刺尸體皮膚，產(chǎn)生縫狀裂線證實(shí)，其走向與真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維排列的方向一致，出生后其走向不再改變。4、關(guān)于面部手術(shù)皮膚切口的選擇上述兩種線雖其形成的原因不同，但在面部的大部分范圍內(nèi)，兩者的走向基本是相似的，僅在下列數(shù)處有所差異:①眉間：皮膚皺紋線為垂直向，Langer線為水平向；②外眥：皮膚皺紋線呈放射狀，Langer線為斜行；因此，目前認(rèn)為面部皮膚皺紋線明顯時(shí)，則為首選切口方向；不明顯時(shí)則按Langer線切口。至于眉間、外眥處，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇最佳切口方向。二、皮膚1．面部皮膚血管密集，血運(yùn)豐富，因而組織再生和抗感染能力很強(qiáng)，有利于創(chuàng)口愈合，為美容整形手術(shù)提供了便利條件，但創(chuàng)傷時(shí)出血亦較多。2．面部皮膚真皮內(nèi)含有大量膠原纖維和彈性纖維，故皮膚富于韌性和彈性，這是保持面部皮膚緊張度、維持美容的重要因素。3．面部皮膚富于皮脂腺、毛囊和汗腺，利于排出新陳代謝產(chǎn)物。若腺管阻塞、細(xì)菌繁殖，可引起皮脂腺囊腫和癤腫。4．面部皮膚是表情肌的止點(diǎn)，表情肌收縮時(shí)牽動(dòng)皮膚，使面部形態(tài)出現(xiàn)豐富多彩的表情，術(shù)中應(yīng)注意處理每一塊表情肌與皮膚之間的關(guān)系，以免表情肌功能受損。三、皮下組織面部皮下組織疏松，皮膚易于伸展移動(dòng)，有利于外傷縫合及整形美容手術(shù)。但在頦部尤其是鼻翼的皮膚與皮下組織結(jié)合緊密，不易剝離，清創(chuàng)時(shí)必須注意，以免發(fā)生縫合困難。面部皮下組織中有表情肌、皮下支持帶連于真皮乳頭層，加之真皮內(nèi)有大量彈性纖維和膠原纖維，故當(dāng)外傷或手術(shù)切開皮膚時(shí)，皮膚創(chuàng)緣易向內(nèi)卷。面部皮下靜脈與顱內(nèi)靜脈竇關(guān)系密切，炎癥時(shí)應(yīng)注意有向顱內(nèi)蔓延的可能。皮下層內(nèi)有面神經(jīng)、血管及腮腺導(dǎo)管等穿行，手術(shù)除應(yīng)注意皮膚皺紋及溝的走向外，更應(yīng)避免上述重要組織的損傷?？魠^(qū)組成：眼眶、眼瞼、淚器、眼球、眼眶內(nèi)肌肉、血管和神經(jīng)及眼眶內(nèi)結(jié)蹄組織性結(jié)構(gòu)。眼眶：四面錐體形骨質(zhì)腔，分尖、底及上、下、內(nèi)、外四壁。左右眼眶內(nèi)側(cè)壁呈矢狀位相互平行，外側(cè)壁向后內(nèi)，延長線呈直角。

尖向后內(nèi)-經(jīng)視神經(jīng)孔與顱中窩相通

底向前外，眶上緣有眶上孔。

眶上壁由額骨眶板和蝶骨小翼構(gòu)成眶下壁由上頜骨體的眶面和顴骨眶面構(gòu)成眶內(nèi)側(cè)壁薄弱由篩骨紙板和淚骨構(gòu)成

眶外側(cè)壁厚堅(jiān)實(shí)由顴骨眶面和蝶骨大翼的眶面構(gòu)成眶上裂通顱中窩，眶下裂通顳下窩和翼腭窩。腮腺和咬肌及其表面的軟組織合稱為腮腺咬肌區(qū)。1.境界前界：咬肌前緣后界：胸鎖乳突肌、乳突及二腹肌后腹的前緣上界：顴弓和外耳道下界：下頜骨下緣內(nèi)側(cè)界：咽旁間隙外側(cè)：皮膚

腮腺咬肌區(qū)

由淺入深依次為：（1)．皮膚

(2)．皮下組織含頸闊肌上部，腮腺區(qū)：耳前淋巴結(jié)、耳大神經(jīng)；咬肌區(qū)：面神經(jīng)部分分支及腮腺導(dǎo)管。

(3)．腮腺咬肌筋膜來自頸深筋膜淺層，在腮腺后緣分為淺、深兩層，包裹腮腺，形成腮腺鞘。在腺體前緣筋膜復(fù)合為一，形成咬肌筋膜，向前覆蓋于咬肌表面直達(dá)該肌前緣。2.層次及內(nèi)容

腮腺鞘淺層密切連于腺而附

于顴弓，深層附于顱底，而且

增厚形成莖突下頜韌帶，介于

腮腺與下頜下腺之間。

具有下列特點(diǎn)：①淺層致密、深層薄弱，在莖突和翼內(nèi)肌之間有一裂隙，腮腺深葉經(jīng)此裂隙與咽旁間隙、翼頜間隙相通。所以腮腺的化膿性炎癥，膿液不易向淺層穿破，而通過深層薄弱部位，形成咽旁膿腫；②腮腺鞘與腺體緊密結(jié)合，并發(fā)出許多間隔，伸入腺體，將其分為若干小葉，化膿時(shí)形成獨(dú)立散在小膿灶，切開引流時(shí)應(yīng)注意分開各腺葉的膿腔，以使引流通暢；

③腮腺鞘上部與外耳道緊密相連，并發(fā)出索狀纖維束，伸入外耳道前下壁軟骨部的裂隙中，腮腺內(nèi)的小動(dòng)、靜脈及神經(jīng)也經(jīng)該裂隙進(jìn)入外耳道，外耳道前下部的淋巴亦經(jīng)此裂隙流入腮腺區(qū)的耳前淋巴結(jié)。故化膿性感染可在腮腺與外耳道之間互通。

