盆底功能障礙性疾病的發(fā)病機制及防治

女性土壤功能障礙（pfd），也稱為多環(huán)芳烴（pfd），是由各種原因引起的共體福利結構缺陷、損傷和障礙引起的疾病。發(fā)病率約為40%，嚴重影響了女性的身心健康和生活質量。主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvicorganprolapse,POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)等。近年來,隨著國內外生物網(wǎng)片植入盆底重建技術的相關并發(fā)癥及不良反應的報道,對PDF的臨床治療方式及功能恢復的標準也提出了更精細的要求。目前關于PFD的基礎及臨床的研究仍是婦科研究的熱點,現(xiàn)就PFD的相關研究進展綜述如下。1pfd的預防及發(fā)育①妊娠及陰道分娩過程中引起的產道損傷或第二產程延長是PFD發(fā)生的高危因素:妊娠期間子宮增大,腹內壓顯著增加,盆底結締組織松弛;陰道分娩過程中不同程度地損傷會陰部神經、肛提肌等盆腔的支持結構,甚至造成盆底筋膜撕裂等嚴重后果,阻斷陰部神經和血管,均易引起PFD,Wesnes等和Viktrup等回顧性調查分析發(fā)現(xiàn),經陰道分娩的產婦SUI發(fā)生率為20%,而剖宮產術后僅為8%。②年齡、絕經:SUI是指當腹壓增大時(如咳嗽、噴嚏等)尿液不自主地由尿道外口溢出;POP包括子宮脫垂及陰道前、后壁膨出或脫垂,朱蘭等研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,SUI和POP發(fā)病率顯著上升。據(jù)研究顯示,女性PFD的發(fā)生、發(fā)展與雌激素關系密切,雌激素有維持成纖維細胞的正常骨架結構并促進細胞增殖分裂的作用,其機制與雌激素及雌激素受體對結締組織中的膠原蛋白合成(促進Ⅰ型、Ⅲ型膠原合成)及基因調控(經典的雌激素作用途徑主要包括雌激素受體α和雌激素受體β途徑,其中雌激素受體β基因參與細胞外基質中彈性蛋白、膠原蛋白的基因轉錄及調節(jié)蛋白酶以利上述蛋白結構的穩(wěn)定)有相關影響。③其他因素,如肥胖、便秘、遺傳、盆腔手術史等也可誘發(fā)PFD。2pfd治療進展近年來女性盆底學的相關研究迅速發(fā)展,各種新的治療方法不斷提出。目前,PFD的治療方式分為手術治療和非手術治療。2.1經陰道無張力陰道固定術近年來,腹腔鏡技術因對腹壁和盆腔器官擾動小、組織損傷小,術中視野清晰、出血少,患者術后疼痛和不適感顯著降低、術后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間顯著縮短,已被大量應用于臨床,較傳統(tǒng)開腹手術具有無可比擬的優(yōu)越性。藺小賢等于腹腔鏡下行Cooper韌帶懸吊術治療SUI患者21例,術后半年隨訪,結果顯示所有患者SUI癥狀均消失,只有1例患者出現(xiàn)小便刺激癥狀,與傳統(tǒng)經腹膀胱頸懸吊術相比,差異有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(Burch手術)被認為是當今治療SUI的金標準術式,朱蘭等對腹腔鏡下行Burch手術的52例解剖型SUI患者進行回顧性分析,隨診28個月后結果顯示,82.17%患者治愈;11.15%患者癥狀改善;5.8%患者無效,與傳統(tǒng)開腹術式比較,腹腔鏡下Burch手術使尿道中段平緩上抬,尿潴留發(fā)生率顯著下降。骶骨陰道固定術首創(chuàng)于1994年,可矯治陰道穹隆膨出,符合無張力的要求,治愈率達90%以上;隨著腔鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展,骶骨陰道固定術已從經腹途徑被目前的經腹腔鏡途徑所取代,在歐美國家受到廣泛推崇,不僅能持久性地保持盆底解剖結構,且對患者的創(chuàng)傷較小、住院時間短、術后并發(fā)癥少。楊繼實等采用經腹腔鏡子宮骶骨韌帶陰道頂懸吊術治療27例子宮脫垂患者,術時經陰道頂和宮骶韌帶近端切開陰道頂上的腹膜,暴露前方的恥骨宮頸筋膜和后方的直腸陰道筋膜,將這兩個筋膜靠攏縫合,形成新的陰道頂,并將其高位懸吊于宮骶韌帶上,較好地恢復了患者盆腔解剖結構,顯著緩解患者脫垂癥狀,治愈率為82%~100%,是目前年輕女性患者子宮脫垂安全可行的術式,但遠期復發(fā)率較高。雖然經腹或經腹腔鏡手術能很好地恢復陰道結構位置,開腹手術對患者創(chuàng)傷相對較大,腹腔鏡手術對術者技術要求比較高,而經陰道手術則具有微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢,目前也廣泛應用于臨床。傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道前后壁修補術,經陰道切除子宮后,將雙側的宮骶韌帶及主韌帶對合結扎,因陰道斷端懸吊無法達到坐骨棘水平,所以術后復發(fā)率為8%~10%。孫選等行改良后陰式子宮全切加陰道前后壁修補術治療老年婦女POP患者46例,經陰道切除子宮后,將同側宮骶韌帶、圓韌帶、主韌帶及雙側附件留置的縫線分別打結后,將同側各斷端用可吸收線縫合在一起并固定于陰道側穹隆頂端,治愈40例,術后2年隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例,效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術式。周健等采用經陰道無張力尿道中段懸吊術對30例SUI合并POP患者同時行經陰道子宮切除術和陰道壁修補術,與單純經陰道無張力尿道中段懸吊術相比,治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義,說明經陰道無張力尿道中段懸吊術可與其他經陰道的婦科手術同時進行,減輕患者多次手術所遭受的痛苦,適用于治療臨床表現(xiàn)復雜的患者,且不降低其治愈率。經陰道骶棘韌帶懸吊術是指將陰道頂端縫合于右側骶棘韌帶距離坐骨棘內側2.5cm處,主要適用于子宮脫垂同時伴主韌帶和骶韌帶松弛的年老體衰PFD患者,是一種經典標準術式,較為安全、成功率較高約69%~91%。經陰道骶棘韌帶懸吊術避免了網(wǎng)片侵蝕的缺點,經濟簡單,術后恢復快,并發(fā)癥少,值得臨床推廣。苗婭莉等采用經陰道穹隆吊帶懸吊術治療POP患者35例,用條帶置于會陰和陰道穹隆之間并加固宮骶韌帶,術中平均出血量30mL,術后6例發(fā)生圍手術期并發(fā)癥,隨訪20.13個月,所有患者無復發(fā)。經陰道穹隆吊帶懸吊術摒除了傳統(tǒng)術式導致的陰道縮短現(xiàn)象,簡單、微創(chuàng)、容易掌握,是目前治療POP療效較好的一種方式。據(jù)相關文獻報道,經陰道穹隆吊帶懸吊術治療的近期有效率為75%~91%,但尚缺乏長期療效的觀察,且由于術時吊帶放置的松緊度及吊帶引起的局部刺激,部分患者術后出現(xiàn)穿刺部位疼痛、陰道緊箍感等癥狀,還有部分患者出現(xiàn)感染、性交困難等并發(fā)癥。2.2非手術治療3盆底康復治療pfdPFD應引起患者乃至全社會的關注和重視。通過開展盆底功能障礙的預防、早期診斷和治療,加強患者的依從性及自我管理、康復、健康教育一體化的持續(xù)性的保健意識,從而達到改善婦女生殖健康狀況、提高生活質量和進身心健康、降低醫(yī)療費用和經濟負擔的目的。積極以微創(chuàng)的手術方式修補女性盆底缺陷組織,促進其解剖結構及生理功能的恢復。有關PFD研究的新觀念新理論的建立,對盆底重建術具有重要的臨床意義和指導,但其確切的發(fā)病機制及相關術式、修補材料的長期安全性有效性還不完全清楚,仍需深入地研究和隨訪調查。通過應用先進的手術器械,人們對盆底解剖的認識不斷深入,盆底修復術和重建術取得了飛速的發(fā)展,已進入到4R的再生醫(yī)學階段(切除、修補、替代、再生醫(yī)學的階段)。盆底康復治療是指在整體理論的指導下,加強對PFD患者盆底支持結構的鍛煉,促進功能恢復,適用于輕、中度及不能耐受手術治療的患者,與手術治療相比,盆底康復治療可操作性強、安全性高、治療費用低且術后并發(fā)癥少,大多患者易于接受。目前生物反饋法聯(lián)合盆底電刺激法在PFD患者中應用廣泛,臨床效果肯定。生物反饋法是指采用模擬的聲音或視覺信號來進行反饋,提示正常和異常的盆底肌活動狀態(tài),幫助患者或醫(yī)師指導盆底肌肉的運動,鍛煉盆底肌肉。盆底電刺激治療是應用生物反饋治療儀進行生物電興奮治療,通過間歇式電流刺激盆底肌肉群,反射性抑制膀胱興奮,使盆底肌肉的強度和功能增強,近期有效率為50%~80%。采用生物反饋電刺激治療PFD,針對不同患者采用不同頻率、脈寬和程度的電刺激,制訂個性化的治療方案,恢復被損傷的盆底肌肉的功能,并在一定程度上增加陰道的緊縮度。康瑞蘭等對54例PFD患者進行生物反饋電刺激治療的研究表明,POP患者治愈率為10%、顯效率為70%,SUI患者顯效率為91.7%,產后盆底損傷患者治愈率為100%,總有效率為94.4%。米建鋒等采用電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉鍛煉治療220例PFD患者,1個療程后,POP及S