腹水診斷的研究進(jìn)展

腹部是指腹部中積聚過多的液體。正常人腹腔內(nèi)有少量的游離液體,一般不超過200ml,這些液體處于正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。因種種原因動(dòng)態(tài)平衡失調(diào),腹腔內(nèi)液體積聚過多,便形成腹水。少量腹水不一定會(huì)有明顯的癥狀和體征,當(dāng)腹水超過1500ml才會(huì)出現(xiàn)較明顯的癥狀和體征。腹水的病因復(fù)雜,診斷有時(shí)會(huì)很困難,通過全面檢查并結(jié)合臨床多數(shù)能明確腹水的病因,但仍有少數(shù)疑難病例找不到明確病因。本文綜述腹水的診斷思路和近年來的進(jìn)展。1析診法腹部膨隆應(yīng)和肥胖、胃腸積氣、妊娠、腹腔巨大囊腫(卵巢、胰腺、巨大腎盂積水等)進(jìn)行鑒別。腹水在1000～1500ml以上才能叩出移動(dòng)性濁音,少量腹水(500ml)可用肘膝位叩診法。大量腹水可有液波震顫現(xiàn)象,甚至有臍疝,腹壁靜脈顯露或曲張,一般肝硬化時(shí)血流均為臍方向,而下腔靜脈梗阻時(shí)血流方向都向上,正確辨別血流方向,可給病因診斷提供重要線索。如果腹腔有粘連,腹水可包裹分隔,影響流動(dòng),這時(shí)移動(dòng)性濁音不明顯。當(dāng)腹水量較少時(shí),物理診斷常檢查不出,可用B超或CT來幫助確定,一般300ml才能探出。亦可由診斷性腹腔穿刺來確定。2原疾病的類型要區(qū)分腹水屬于漏出液、滲出液和血性、乳糜性(脂肪性)、膽汁性、膽固醇性或黏液性。并了解細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果,從而縮小對原發(fā)疾病的考慮范圍。漏出液和滲出液的病因分類如下:1.1中心靜脈壓升溫(1)肝硬化;(2)蛋白丟失性疾病(慢性腎炎、蛋白丟失性胃腸病、潰瘍、克羅恩病等);(3)中心靜脈壓升高引起的腹水,多見于充血性心力衰竭、三尖瓣閉鎖不全、縮窄性心包炎;(4)下腔靜脈、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)所致的腹水。1.2滲出性平臺(tái)主要原因(1)急性化膜性腹膜炎(胃腸穿孔);(2)慢性炎癥,以結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎最為多見;(3)霉菌性、寄生蟲性及胰膽疾病所致的腹膜炎,較為少見;(4)惡性腫瘤,是引起滲出性腹水主要原因,以轉(zhuǎn)移性腫瘤為多,男性以肝及胃腸道腫瘤、女性以卵巢、子宮、乳腺腫瘤為主。其他尚有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。1.3嬰兒腹部主要見于惡性腫瘤,需辨別真?zhèn)?。主要為胸?dǎo)管損傷、縱隔腫瘤、絲蟲病等。肝硬化,因腸淋巴管擴(kuò)張破裂,淋巴液外漏也可引起乳糜性腹水。1.4神圣的血脈結(jié)核腫瘤以外,肝硬化凝血機(jī)制異常和肝表面結(jié)節(jié)破裂,重癥胰腺炎。1.5粘膜性腹部黏液性水腫(毛細(xì)血管通透性增加)、非腫瘤性卵巢病(Megs綜合征)、卵巢過度刺激綜合征、卵巢甲狀腺腫等。1.6其他胰液、膽汁外滲及膀胱破裂、慢性透析等均可引起腹水。3尋找疾病的重要線索腹水的經(jīng)過、發(fā)熱、腹痛、大便性狀、黑便、嘔血、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大、腹塊、腹壁靜脈曲張、靜脈怒張、靜脈壓升高、心臟雜音、皮疹等,以及各系統(tǒng)有關(guān)癥狀,往往提示尋找原發(fā)疾病的重要線索。4肝胰腺和腸道疾病的檢查腹水檢查,包括腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查;內(nèi)鏡檢查及消化道雙重對比造影;十二指腸胰膽管造影(ERCP)檢查可確診胰腺和膽道疾病;腹腔選擇性血管造影可發(fā)現(xiàn)肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)栓塞;B超及CT檢查;經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及細(xì)針穿刺活檢;腹腔鏡檢查;核素掃描對鑒別肝膿腫、肝癌及血管瘤有意義;血生化、酶學(xué)、癌腫標(biāo)志物及基因等檢查,可協(xié)助診斷。