腮腺位于腮腺間隙內(nèi)，略呈楔形，底向外，尖朝內(nèi)突向咽旁間隙，分為上、外、前內(nèi)及后內(nèi)四面。各面隔腮腺鞘與下列結(jié)構(gòu)相毗鄰：

上面：形凹，鄰?fù)舛兰帮D下頜關(guān)節(jié)后面；外面（淺面）：鄰淺筋膜(含耳大神經(jīng)、頸闊肌、腮腺淺淋巴結(jié))；前內(nèi)面：鄰咬肌、下頜支、翼內(nèi)肌后部；后內(nèi)面：與乳突、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、莖突、莖突諸肌及第Ⅸ-Ⅻ對腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)、靜脈相毗鄰。(4)．腮腺

臨床常以面神經(jīng)主干和分支平面為界，將腮腺分為淺深兩葉，淺葉位于面神主干和分支的淺面，而深葉位于面神主干和分支的深面。

腮腺導(dǎo)管由腮腺淺葉前緣發(fā)出→顴弓下約1.5cm處穿出腮腺鞘→腮腺咬肌筋膜淺面前行→與顴弓平行，導(dǎo)管上方有面神經(jīng)上頰支和面橫動(dòng)脈，下方有面神經(jīng)下頰支伴行，故腮腺導(dǎo)管常用來作為尋找面神經(jīng)頰支的解剖標(biāo)志。導(dǎo)管橫過咬肌外側(cè)后在咬肌前緣，幾乎以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)，繞過頰脂墊，穿入頰肌，在頰肌與頰粘膜之間走行一段距離后，開口于上頜第二磨牙牙冠頰面相對的頰粘膜上。

導(dǎo)管口處的粘膜隆起，稱為腮腺乳頭。開口部位是導(dǎo)管的最狹窄處，導(dǎo)管穿過頰肌的部分也較狹窄，故易有結(jié)石潴留。腮腺乳頭手術(shù)時(shí)可從腮腺導(dǎo)管口注入1％亞甲藍(lán)溶液2ml，可使腮腺組織染成藍(lán)色，以便腮腺組織與面神經(jīng)及其四周組織顏色相區(qū)別；亦可經(jīng)腮腺導(dǎo)管口導(dǎo)入塑料管，以便尋找腮腺導(dǎo)管。

(1)腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系：根

據(jù)面神經(jīng)在顱外的行程及其與腮

腺的關(guān)系，可將面神經(jīng)分為三段：第一段：面神經(jīng)干從莖乳孔穿出到進(jìn)入腮腺前的一段。位于乳突與外耳道軟骨之間，為腮腺淺葉所覆蓋，尚未進(jìn)入腮腺，故顯露面神經(jīng)主干可在此進(jìn)行。

第二段(腮腺內(nèi)段)：面神經(jīng)在腮腺內(nèi)一再分支的一段。

第三段：面神經(jīng)5組分支，從腮腺邊緣走出，呈扇形布于面部表情肌的一段。腮腺與神經(jīng)血管的關(guān)系

淺→深主要有面神經(jīng)、下

頜后靜脈及頸外動(dòng)脈等。

1)面神經(jīng)從腮腺后內(nèi)面上部進(jìn)入腮腺，由后向前越過上、下行走的下頜后靜脈及頸外動(dòng)脈淺面。在下頜支的后方，分為顳面干頸面干。顳面干較粗，行向前上；頸面干較細(xì)，沿下頜支后緣并行向下，由兩干發(fā)出9-12條神經(jīng)，形成五組分支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支。

(2)穿經(jīng)腮腺的主要神經(jīng)血管：2)顳淺靜脈自腮腺前內(nèi)面上部穿入腮腺，與上頜靜脈合成下頜后靜脈。下頜后靜脈在腮腺內(nèi)分前后二支，前支與面靜脈合成面總靜脈，后支與耳后靜脈合成頸外靜脈

3)頸外動(dòng)脈自甲狀軟骨上緣平面從頸總動(dòng)脈分出，上行達(dá)下頜后窩，初位于腺之深面，然后在下頜支中、下1/3交界處進(jìn)入腮腺前內(nèi)面(有時(shí)經(jīng)過腮腺深面)，于腺內(nèi)分為三支：耳后動(dòng)脈從其后內(nèi)面穿出；上頜動(dòng)脈從前內(nèi)面穿出；顳淺動(dòng)脈從其上緣穿出。根據(jù)腮腺內(nèi)血管神經(jīng)的走向，可將其分為縱行和橫行兩組：

縱行組：顳淺動(dòng)、靜脈、耳顳神經(jīng)、下頜后靜脈、頸外動(dòng)脈；橫行組：面神經(jīng)、上頜動(dòng)靜脈、面橫動(dòng)脈。

因上述解剖關(guān)系，腮腺炎癥或腫瘤，除可使腮腺腫大外，尚可壓迫一些結(jié)構(gòu)：

耳顳神經(jīng)受壓→腮腺部位疼痛外，可放射至耳、顳下頜關(guān)節(jié)及顳區(qū)等處；

面神經(jīng)及其分支受壓→面肌癱瘓；

靜脈受壓→面部水腫。

(3)腮腺淺葉上緣神經(jīng)血管的排列：從后向前依次為：顳淺靜脈、耳顳神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)顳支及顴支。

(4)腮腺淺葉前緣血管、神經(jīng)的排列：從上導(dǎo)到下依次為：面橫動(dòng)脈、面神經(jīng)顴支、面神經(jīng)上頰支、腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)下頰支及下頜緣支。

