控制抗菌藥物使用

20131整理ppt背景我國抗菌藥物使用量及使用率位于全球第一全球細菌耐藥明顯增加2011年衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動2整理ppt2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知一、指導思想將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容。二、活動目標加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥。三、活動范圍全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。四、組織管理各省級衛(wèi)生行政部門負責，醫(yī)療機構(gòu)負責人3整理ppt2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知五、重點內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。（六）加大抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標控制力度。

綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

兒童醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。

4整理ppt2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。（十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

5整理ppt指標解讀抗菌藥物使用率微生物檢驗樣本送檢率抗菌藥物使用強度（DDD）6整理ppt兒童病人—感染疾病治療感染性疾?。簝嚎瞥Ｒ姺歉腥荆翰恍枰垢腥局委?/p>

缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物--《抗菌藥物臨床使用指導原則，2004年》7整理ppt

兒童病人—疾病預防

一、內(nèi)科及兒科預防用藥

1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效

2.

預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的

--《抗菌藥物臨床使用指導原則，2004年》

摘自《抗菌藥物臨床使用指導原則2004》8整理ppt

兒童病人—疾病預防

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療

4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

--《抗菌藥物臨床使用指導原則，2004年》

摘自《抗菌藥物臨床使用指導原則2004》9整理ppt兒童病人—感染疾病肺炎血流感染骨關(guān)節(jié)及軟組織感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿毒癥感染性腹瀉其他10整理ppt兒童病人感染—病原細菌支原體真菌病毒特殊：結(jié)核、寄生蟲11整理ppt兒童危重病人感染-送檢標本的重要性目前送檢率過低使用抗感染藥物之前采集多部位、多方法（培養(yǎng)、抗體、PCR）重復送檢的重要性對培養(yǎng)陽性，結(jié)合臨床理解是定植菌還是感染致病菌重視非特異性檢測：血常規(guī)，CRP、PCD12整理ppt兒童病人感染-抗生素應用青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素：一--四代β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：MP、百日咳、軍團菌林可霉素和克林霉素：替代萬古霉素和去甲萬古霉素：MRSA/MRCNS氨基糖苷類抗生素:慎重，簽字喹諾酮類抗菌藥:慎重，簽字13整理ppt抗生素是一把雙刃劍針對細菌殺菌,抑菌清除病菌針對宿主治療效果

耐藥性細菌產(chǎn)生菌群紊亂二重感染毒副作用抗生素14整理ppt根據(jù)細菌耐藥情況正確選擇藥物感染的部位？感染的來源？社區(qū)？醫(yī)院獲得性？感染病原:G+菌？G-菌？MP？可能的病原體及其耐藥性？15整理ppt肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎和腦膜炎最常見病原體，既往首選青霉素對青霉素耐藥主要機理：PBP改變Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：對青霉素不敏感的菌株為92.1%，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達到80%～95%。

CHINET2008：對青霉素不敏感的菌株為90.4%，對紅霉素和克林霉素耐藥率均在90%以上。對頭孢菌素、喹諾酮類、萬古霉素均有很高的敏感率對青霉素高水平耐藥者，應使萬古霉素、利奈唑胺或替可拉寧等16整理ppt葡萄球菌肺炎、血流感染和骨關(guān)節(jié)及軟組織感染重要病原體耐青霉素，但對耐酶青霉素敏感(MSSA,MSCNS):使用苯唑西林及一、二代頭孢有效耐甲氧西林（MRSA,MRCNS):代表對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥,使用萬古、、利奈唑胺或替考拉寧有效,磷霉素、SMZ、利福霉素可根據(jù)情況與上述藥聯(lián)用Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：MRSA和MRCNS檢出率分別為19.9%和86.9%。CHINET2008：MRSA和MRCNS檢出率平均為58％和77％。部分菌株對磷霉素、復方磺胺或利福平敏感未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株17整理ppt腸球菌醫(yī)院內(nèi)肺炎重要病原體糞腸球菌對各類抗生素的敏感率均高于屎腸球菌對青霉素及氨芐耐藥為20%-50%.碳青酶稀類效果差對氨基糖苷類耐藥更高對萬古霉素耐藥（VRE）:報道達5%-25%對萬古霉素耐藥,選用利奈唑胺,可根據(jù)藥敏選用磷霉素、喹諾酮類、利福霉素18整理ppt流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎常見病原體產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是主要其耐藥機制CHINET2008：產(chǎn)酶率為37.9%，高于成人。對加酶抑制劑的青霉素、第二代、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物有較高的敏感性