4.1血清輸注組滲出液:色較深,常混濁,有時(shí)膿血性、乳糜性,總蛋白>2.5g/dl,細(xì)胞數(shù)>0.5×109/L,利凡他試驗(yàn)陽性,比重>1.018,乳酸脫氫酶(LDH)>400U/dl,腹水/血清LDH比值>0.6,腹水/血清蛋白比值>0.5。漏出液:淡黃色,透明,比重<1.018,蛋白定量<2.5g/dl,細(xì)胞數(shù)<0.1×109/L,主要是內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,利凡他試驗(yàn)陰性。腹水葡萄糖<60mg/dl提示惡性腫瘤。腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0多為癌性和炎性腹水,>1.0多為漏出液。腹水淀粉酶>400U/dl,提示胰性腹水。嗜酸性細(xì)胞明顯增多支持嗜酸性胃腸炎和腹膜炎的診斷,激素治療有效。鱟血試驗(yàn)陽性提示感染性腹水,而且提示預(yù)后不良。腹水乳酸>33mg/dl,提示細(xì)菌性感染,因感染使細(xì)菌酶解增強(qiáng)。腹水pH漏出液高、滲出液低,pH≤7.31提示感染性腹水。腹水LDH>400U/dl、腹水LDH/血清LDH>1.0提示惡性腹水。而良性往往低于300U/dl。血清白蛋白/腹水白蛋白濃度>1.1提示肝病,<1.1提示惡性腹水。急性胃腸穿孔、尿外滲(尿性腹水)者腹水氨含量顯著上升。4.2診斷意義上的腹部指標(biāo)(1)肺癌理型細(xì)胞術(shù)紅細(xì)胞>50×109/L,多系結(jié)核性、惡性腹水;>100×109/L為癌性腹水,可能找到癌細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)異常染色體。良性病變見于腹部損傷、內(nèi)臟破裂、宮外孕、結(jié)核性腹膜炎、出血性胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹內(nèi)血管病變。(2)假性長江大橋假性評論員腹水呈乳糜狀,高甘油三酯(400～4000mg/dl),可有高蛋白。假性腹水無甘油三酯增高,系類脂質(zhì)或蛋白增高。原因不明占一半,慢性腫瘤為多,炎癥約占1/5(如結(jié)核、胰腺炎、腸梗阻、腹腔粘連等)。腎病時(shí)脂蛋白增多,可產(chǎn)生乳糜性腹水。(3)臟器組織病理學(xué)檢測腹水蛋白4～5g/dl,而細(xì)胞數(shù)正常,提示甲狀腺機(jī)能減退及肝竇后血流受阻(如Budd-Chiari綜合征、肝內(nèi)小靜脈閉塞、充血性心力衰竭及縮窄性心包炎等)。(4)脂肪酶檢測由胰假性囊腫或擴(kuò)張的胰管破裂引起者,淀粉酶>400U/dl,脂肪酶升高,蛋白多,為頑固性腹水。急性胰腺炎引起滲出性腹水,慢性胰腺炎累及周圍淋巴管可引起乳糜性腹水。(5)生長分布一般指慢性膽汁外滲引起,往往無細(xì)菌生長,多見于膽道手術(shù)后。卵巢乳頭狀囊腺瘤轉(zhuǎn)移腹膜時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生類間接膽紅質(zhì)物質(zhì),不易吸收,也呈膽汁樣腹水。(6)結(jié)構(gòu)與培養(yǎng)指標(biāo)多系肝硬化腹水感染,癥狀可隱匿,死亡率高,需早期診治。腹水特點(diǎn):外觀混濁,中性粒細(xì)胞>0.2×109/L,pH、乳酸及LDH等指標(biāo)檢測較可靠?？膳囵B(yǎng)出細(xì)菌及厭氧菌。有時(shí)癥狀、體征不典型,蛋白、細(xì)胞數(shù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。5近年來，良性腹部疾病的診斷5.1染色法檢測細(xì)胞毒性細(xì)胞學(xué)檢查仍為惡性腹水確診的金標(biāo)準(zhǔn),但陽性率低。腹水濃縮、離心沉淀可增加陽性率。