(5)腮腺淺葉下端神經(jīng)血管的排列：從前向后依次為：面神經(jīng)下頜緣支、面神經(jīng)頸支、下頜后靜脈。腮腺床：腮腺深葉深面與莖突諸肌及圍以蜂窩組織的深部血管神經(jīng)(頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和Ⅸ-Ⅻ對腦神經(jīng))相毗鄰。上述結(jié)構(gòu)稱之。其中，莖突諸肌及頸內(nèi)靜脈緊鄰腮腺深葉深面，更深層則為頸內(nèi)動(dòng)脈和Ⅸ-Ⅻ對腦神經(jīng)。(6)腮腺深葉深面的神經(jīng)血管：“腮腺床”內(nèi)各重要血管神經(jīng)可以下列骨性標(biāo)志進(jìn)行辨別和尋找：①環(huán)椎橫突約位于乳突尖端與下頜角連線的上、中1／3交界處；②頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和IX-XII對腦神經(jīng)位于環(huán)椎橫突的前方和莖突的深面；③莖突將其淺面的頸外動(dòng)脈和其深面的頸內(nèi)動(dòng)脈分開；④IX-XII對腦神經(jīng)在環(huán)椎橫突前方開始分開：舌咽神經(jīng)在下頜角上方向前穿過頸內(nèi)外動(dòng)脈之間；舌下神經(jīng)在下頜角下方，向前越過頸內(nèi)、外動(dòng)脈的淺面，進(jìn)人下頜下三角；迷走神經(jīng)下行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間的后方；副神經(jīng)多越過頸內(nèi)靜脈的淺面行向后外下。6．咬?。阂Ъ『笊喜繛槿贉\葉所覆蓋，前下部覆以咬肌筋膜，該筋膜淺面自上而下有面橫動(dòng)、靜脈，面神經(jīng)上頰支，腮腺管，面神經(jīng)下頰支和面神經(jīng)下頜緣支橫過。

腮腺咬肌區(qū)中，腮腺淺面并無重要結(jié)構(gòu)，重要的神經(jīng)、血管主要位于：①腮腺內(nèi)；②從腮腺邊緣呈輻射狀露出；③腮腺深葉深面。小結(jié)：面部手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免在腮腺淺葉或頰部作垂直深切口，以免傷及腮腺內(nèi)或腮腺淺葉前緣走出的面神經(jīng)分支或腮腺導(dǎo)管，導(dǎo)致面癱、腮腺體瘺或腮腺導(dǎo)管瘺。當(dāng)腮腺腫瘤深入到“腮腺床”附近并與之有粘連時(shí)，或頸淋巴組織整塊切除涉及“腮腺床”時(shí)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免損傷“腮腺床”的重要血管、神經(jīng)。(三)顯露面神經(jīng)主干及其分支的標(biāo)志：臨床在進(jìn)行腮腺切除術(shù)時(shí)，常根據(jù)腫瘤所在部位和移動(dòng)性，一般采取兩種不同方法解剖面神經(jīng)以切除腮腺，此二法即：順行解剖法----先顯露面神經(jīng)主干，再循主干向遠(yuǎn)端分離其分支。逆行解剖法----先顯露面神經(jīng)分支，再循其分支分離主干。1．顯露面神經(jīng)主干的標(biāo)志：(1)乳突前緣標(biāo)志：面神經(jīng)主干與乳突前緣的關(guān)系較為恒定，一般在距乳突尖平面上方約lcm，距皮膚表面深約2-3cm處，將腮腺向前推開，即可找到面神經(jīng)主干。(2)鼓乳裂標(biāo)志：鼓乳裂位于外耳道的后下方，為顳骨鼓板與乳突連接處，循鼓乳裂向下至其轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)處，即鼓乳裂轉(zhuǎn)折點(diǎn)。此點(diǎn)垂直向內(nèi)約lcm即為莖乳孔，可在此找到面神經(jīng)主干。(3)外耳道軟骨標(biāo)志：腮腺鞘上端緊密地附著于外耳道軟骨部的下緣，顯露面神經(jīng)主干而又使其不受損傷的關(guān)鍵在于緊密地循外耳道軟骨彎曲的下緣分離，該軟骨的下端略呈三角形，距三角形尖端內(nèi)側(cè)或后內(nèi)約lcm，即可找到剛出莖乳孔的面神經(jīng)主干。(4)莖突標(biāo)志：面神經(jīng)主干位于莖突根部的后方，繼而越過其淺面，其交叉處(其間隔以腮腺組織)至莖突根部的距離約lcm。(5)二腹肌后腹標(biāo)志：二腹肌后腹起于顳骨乳突內(nèi)側(cè)之乳突切跡，該切跡前端正指向莖乳孔，面神經(jīng)出莖乳孔時(shí)即位于二腹肌后腹起點(diǎn)的前方，繼而經(jīng)二腹肌后腹上緣向前下方走行。因此在乳突前緣深面露出的二腹肌后腹上緣距面神經(jīng)主干較近(約5mm)，可在該處尋找面神經(jīng)主干。面神經(jīng)主干位置恒定，標(biāo)志明確，對先經(jīng)主干的面神經(jīng)解剖術(shù)是有利的，但面神經(jīng)主干距皮膚較深，且術(shù)野窄小，行主干解剖面神經(jīng)應(yīng)審慎仔細(xì)，以免傷及。2.顯露面神經(jīng)分支的標(biāo)志：(1)顳支(temporalbranches)：可以耳屏或顥淺動(dòng)脈作為標(biāo)志。顳支一般在耳屏基部前1～1．5cm或顳淺動(dòng)脈前約lcm處，從腮腺淺葉上緣穿出。(2)顴支(zygomatlcbranches)：可以耳屏、耳垂及眼外眥作為標(biāo)志。即過耳屏基部及耳垂前緣作一垂直線，再平耳垂下緣自后向前作該線的垂直線，使二線相交成一向前上方開放的直角。顴支約在此分角線(45度線)的腮腺淺葉上緣或前緣或二緣的交角處穿出，顴支也可在耳垂下緣與眼外眥連線上的腮腺淺葉前緣穿出。(3)頰支(buccalbranches)：可以腮腺導(dǎo)管作為標(biāo)志。頰支多位于腮腺導(dǎo)管上下約lcm范圍內(nèi)的咬肌筋膜上。(4)下頜緣支(marginalmandibularbranchorbranches)：可以面動(dòng)脈、面靜脈、下頜角及下頜后靜脈為標(biāo)志。解剖時(shí)可在平下頜下緣處，先顯露面靜脈及面動(dòng)脈，在其淺面(或深面)找出面神經(jīng)下頜緣支，或于下頜角處找出面神經(jīng)下頜緣支；也可先循頸外靜脈及下頜后靜脈向上找出面神經(jīng)下頜緣支，再向上追尋面神經(jīng)主干。(5)頸支(cervicalbranchorbranches)：以腮腺淺葉下端作為標(biāo)志，頸支多從該處穿出。