19整理ppt醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體目前已常見于社區(qū)獲得性肺炎腸桿菌科:大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌、沙門氏菌、志賀氏菌等非發(fā)酵菌:銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等.GNB耐藥檢出率和耐藥性明顯增加，問題最嚴重革蘭陰性桿菌（GNB）20整理ppt致兒童腹瀉病細菌大腸埃希菌、志賀氏菌、沙門氏菌、腸桿菌屬等是我國兒童細菌性腹瀉病的主要病菌所有病菌對氨芐西林有很高的耐藥率（44.4%-100%），對氨基糖苷類（阿米卡星等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）、復方新諾明、四環(huán)素的耐藥率也在30%以上大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率達66.7%，對三代頭孢菌素耐藥率較高志賀氏菌和沙門氏菌對三代和四代頭孢菌素的耐藥率多在10%-20%以下21整理ppt

一般首選二、三代頭孢菌素主要耐藥機制：產(chǎn)ESBLs和AmpC酶Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率分別為46.73%和50.36%。CHINET2008：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率平均為56.2％和43.6％。ESBLs檢出率逐步升高對碳青霉烯類藥物仍高度敏感，對哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也保持了較高的敏感率在兒童對喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥性低于成人大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌22整理ppt銅綠假單胞菌

院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的主要病菌對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDRMohnarin2006～2007年（14歲以下）：對亞胺培南的耐藥率為28.7%，并且對其它藥物耐藥率均達到20%以上。CHINET2008：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.5%和24.5%。一般選用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)對碳青酶稀類耐藥(CR-PA):選用喹諾酮類,氨基糖苷類多重耐藥(MDRPA):選用上述兩種或多粘菌素E聯(lián)合治療23整理ppt鮑曼不動桿菌院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的主要病菌對碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDRMohnarin2006～2007年（14歲以下）：對亞胺培南的耐藥率為10.2%，并且對其它藥物耐藥率均達到20%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(7.6%)較低。CHINET2008：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為48.1%和49.3%。增加明顯。選用含舒巴坦復方制劑,多粘菌素E,利福霉素或替格霉素24整理ppt嗜麥芽窄食單胞菌

院內(nèi)感染病原菌多見于使用碳青霉烯藥物以后，近年檢出增多產(chǎn)生金屬酶，對碳青霉烯類藥物天然耐藥，同時還產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，或降低外膜通性，顯示對多種抗菌藥物耐藥較為敏感的藥物有SMZ/TMP、米諾環(huán)素和喹喏酮類頭孢哌酮/舒巴坦也有較好的抗菌活性25整理pptG-菌的MDR、XDR和PDR

多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）是指同時對下列5類抗生素中3種或3種以上出現(xiàn)耐藥：第三、第四代頭孢菌素，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑，碳青霉烯類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類XDR(Extensivelydrug-resistant)是指對除多黏菌素或替加環(huán)素（Tigecycline）以外的所有抗菌藥物耐藥PDR(pandrug-resistant，國內(nèi)多譯為泛耐藥，但耐藥性檢測沒有包括多黏菌素類)則是對所有的抗菌藥物均耐藥機制非常復雜，涉及到產(chǎn)生各種滅活酶、結(jié)合靶位改變、外膜通透性降低、產(chǎn)生主動外排、形成生物被膜等機制26整理ppt各種耐藥機制下的抗菌藥選擇