近年來,染色體檢測、單克隆抗體免疫細(xì)胞化學(xué)染色和端粒酶活性檢測的應(yīng)用,使細(xì)胞學(xué)檢查敏感性增加,但仍不理想。有時(shí)查到癌細(xì)胞卻找不到原發(fā)灶。第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院報(bào)道應(yīng)用腹膜細(xì)胞刷檢、腹膜活檢技術(shù),為惡性腹水的診斷提供了較可靠的方法。一次腹膜活檢陽性率為78.9%,2次活檢陽性率達(dá)89.5%,對結(jié)核性腹膜炎也具有診斷價(jià)值。5.2血管內(nèi)皮生長因子檢測白介素-6(IL-6)、白介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)在多種惡性腹水中均有增高。聯(lián)合檢測可更好地鑒別良惡性腹水。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)又稱血管通透因子,其功能是特異性的作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)血管皮內(nèi)細(xì)胞增殖,增加微血管與靜脈血管的通透性,其在血液中的濃度為組織胺的5萬倍。惡性腹水中可檢測到高水平的VEGF,含量>675pg/dl。VEGF可被VEGF抗體明顯抑制,可抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和惡性腹水的形成。5.3ada的敏感性和致病性纖維連接蛋白(FN)、腺苷脫氫酶(ADA)、甲胎蛋白(AFP)、鐵蛋白、溶菌酶以及腹水血清白蛋白比值與血清腹水蛋白梯度的檢測,有利于惡性腹水的診斷,但敏感性和特異性均不令人滿意。癌性腹水FN增高,可達(dá)178±96μg/ml,肝硬化時(shí)不升高,有助于良惡性腹水的鑒別。ADA在感染性腹水中可升高,對感染與非感染性腹水有一定鑒別價(jià)值。AFP有助于肝癌的診斷,腹水AFP比血清AFP出現(xiàn)更早。5.4肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物特異性低,但可協(xié)助鑒定潛在腫瘤的來源。CA19-9是與胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌和胃癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物;CA125有助于卵巢癌、胰腺癌、肝癌及乳腺癌的診斷。癌胚抗原(CEA)則常用于直腸癌的診斷,但在乳腺癌、肺癌、肝癌、胰腺及泌尿系癌中也常有表達(dá)。聯(lián)合檢測可提高惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。5.5種轉(zhuǎn)變因子與肺癌的關(guān)系Cad參與介導(dǎo)特定器官組織細(xì)胞黏附,其表達(dá)減少是腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶的重要原因。Cad的同種異型因子(ENP和L型、突變型E-Cad)主要在彌漫型胃癌中表達(dá),并與癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血型播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。腹水沉淀細(xì)胞中有突變型E-cad的表達(dá)可以診斷為惡性腹水,若聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢測,則對癌性腹水的診斷準(zhǔn)確性接近100%。5.6腫瘤組織及血清中mmps的表達(dá)MMPS是一類鋅離子依賴的細(xì)胞外蛋白水解酶,可降解細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)腫瘤的侵潤和轉(zhuǎn)移,并誘導(dǎo)新生血管形成。多種腫瘤組織及血清中MMPS的表達(dá)和活性升高,有助于惡性腹水的診斷。MMPS抑制劑可能有助于抑制惡性腹水的