位于腮腺咬肌區(qū)前部的深面,即顳下間隙和翼頜間隙的范圍。

1.境界：

前：上頜骨后面；后：腮腺深葉；內(nèi)：翼外板；外：下頜支。面?zhèn)壬顓^(qū)

有大量的血管和神經(jīng)位于下頜支、翼內(nèi)外肌與翼外板之間，并為蜂窩組織所包繞。血管、神經(jīng)走向復(fù)雜，層次排列不很明顯，由淺→深，分層：（1）．翼叢：下頜支除去后，首先看到翼叢淺部，位于顳肌與翼外肌及翼內(nèi)、外肌之間，翼叢的形態(tài)視原始靜脈叢的退化情況而有所差異。2.層次及內(nèi)容CompanyLogo面靜脈面動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈翼叢上頜動(dòng)脈顳淺靜脈耳顳神經(jīng)上頜靜脈面總靜脈面深靜脈下牙槽神經(jīng)舌神經(jīng)

（2）．上頜動(dòng)脈：伴隨下方的上

頜靜脈，貼鄰下頜骨髁突頸部的深

面向前走行，越過翼外肌淺面(少

數(shù)在深面)，經(jīng)翼外肌兩頭間進(jìn)翼

腭窩。分支：

①腦膜中動(dòng)脈→棘孔→顱腔→硬腦膜；②下牙槽動(dòng)脈→下頜管→下頜骨、下頜牙、牙槽突、牙周膜及牙齦；

③上牙槽后動(dòng)脈→上頜骨牙槽孔、頰側(cè)牙齦→上頜磨牙、前磨牙、牙槽骨、頰側(cè)粘膜和牙齦、上頜竇；④眶下動(dòng)脈→眶下裂→眶下溝→眶下管→眶下孔→面部：頰前部、上唇根部、唇側(cè)牙齦、上頜前牙、牙周組織及上頜竇等；⑤腭降動(dòng)脈→翼腭管→硬腭、軟腭和腭扁桃體等；

⑥蝶腭動(dòng)脈→蝶腭孔→鼻腔→鼻腔外側(cè)壁、鼻竇及鼻中隔等。上頜動(dòng)脈有關(guān)的幾個(gè)臨床問題：⑴顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)或髁突切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)髁突頸部深面通行的上頜動(dòng)脈；⑵下頜骨髁突頸部骨折時(shí)，可能傷及上頜動(dòng)脈；⑶上頜骨切除時(shí)，可在翼外肌二頭之間顯露和結(jié)扎上頜動(dòng)脈，以代替結(jié)扎頸外動(dòng)脈；⑷上頜動(dòng)脈進(jìn)入翼腭窩時(shí)，距翼突上頜縫近(約5mm-10mm)，手術(shù)分離該縫時(shí)，勿傷及上頜動(dòng)脈。面深淋巴結(jié)：位于上頜動(dòng)脈周圍

下頜神經(jīng)及其分支與翼外肌關(guān)系密切，下頜神經(jīng)出卵圓孔后即位于翼外肌深面，幾乎立即分支：（3）．下頜神經(jīng)與翼外?、棚D深前、后神經(jīng)、咬肌神經(jīng)→翼外肌上緣穿出→顳肌、咬?。虎祁a神經(jīng)→翼外肌兩頭之間穿出→舌神經(jīng)前方→頰部皮膚、粘膜及頰側(cè)牙齦；⑶舌神經(jīng)→翼內(nèi)肌表面→下牙槽神經(jīng)的前方和稍內(nèi)側(cè)，鼓索在離卵圓孔附近進(jìn)入舌神經(jīng)→口腔粘膜深面→舌下腺、舌側(cè)牙齦及舌粘膜；

⑷下牙槽神經(jīng)→翼外肌下緣→翼頜間隙，后方有同名動(dòng)脈和靜脈伴行→翼內(nèi)肌外側(cè)面→下頜孔→下頜管→下頜牙齒、牙周膜、牙槽骨等；

⑸下頜舌骨肌神經(jīng)：下牙槽神經(jīng)在進(jìn)入下頜孔之前發(fā)出→二腹肌前腹、下頜舌骨??；

⑹耳顳神經(jīng)→向后→翼外肌、髁突頸部的深面→腮腺

→額、頂皮膚綜上所述，翼外肌的淺面有翼叢和上頜動(dòng)脈；深面有下頜神經(jīng)及其分支，其中耳顳神經(jīng)行向后；翼內(nèi)、外肌神經(jīng)分別至翼內(nèi)、外肌；翼外肌上緣有顳深前后神經(jīng)和咬肌神經(jīng)穿出；翼外肌兩頭之間有上頜動(dòng)脈穿入和頰神經(jīng)穿出；翼外肌下緣有舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)穿出。由于翼叢、上頜動(dòng)脈、下頜神經(jīng)及其分支等均與翼外肌關(guān)系密切，故翼外肌可視為面?zhèn)壬顓^(qū)的鑰匙。在下頜神經(jīng)的深面有耳狀神經(jīng)節(jié)，舌咽神經(jīng)支配腮腺的副交感纖維于該節(jié)交換神經(jīng)元，經(jīng)耳顳神經(jīng)布于腮腺。面部及口腔蜂窩組織間隙及其連通