耐藥機制避免使用的抗菌藥物可以選擇的抗菌藥物ESBLs

青霉素、頭孢菌素和氨曲南

碳青酶烯類抗生素

β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑頭霉素類抗生素氨基糖苷類抗生素(AMK)AmpC

青霉素、1～3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青酶烯類抗生素

第4代頭孢菌素

碳青霉烯類酶

青霉素、頭孢菌素和所有的β-內(nèi)酰胺類,碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑

AP-氨基糖苷類抗生素

AP-FQ(CIP)27整理ppt關(guān)鍵詞-細菌G+菌：多重耐藥肺鏈、MRSA(CA-MRSA)、MRCNSG-菌：腸桿菌科:大腸、肺克等；產(chǎn)ESBLs。產(chǎn)碳青霉烯類酶-超級細菌非發(fā)酵菌:銅綠假單胞菌（產(chǎn)碳青霉烯類酶），不動桿菌屬，產(chǎn)ESBLs和AmpC。嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌屬（對碳青霉烯類天然耐藥）MDR和PDR28整理ppt關(guān)鍵詞-抗生素六類抗生素：β-內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑）；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類；糖肽類和利奈唑胺；氨基糖苷類和氟喹諾酮類針對G+菌：一、二、三代頭孢菌素；

MRSA（糖肽類，利奈唑胺）針對G-菌：二、三、四代頭孢菌素含酶抑制劑的復方制劑碳青霉烯類29整理ppt抗菌藥物應用策略針對性（目標）治療：理想的抗生素藥物選擇應為根據(jù)致病菌的種類及藥敏結(jié)果，使用敏感的藥物

經(jīng)驗性治療：由于各種條件所限，初始治療往往根據(jù)病情、感染的可能病菌及當時的條件等使用藥物

經(jīng)驗性向針對性：待病原學檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果回報后調(diào)整治療30整理ppt經(jīng)驗性治療有兩種策略“逐步升級”:

適于一般病人

“一步到位，降階梯治療”:

針對危及生命的嚴重感染如危重病人、嚴重膿毒癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及特殊病人（免疫受損，院內(nèi)感染）31整理ppt降階梯治療在充分考慮到可能病原菌及病人的情況下，使用“廣覆蓋（G+、MRSA,G-）”敏感的抗生素，必要時加用抗真菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情衍變及病原學檢查結(jié)果，逐步減少抗生素種類及降低級別努力做到“到位而不越位”“ART”32整理ppt規(guī)范給藥方式（劑量、時間和療程）感染病原根據(jù)感染部位藥動學及藥效學時間依賴性：所有β-內(nèi)酰胺酶類(青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青酶稀類)、紅霉素、克拉霉素、克林霉素濃度依賴性：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑特殊：阿奇霉素和頭孢曲松33整理ppt指標解讀抗菌藥物使用率微生物檢驗樣本送檢率抗菌藥物使用強度（DDD）34整理pptDDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDDDefinedDailyDosesDDD頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD++=慶大霉素24萬單位阿莫西林1克阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD=

3DDD35整理pptDDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDD是指當一種藥物用于它的主要適應癥時,假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD通常不考慮起始劑量和預防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應癥時，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨立比較36整理pptDDD概念及其它抗菌藥物使用強度（DDD·100人天）關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。應用DDD進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATCIndex對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書37整理pptDDD概念及其它抗菌藥物使用強度（DDD·100人天）關(guān)于DDD計算公式抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.3.DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量（克）DDD值（克）38整理ppt20DDD，如何理解？使用強度控制在20以下即每100人天使用20個DDD單位的抗菌藥物39整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDDhttp://www.whocc.no關(guān)于DDD正確使用40整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDD頭孢他啶注射劑DDD值為4g。關(guān)于DDD正確使用41整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDD甲硝唑注射劑治療系統(tǒng)性感染DDD值為1.5g。關(guān)于DDD正確使用甲硝唑用于治療泌尿生殖道感染時DDD值為0.5g。用于治療寄生蟲感染時DDD值為2.0g。42整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDD頭孢哌酮復方制劑DDD值為4g，指的是頭孢哌酮。關(guān)于DDD正確使用43整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDD哌拉西林和酶抑制劑DDD值為14g，指的是哌拉西林。關(guān)于DDD正確使用44整理pptDDD概念及其它關(guān)于DDD亞胺培南/西司他丁DDD值為2g，指的是亞胺培南。關(guān)于DDD正確使用45整理pptDDD概念及其它抗菌藥物使用強度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素1.影響抗菌藥物使用強度的因素單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機（分層分類）、統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實際消耗量（累計DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。46整理pptDDD概念及其它抗菌藥物使用強度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機（分層分類）統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）47整理pptDDD概念及其它如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度（DDD·10