1肺癌靶向藥物副作用處理整理ppt2背景整理ppt3含鉑的兩藥聯(lián)合化療方案GP方案吉西他濱+順鉑TP方案紫杉醇+順鉑DP方案多西他賽+順鉑NP方案長春瑞濱+順鉑AP方案培美曲塞+順鉑EP方案依托泊苷+順鉑IP方案依立替康+順鉑整理ppt4化療療效已達(dá)到瓶頸反應(yīng)率20%

整理ppt5EGFR基因突變陽性患者中一線治療地位的奠定對(duì)于EGFR突變陽性患者，TKI在緩解率及PFS上顯著優(yōu)于化療對(duì)于EGFR基因突變陽性患者TKI化療TKI化療緩解率無進(jìn)展生存約70%約30%10-11個(gè)月5-6個(gè)月TrendsPharmacolSci2016;37(11):887-903整理ppt6一代ALK抑制劑治療地位的奠定SeminCancerBiol2017奠定了一代ALK抑制劑克唑替尼的一線地位整理ppt7晚期非小細(xì)胞肺癌（特別是腺癌）進(jìn)行分子檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定下步治療目前常規(guī)檢測(cè)的驅(qū)動(dòng)基因整理ppt8驅(qū)動(dòng)基因陽性NCCN治療指南整理ppt9驅(qū)動(dòng)基因陽性CSCO治療指南整理ppt10NSCLC在高加索人群驅(qū)動(dòng)基因突變譜GiacconeG,etal.2013ASCOAbstract7513.AisnerDL,etal.2014ASCOAbstract11030.美國LCMC肺腺癌結(jié)果高加索人群NSCLC發(fā)生EGFR基因突變約占20%整理ppt11NSCLC在亞洲人群驅(qū)動(dòng)基因突變譜中國檢測(cè)結(jié)果日本檢測(cè)結(jié)果EGFR是亞裔腺癌最常見的驅(qū)動(dòng)基因，約占50%KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.WuYL,etal.2011.整理ppt12EGFR突變的優(yōu)勢(shì)人群腺癌患者EGFR突變率50%不吸煙腺癌EGFR突變率60~70%鱗癌患者EGFR突變率10%NSCLC的個(gè)體化治療時(shí)代已經(jīng)到來整理ppt132005.02.252007.03.172011.06.072013.01.222017.02.272017.03.24整理ppt14肺癌EGFR-TKI

副作用1皮疹2腹瀉3肝損傷4口腔黏膜炎5甲溝炎6間質(zhì)性肺炎整理ppt15皮疹EGFR-TKI類藥物在對(duì)突變的EGFR產(chǎn)生作用的同時(shí)，也會(huì)影響野生型的EGFR信號(hào)傳導(dǎo)，而上皮組織中存在大量EGFR，患者服用EGFR-TKI后，會(huì)影響上皮組織中EGFR信號(hào)傳導(dǎo)，皮膚代謝受阻，則會(huì)引發(fā)炎癥，形成皮疹。皮疹一般發(fā)生于服用EGFR-TKI后兩周內(nèi)。整理ppt16分級(jí)輕度皮疹：局限于頭面和上軀干部，幾乎無主觀癥狀，對(duì)日常生活無影響，無繼發(fā)感染。中度皮疹：范圍比較廣泛，主觀癥狀輕，對(duì)日常生活有輕微的影響，無繼發(fā)感染的征象。重度皮疹：范圍廣泛，主觀癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能。整理ppt17出現(xiàn)皮疹如何處理？首先要注意預(yù)防，從TKI治療開始，一天兩次全身使用不含酒精的潤膚乳液（保濕），減少日曬時(shí)間，外露的肌膚使用防曬用品（SPF>50）另外，要確保服藥方法正確，即餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)口服。如果皮疹發(fā)生，不要立即停止治療，根據(jù)皮疹分級(jí)，考慮處理方法和/或更改劑量。整理ppt18輕中度皮疹：一般不需要藥物劑量的調(diào)整，可局部使用1%或2.5%氫化可的松軟膏或1%克林霉素軟膏或紅霉素軟膏，皮膚干燥伴瘙癢者，薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部。兩周后對(duì)皮疹程度行再次評(píng)估，若情況無明顯改善，則進(jìn)入下一步。對(duì)于重度皮疹患者，可以酌情考慮減量或推遲治療。整理ppt19腹瀉腹瀉一般在服藥兩到三周后會(huì)出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率較高，但絕大多數(shù)人癥狀較輕，屬于1級(jí)腹瀉。但也有一部分人會(huì)出現(xiàn)2級(jí)甚至3級(jí)的腹瀉，對(duì)患者生活造成了嚴(yán)重的影響。整理ppt20分級(jí)1級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加低于4次。2級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加4-6次。3級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加7次以上，失禁，需住院治療，日?；顒?dòng)受限。整理ppt21處理策略清淡飲食，避免可加重腹瀉的食物如辛辣、油膩的食物。首次出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)開始對(duì)癥治療，常用的藥物有易蒙停和瀉特靈。對(duì)于中度腹瀉患者，給予易蒙停首次劑量4mg，維持劑量2mg，直到腹瀉停止。對(duì)癥處理后仍不能緩解的則應(yīng)減量或停藥。需要注意的是，對(duì)于高齡患者，尤其是80歲以上患者，如果出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)當(dāng)給予全身支持治療。整理ppt22肝損傷很多患者服用吉非替尼之后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損傷，尤其是CYP2D6