口腔面部蜂窩組織間隙系指位于筋膜間、筋膜與肌肉間、肌肉與骨膜間，以及骨膜與骨膜之間的潛在間隙。各間隙均為蜂窩組織所充滿，并有血管、神經(jīng)等穿行，某些間隙尚含有唾液腺及淋巴結(jié)。蜂窩組織伴隨血管神經(jīng)束，從一個(gè)間隙進(jìn)入另一個(gè)間隙，使相鄰的間隙彼此通連。間隙感染時(shí)，可局限于一個(gè)間隙，也可循上述途徑或破壞鄰近的組織由近及遠(yuǎn)波及一個(gè)或數(shù)個(gè)間隙，有時(shí)還可向下侵及縱隔，甚或向上進(jìn)入顱內(nèi)。因此，了解面部及口腔蜂窩組織間隙的部位、內(nèi)容及其互相連通關(guān)系，是正確診斷和治療間隙感染的重要基礎(chǔ)。(一)眶下間隙(infraorbitalspace)部位：眼眶前部的下方，上界----眶下緣，下界----上頜骨牙槽突，內(nèi)界----鼻側(cè)緣，外----顴大肌底----為尖牙窩為中心的上頜骨前壁----淺面有面部表情肌(諸如提口角肌、提上唇肌及顴小肌等)覆蓋。內(nèi)容：蜂窩組織及出入眶下孔的眶下神經(jīng)、血管，有時(shí)還有眶下淋巴結(jié)。鄰近部位：上頜前牙及前磨牙、鼻側(cè)部及上唇交通：向后通頰間隙，并有面靜脈及面動(dòng)脈經(jīng)過，面靜脈連于內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼靜脈與海綿竇相通，炎癥可循此蔓延。(二)

頰間隙(buccalspace)部位：頰肌與咬肌之間，略呈倒立的錐形前界----咬肌前緣，后界----下頜支前緣及顳肌前緣內(nèi)容：有頰神經(jīng)、頰動(dòng)脈、面深靜脈及脂肪組織。鄰近部位：磨牙鄰近交通:與翼頜間隙、咬肌間隙、眶下間隙、顳下間隙及顳間隙等

(三)咬肌間隙(massetericspace)又稱咬肌下間隙或咬肌下頜間隙位置：咬肌與下頜支之間。前鄰---磨牙后區(qū)，后界----腮腺。間隙感染---多來自下頜第三磨牙。交通：咬肌間隙與翼頜、頰、顳及顳下諸間隙相連通。(四)翼下頜間隙稱翼頜間隙位置：下頜支與翼內(nèi)肌之間.前---顳肌及頰肌，借頰肌與口腔分隔，后----為腮腺，上界----翼外肌下緣，下----翼內(nèi)肌附麗于下頜支處為界。

內(nèi)容---主要有舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)及下牙槽動(dòng)、靜脈通過。間隙交通----向上與顳下間隙及顳間隙，向前通頰間隙，向下與舌下、下頜下間隙相通，向后與咽旁間隙連通，向外通咬肌間隙。翼頜間隙尚可經(jīng)顱底血管神經(jīng)通入顱內(nèi)。

(五)顳下間隙(infratemporalspace)位于翼頜間隙的上方。前界上頜骨的后面，后界腮腺深葉，內(nèi)界蝶骨翼外板，外界下頜支上份及顴弓，上界為蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下以翼外肌下緣平面為界。此間隙在解剖上有兩個(gè)特點(diǎn)：①顳下間隙處于頜面深部各間隙的中央；②間隙中有翼叢、上頜動(dòng)脈及其分支和上、下頜神經(jīng)的分支通過.間隙中的蜂窩組織伴隨上述血管神經(jīng)伸入鄰近諸間隙，使顳下間隙與顳間隙、翼頜間隙、頰間隙、翼腭間隙及咽旁間隙相通，并借眶下裂與眶內(nèi)、經(jīng)卵圓孔和棘孔與顱腔通連，借翼叢與海綿竇相通。因此顳下間隙的感染很少單獨(dú)存在，常與相鄰間隙感染同時(shí)存在。

(六)顳間隙(temporalspace)位于顳區(qū)，借顴弓和顳下嵴的平面與顳下間隙分界。顳間隙可分為二部，即顳淺間隙和顳深間隙：1．顳淺間隙位于顳深筋膜與顳肌之間。2．顳深間隙位于顳肌與顳窩之間。顳間隙的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①顳深筋膜致密；②顳肌堅(jiān)厚；③顳窩骨質(zhì)以顳鱗處最薄，其內(nèi)、外骨板間之板障很少。因此，顳部膿腫形成后，難以自行穿破，膿液過久積存于顳鱗表面，壓迫骨皮質(zhì)，使其壞死，發(fā)生骨髓炎，感染由此可直接向顱內(nèi)或通過鄰近腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥。顳間隙與頰、咬肌、翼頜及顳下諸間隙相通。(七)腮腺間隙(parotidspace)位于腮腺鞘內(nèi)，該間隙為腮腺及通行于腺體內(nèi)的血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)所充滿。腮腺間隙內(nèi)側(cè)面未封閉，直接通咽旁前間隙和翼頜間隙。(八)翼腭間隙(pterygopalatinespace)

或稱翼腭窩，位于眶尖的下方，顳下窩的內(nèi)側(cè)，為一伸長的三角形間隙。前界----上頜骨體，后界----蝶骨翼突，上---蝶骨大翼，內(nèi)----以腭骨垂直板為界。內(nèi)容----有上頜神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜動(dòng)脈的第三段及其分支。交通：向前---經(jīng)眶下裂通眼眶，向內(nèi)----經(jīng)蝶腭孔通鼻腔，向外----經(jīng)翼上頜裂連通顳下間隙，向下----經(jīng)翼腭管通口腔，向后上----經(jīng)圓孔通顱腔。(九)舌下間隙(sublingualspace)舌下間隙呈馬蹄鐵形上界----為口底粘膜，下界-----為下頜舌骨肌及舌骨舌肌，前外側(cè)-----為下頜舌骨線以上的下頜骨體內(nèi)側(cè)面骨壁后界----止于舌根。

(九)舌下間隙(sublingualspace)

舌下間隙被頦舌肌及頦舌骨肌平分為左右對稱的兩部分，二者在舌系帶深面相交通。內(nèi)容：有舌下腺、下頜下腺深部及其導(dǎo)管、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌下動(dòng)、靜脈等。交通：向后----通下頜下間隙及頦舌肌間間隙，后上----通翼頜間隙，向后內(nèi)通咽旁間隙。由于下頜前牙及第一前磨牙的根尖位于下頜舌骨線的上方，因此，上述諸牙的牙源性感染，若破壞下頜骨的舌側(cè)骨板，則進(jìn)入舌下間隙。(十)舌深部間隙舌深部間隙系指位于舌外肌之間的間隙，包括頦舌肌間間隙和頦舌肌一舌骨舌肌間間隙。1．頦舌肌間間隙：位于左右頦舌肌之間。該間隙正中矢狀剖面呈扇形，額狀剖面呈長條形，內(nèi)含蜂窩組織。該間隙上界為舌中隔，下界頦舌骨肌，向前通舌下間隙。

(十)舌深部間隙2．頦舌肌一舌骨舌肌間間隙：位于頦舌肌與舌骨舌肌間，左右各一，間隙內(nèi)除蜂窩組織外，尚有舌動(dòng)脈通行。該間隙向前通舌下間隙。

頭頸部蜂窩組織間隙通連示意圖

頦下三角下頜下三角

氣管頸段頸動(dòng)脈三角胸鎖乳突肌區(qū)二三四五六第二節(jié)、頸部局部解剖一概述頸后三角七一、概述頸部位于頭部與上肢和胸部之間，在頸部正中，由前向后依次縱列呼吸道和消化道的頸段和脊柱頸段。甲狀腺則位于喉及氣管頸段上部的兩側(cè)。在上述呼吸道及消化道頸段的兩旁，有頸部的大血管和神經(jīng)上下通行。在頸下部，除有斜行于頸部和上肢之間的頸部的大血管神經(jīng)束外，尚有胸膜頂和肺尖突入其間。頸部的肌肉層次和分群較為復(fù)雜，可分為頸淺肌群、舌骨上、下肌群、喉肌、咽肌及頸深肌。頸肌不僅使頭頸產(chǎn)生復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，而且對發(fā)音、吞咽及呼吸均起重要作用。頸部筋膜層次較多，除淺筋膜中含有皮神經(jīng)、淺血管和淺淋巴結(jié)外，頸部的肌肉、器官及大血管神經(jīng)均為頸深筋膜所包被。蜂窩組織充填于器官之間，適應(yīng)于頸部進(jìn)行多種運(yùn)動(dòng)時(shí)器官的移動(dòng)。當(dāng)頭后仰時(shí)，頸前部增長，喉和氣管位置變淺，有利于施行氣管切開術(shù)；頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)并后仰時(shí)大血管位置變淺，有利于施行頸外動(dòng)脈結(jié)扎及頸淋巴組織清掃等手術(shù)。(一)頸部的境界和分區(qū)頸部的境界：頸部上---下頜骨下緣、乳突尖、上項(xiàng)線及枕外隆突的連線與頭部分界；下-----以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰和第7頸椎棘突的連線與胸部、上肢和背部分界。頸部分區(qū)頸前頸后（項(xiàng)部）頸前三角（頸內(nèi)側(cè)三角）--頸前區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)頸后三角（頸外側(cè)三角)--頸側(cè)區(qū)(二)頸部的體表標(biāo)志頸部的外形可因性別、年齡及個(gè)人而有所差異，頸部可粗而短，亦可細(xì)而長。男性在頸前部正中可見明顯的喉結(jié)；兒童和婦女頸部皮下脂肪較多，故其外形較圓。循頸部正中自上而下觸及舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管頸段和胸骨上窩，兩側(cè)可觸及鎖骨上窩及胸鎖乳突肌。1．舌骨(hyoidbone)：位于頸前區(qū)的軟組織內(nèi)，其高度約相當(dāng)于第3頸椎平面。舌骨大角是尋找或結(jié)扎舌動(dòng)脈的重要標(biāo)志。約在此高度，甲狀腺上動(dòng)脈與舌動(dòng)脈之間，也是進(jìn)行頸外動(dòng)脈結(jié)扎的常用部位。2．甲狀軟骨(thyroidcartilage)：位于舌骨的下方，甲狀軟骨的前上部，在成人男性形成明顯的喉結(jié)，在喉結(jié)上緣有甲狀軟骨切跡。頸總動(dòng)脈分叉處約平甲狀軟骨上緣。3．環(huán)狀軟骨(cricoidcartilage)：位于甲狀軟骨的下方其位置約相當(dāng)于第6頸椎平面。甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨之間有環(huán)甲膜相連，在某些緊急的喉性呼吸困難(如喉阻塞)，而又來不及作氣管切開術(shù)時(shí)，可用粗針頭自環(huán)甲膜刺入，或橫行切開環(huán)甲膜插管進(jìn)入聲門下區(qū)，作為搶救窒息的緊急措施之一。4.氣管頸段(cervicalsegment0ftrachea)：可在環(huán)狀軟骨下緣至胸骨頸靜脈切跡之間觸及，其正常位置居正中。5.胸骨上窩(suprasternalfossa)：為位于胸骨頸靜脈切跡上方的凹陷，在此部可觸及氣管頸段。6.胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid)：為頸側(cè)區(qū)重要的肌性標(biāo)志，當(dāng)頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，該肌更加明顯。胸鎖乳突肌的前、后緣既是頸部分區(qū)的境界，又是某些手術(shù)的切口標(biāo)志(如顯露頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)、靜脈等常在該肌前緣作切口，顯露副神經(jīng)等常在該肌后緣作切口)。胸鎖乳突肌的后緣中點(diǎn)處為扶突穴的針刺點(diǎn)，亦為頸神經(jīng)叢皮支的淺出點(diǎn)(或稱神經(jīng)點(diǎn))，頸神經(jīng)叢皮支阻滯麻醉即由此點(diǎn)刺入。胸鎖乳突肌的淺面有頸外靜脈越過，深面主要有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)通行。7.鎖骨上窩(supraclavicularfossa)：位于鎖骨上方。在此窩的鎖骨上緣處，可捫及鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)。