PM型和CYP3A5

PM型代謝酶突變的患者，使用吉非替尼會(huì)顯著增加肝毒性的發(fā)生率。部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸性肝炎、黃疸型肝萎縮，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。因此患者在服用EGFR

TKI時(shí)要密切注意肝功能的監(jiān)測(cè)。如果患者本身已患有慢性肝炎、肝硬化或酒精性肝炎肝硬化等疾病，選用吉非替尼時(shí)應(yīng)警惕。整理ppt23使用EGFR-TKI靶向藥時(shí)，應(yīng)注意：用藥前仔細(xì)詢問患者是否有肝臟相關(guān)病史，有肝病病史患者，謹(jǐn)慎選用吉非替尼。避免合并使用抑制CYP3A4酶的藥物，如：利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥等。密切監(jiān)測(cè)：肝損傷可發(fā)生于TKI治療后7天-6個(gè)月內(nèi)。用藥后，于第一個(gè)月每兩周做一次肝功能檢測(cè)，第二個(gè)月開始每月檢查一次肝功能。治療：保肝、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持等。整理ppt24口腔黏膜炎1級(jí)，幾乎無癥狀或癥狀較輕，粘膜之紅斑。2級(jí)，疼痛可耐受，不影響進(jìn)食，不均勻分布的補(bǔ)丁狀潰瘍或偽膜，出血與輕微創(chuàng)傷。3級(jí)，嚴(yán)重疼痛，影響進(jìn)食，組織壞死，顯著的自發(fā)性出血，危及性命的后果。整理ppt25如何處理？1級(jí)：維持原劑量，根據(jù)需要每日使用含去炎松的牙膏2-3次。2級(jí)：維持原劑量。根據(jù)需要每日使用含去炎松的牙膏2-3次，口服紅霉素每日250mg-350mg，或口服米諾環(huán)素每日50mg。3級(jí)：EGFR-TKI暫停使用2-4周。降至2級(jí)或2級(jí)以下時(shí)，根據(jù)醫(yī)師的判斷重新開始EGFR-TKI治療，如果毒性未加重，則增加劑量。如果2-4周無改善，停用EGFR-TKI，每日使用氟倍他索軟膏2-3次，每日口服紅霉素500mg或米諾環(huán)素100mg.整理ppt26甲溝炎1級(jí)：甲襞水腫或紅斑，指甲周圍的表皮破裂。2級(jí)：甲襞水腫或紅斑與疼痛；伴隨分泌物或指甲板分離，需使用器械的日常活動(dòng)受限。3級(jí)：需要手術(shù)治療或靜脈注射抗生素；自我照護(hù)之日?；顒?dòng)受限。整理ppt27第1級(jí)：外用抗生素/抗菌劑（1%氯林可霉素、1%紅霉素、1%四環(huán)素或1%氯霉素、碘軟膏），醋浸泡（每天將手指或腳趾浸泡于白醋水1：1中15分鐘），外用超強(qiáng)效類固醇。第2級(jí)：外用抗生素，醋浸泡；每周敷用一次硝酸銀；外用超強(qiáng)效類固醇。第3級(jí)：轉(zhuǎn)診給皮膚科醫(yī)師；外用抗生素，醋浸泡；每周敷用一次硝酸銀；考慮指甲拔除術(shù)與使用全身性抗生素。整理ppt28間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎一般在使用EGFR-TKI治療后3-7周內(nèi)發(fā)生。我國患者間質(zhì)性肺炎不常見，發(fā)生率在1%左右，但一旦發(fā)生，如果未及時(shí)處理，很可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。危險(xiǎn)因素：老年患者，WHO