舌骨胸鎖乳突肌喉結(jié)甲狀軟骨頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)氣管頸段一、概述（三）頸部主要血管、神經(jīng)干和胸膜頂?shù)捏w表定位頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈下頜角與乳突尖連線中點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)或左胸鎖乳突肌兩腳連線鎖骨下動(dòng)脈胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨中點(diǎn)凸向上方弧形線頸外靜脈下頜角至鎖骨中點(diǎn)連線副神經(jīng)下頜角與乳突中點(diǎn)經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)稍上方至斜方肌前緣中下1|3交點(diǎn)連線。胸膜頂胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨內(nèi)中側(cè)1|3凸向上方弧形線(四)頸筋膜、筋膜間隙及其連通1．頸筋膜(cervicalfascia)在臨床上，筋膜是手術(shù)分層的標(biāo)志，筋膜之間存在著潛在的筋膜間隙，可為炎癥蔓延的途徑。頸筋膜由淺入深可分為五層：(1)頸淺筋膜(superficialcervicalfascia)：為全身淺筋膜的一部分，呈一薄層，包繞頸部，頸闊肌在此層內(nèi)。頸闊肌在手術(shù)中是分層的標(biāo)志，頸部淺層的頸叢皮神經(jīng)、頸外靜脈和頸淺淋巴結(jié)即在其深面與頸深筋膜淺層之間?？p合切口時(shí)，應(yīng)將切斷的頸闊肌及其筋膜對位縫合，以免瘢痕明顯。(2)頸深筋膜淺層(superficiallayerofdeepcervicalfascia)：上方附著于下頜骨下緣、顴弓、乳突基底、上項(xiàng)線及枕外隆突；下方附著于胸骨柄的前緣、鎖骨、肩峰及第7頸椎棘突。該筋膜形成一個(gè)完整的封套包圍頸部，故又稱為頸深筋膜封套層或包圍層。除頸闊肌及淺層的脈管、神經(jīng)外，幾乎包被著頸部全部結(jié)構(gòu)。此層筋膜除在斜方肌、胸鎖乳突肌、腮腺及下頜下腺四處分為兩層包被上述結(jié)構(gòu)外，其余部分均為一層。（3）頸深筋膜中層(middlelayerofdeepcervicalfascia)：為一梯形筋膜屏障，上連舌骨，兩側(cè)至肩胛舌骨肌外緣，向下附著于鎖骨和胸骨柄的后緣，并包被舌骨下肌群，形成其肌鞘。頸深筋膜淺、中兩層在中線結(jié)合形成2-3mm寬的頸白線，在胸骨柄上2-3cm處，二層筋膜又復(fù)分開，形成胸骨上間隙，其中主要有頸靜脈弓。頸白線血管較少，頸部有關(guān)手術(shù)?？山?jīng)此分離舌骨下肌群。

（4）頸臟器筋膜(visceralcervicalfascia)：包繞頸部臟器如喉、氣管、甲狀腺、咽及食管等。該筋膜分為臟、壁二層：臟層貼附于上述各臟器的表面，壁層包于全部臟器的外圍并形成頸鞘。頸鞘或稱頸動(dòng)脈鞘、頸血管鞘。呈管狀，該鞘上方附著于顱底頸靜脈孔和頸動(dòng)脈管外口周緣的顱骨外膜；下方止于鎖骨胸骨端和胸鎖關(guān)節(jié)的深面。由鞘向內(nèi)伸出間隔，分隔鞘內(nèi)諸內(nèi)容。在鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈居外側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)走行于上述動(dòng)、靜脈之間的后方。(5)椎前筋膜(prevertebralfascia)：又名頸深筋膜深層，覆蓋于椎前肌和斜角肌的前面，上達(dá)顱底，下續(xù)胸內(nèi)筋膜。該筋膜將其淺面的頸深淋巴結(jié)、頸鞘內(nèi)的大血管、神經(jīng)與其深面的膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)干及頸叢神經(jīng)隔開。在外下方，還形成鎖骨上窩的底，并包被鎖骨下血管和臂叢，該筋膜隨大血管進(jìn)入腋腔形成腋鞘。頸淋巴清掃時(shí)，手術(shù)即在椎前筋膜的淺面進(jìn)行，只要不切開此層筋膜，就不致傷及該筋膜深面重要的神經(jīng)和血管。

2.頸部筋膜間隙及其交通：在頸深筋膜各層之間，存在著潛在的筋膜間隙，主要有下列數(shù)處：(1)下頜下間隙(submandibularspace)：主要位于下頜下三角內(nèi)

形成：由頸深筋膜淺層在下頜下腺處分為淺、深兩層所形成。淺、深二層向上分別附麗于下頜骨下緣和下頜舌骨線。因此，下頜下間隙的上界較下頜下三角為高。深層筋膜在下頜舌骨肌與舌骨舌肌的裂隙處變?yōu)槭杷?，下頜下間隙借此與舌下間隙相通。

內(nèi)容：有下頜下腺、下頜下淋巴結(jié)、面靜脈及面動(dòng)脈。

交通：舌下、頦下、翼頜及咽旁諸間隙相交通。由于下頜磨牙及下頜第二前磨牙的根尖多位于下頜舌骨線的下方，因此，上述牙根尖的炎癥，可穿破下頜骨舌側(cè)骨板，侵入下頜下間隙。(2)頦下間隙(submentalspace)：系位于舌骨與兩側(cè)二腹肌前腹之間的頦下三角內(nèi)的間隙。下頜舌骨肌形成此間隙的底，借此與舌下間隙分隔，頸深筋膜淺層形成此間隙的頂，該間隙內(nèi)主要有頦下淋巴結(jié)。(3)內(nèi)臟周圍間隙：包括咽旁間隙、內(nèi)臟旁間隙、氣管前間隙、咽后間隙及食管后間隙等。1.咽旁間隙位于翼內(nèi)肌、腮腺深面與咽側(cè)壁之間，呈倒三角型，上至顱底下至舌骨平面。2.內(nèi)臟旁間隙為咽旁間隙向下的延續(xù)，前連氣管前間隙，后通食管后間隙。3.氣管前間隙為頸臟器筋膜臟、壁兩層在氣管前圍成的潛在腔隙。4.咽后間隙位于咽后壁與椎前筋膜之間，起至顱底下通食管后間隙，外側(cè)為頸鞘。5.食管后間隙為咽后間隙向下的延伸。(4)椎前間隙：椎前筋膜與椎骨骨膜之間。

二、局部解剖頦下三角頦下三角：左右二腹肌前腹、舌骨頦下三角由淺入深依次為皮膚淺筋膜頸深筋膜淺層下頜舌骨肌（兩側(cè)聯(lián)合成口隔）內(nèi)容：1-3頦下淋巴結(jié)三、下頜下三角(submandibulartriangle)下頜下三角又稱下頜下區(qū)。（一）境界：上界----下頜骨下緣，前下界----二腹肌前腹，后下----二腹肌后腹底----由下頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮?。ǘ哟危河蓽\入深為：1.皮膚。2.頸淺筋膜：頸闊肌的一部分和有面神經(jīng)下頜緣支及頸支通行3．頸深筋膜淺層：在下頜下區(qū)下方附于舌骨，向上分為淺、深兩層，形成下頜下腺鞘，淺層附著于下頜骨下緣，深層附著于下頜舌骨線，其間含有下頜下腺、下頜下淋巴結(jié)和血管等。（三）內(nèi)容及毗鄰：1．下頜下腺：為下頜下三角的主要內(nèi)容物，腺與鞘之間連以蜂窩組織，易于分離。腺體的淺面，上部與下頜體內(nèi)側(cè)面的下頜下腺窩及翼內(nèi)肌下部鄰接，下部越過下頜骨下緣，居下頜下腺鞘淺層的深面。腺體深面與下頜舌骨肌、舌骨舌肌等相鄰。腺體內(nèi)側(cè)有一深部(延長部)及下頜下腺導(dǎo)管，于舌骨舌肌淺面，經(jīng)下頜舌骨肌深面進(jìn)入舌下區(qū)。2．下頜下淋巴結(jié)(submandibularlymphnodes)：3-6個(gè)，主要位于下頜下腺鞘內(nèi)，下頜下腺與下頜下緣之間。由于下頜下淋巴結(jié)與下頜下腺關(guān)系密切，故在口腔頜面部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，常將下頜下淋巴結(jié)連同下頜下腺一并摘除。

。3.面靜脈(facialvein)：在面動(dòng)脈的稍后方與該動(dòng)脈并列于咬肌附著端的前緣，越過下頜下緣，穿下頜下腺鞘淺層，向后下方走行于下頜下腺后部的淺面，經(jīng)二腹肌后腹的淺面，進(jìn)入頸動(dòng)脈三角4.面動(dòng)脈：經(jīng)莖突舌骨肌及二腹肌后腹深面，穿入下頜下腺鞘，經(jīng)下頜下腺的深面和上面(有時(shí)行于腺體內(nèi))的溝中走行，出腺鞘后，在咬肌附著端的前緣，鉤繞下頜骨下緣至面部。下頜下腺手術(shù)分離后界顯露面動(dòng)脈近心端時(shí)，應(yīng)注意處理，以免引起嚴(yán)重出血。面動(dòng)脈發(fā)出腺支營養(yǎng)下頜下腺。5.舌神經(jīng)、下頜下腺管及舌下神經(jīng)：下頜下腺管位于下頜下腺的深面，在舌骨舌肌淺面，自后向前經(jīng)下頜舌骨肌的深面進(jìn)入舌下區(qū)。在舌骨舌肌淺面，自上而下依次排列為：舌神經(jīng)、下頜下腺導(dǎo)管、舌下神經(jīng)。舌下神經(jīng)位于二腹肌中間腱的上方，手術(shù)分離下頜下腺下緣時(shí)，應(yīng)注意避免損傷其深面的舌下神經(jīng)。舌神經(jīng)與下頜下腺管的關(guān)系從解剖關(guān)系上，鑒別有三：(1)從聯(lián)系上看：舌神經(jīng)下方連于下頜下神經(jīng)節(jié)，通過該節(jié)，再以節(jié)后纖維與下頜下腺相連；下頜下腺導(dǎo)管則直接發(fā)自下頜下腺深部。

(2)從位置關(guān)系上看：在舌骨舌肌表面，舌神經(jīng)位于下頜下腺導(dǎo)管的上方，若將下頜舌骨肌的后緣向前拉開，則可見舌下區(qū)之舌神經(jīng)，自外上鉤繞下頜下腺導(dǎo)管，經(jīng)其下方面轉(zhuǎn)至其內(nèi)側(cè)和上方。(3)從形態(tài)上看：舌神經(jīng)較下頜下腺導(dǎo)管為粗而略扁，且堅(jiān)韌。四、氣管頸段(cervicalsegmentoftrachea)

位于：肌三角內(nèi)，上--接環(huán)狀軟骨，下--平胸骨頸靜脈切跡與氣管胸段相延續(xù)(一)氣管頸段前方層次及毗鄰：氣管頸段前方由淺入深為：皮膚、頸淺筋膜、頸深筋膜淺層、頸深筋膜中層及其包被的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。在正中線的皮膚和頸淺筋膜的深面，有由頸深筋膜淺、中兩層結(jié)合形成的頸白線。在頸深筋膜中層與氣管頸段前面之間，有由頸臟器筋膜壁、臟兩層形成的氣管前間隙，其中主要有甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺下靜脈，有時(shí)還有甲狀腺最下動(dòng)脈。作低位氣管切開術(shù)時(shí)，應(yīng)注