PS>=2分、吸煙、日本裔（日本人發(fā)生率較高）、接受過放射性治療的患者、既往有間質(zhì)性肺炎病史者。整理ppt29處理對(duì)策停用EGFR-TKI藥物支持治療吸氧使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療：甲強(qiáng)龍起始劑量通常為120-320mg/d（2-5mg/Kg/d）,分2-4次靜脈給藥，3-7天；重癥者需采用激素沖擊療法：予以甲強(qiáng)龍1000-2000mg/d（20-30mg/Kg），分2-4次靜脈給藥，3天后減量。獲得療效后，甲強(qiáng)龍逐步減量，通常每3日減少40mg/d，減量至40-80mg/d后改為甲強(qiáng)龍片劑32-40mg/d或強(qiáng)的松40-60mg（1mg/kg/d）口服，3-4周后口服激素逐步減量，通常是每月減5mg/d,低劑量維持至少一年以上。整理ppt30以吉非替尼為代表的第一代EGFR-TKI主要表現(xiàn)為肝毒性和間質(zhì)性肺炎，而在以阿法替尼為代表的第二代靶向藥物中，皮疹和腹瀉則更多見。臨床建議：皮疹和腹瀉反應(yīng)少，推薦第一代EGFR-TKI靶向藥，肝毒性小，推薦第二代EGFR-TKI靶向藥。整理ppt31Alk抑制劑副作用非常普遍的副作用是肝功能異常、視覺效應(yīng)（閃光，視力模糊，重影，一般在服用克唑替尼后不久就會(huì)出現(xiàn)）、神經(jīng)?。ㄉ窠?jīng)麻痹，神經(jīng)結(jié)合處，末端或者肌肉發(fā)麻）、頭昏眼花、疲倦、水腫（身體組織積液，引起手足水腫）、腸胃不適（惡心，嘔吐，腹瀉，便秘，食道咽喉不適）、食欲不振，味覺減退、皮疹。其概率可能是大于10%。普遍的不良反應(yīng)是紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板減少、心率降低。其概率大概是在1%~10%之間。不常見不良反應(yīng)是腎臟閉囊液。其概率大概是在0.1%~1%之間。整理ppt32一

服用前后注意事項(xiàng)

說明中告知飯前飯后均可?？偨Y(jié)多位病友經(jīng)驗(yàn)，要飯后吃。吃藥時(shí)多喝水，不要讓膠囊在口腔或食道附著或融化，避免影響食欲或發(fā)生食道炎。也可以吃完藥再吃點(diǎn)食物，保證藥物快速進(jìn)入胃內(nèi)，盡快被包裹，減少胃內(nèi)刺激。整理ppt33

二

關(guān)注相關(guān)檢查及化驗(yàn)指標(biāo)

1、開始服藥注意觀察心電圖變化，典型表現(xiàn)為Q-T間期延長，超過450ms要停藥，心內(nèi)科會(huì)診。

2、每兩個(gè)月做一次超聲心動(dòng)檢查，常見二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。帶來血壓下降，心率降低。血壓低于90/60mmHg，心率低于60次/分，心包積液達(dá)到中度，建議心內(nèi)科會(huì)診。

3、監(jiān)測(cè)心肌酶變化，心肌酶高建議吃輔酶Q10。

4、定期查驗(yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞低于3*109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5*109/L，口服升白藥或打升白針，克唑替尼減到200mg，bid。中性粒細(xì)胞低于1*109/L要停藥，待升至1.5*109/L后才能服藥。

5、關(guān)注肝功能、腎功能。指標(biāo)高可口服護(hù)肝藥。

6、2個(gè)月左右復(fù)查一次胸部增強(qiáng)CT，病變穩(wěn)定繼續(xù)服藥。有進(jìn)展或纖維化需停藥。

7、半年左右做一次頭部增強(qiáng)核磁和骨掃描，關(guān)注