第醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)（13篇）醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)（13篇）

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇1提交文件、證件

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件

3.法人身份證復(fù)印件

4.執(zhí)業(yè)總結(jié)

請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)

法定代理人

______年____月____日

審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)

簽字：______年____月____日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇2尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

________年____月____日，我成為公司的一名員工感到很高興！自加盟公司以來(lái)，在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下，學(xué)到了很多東西，受益匪淺，工作也很愉快。為解除我的后顧之憂，現(xiàn)申請(qǐng)加入公司社會(huì)保險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)自身應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：

日期：________年____月____日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇3___________派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。戶口所在地：________________派出所。屬非農(nóng)業(yè)戶口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。屬非農(nóng)業(yè)戶口。于__________年__________月__________日登記結(jié)婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。因其現(xiàn)在一直和我居住一起，并在某某小學(xué)讀書(shū)，為方便生活和上學(xué)，我自愿申請(qǐng)將我子女__________的戶口，由原籍遷入到__________________住址。

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇4葉*縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社信用社：

本人姓名，有效身份證件名稱，證件號(hào)碼，工作單位，單位電話，家庭詳細(xì)住址，住宅電話，移動(dòng)電話，現(xiàn)有房屋地產(chǎn)套，價(jià)值約計(jì)為：元，其余資產(chǎn)：牛：；羊：；豬：；樹(shù)木：；耕地：機(jī)器：其他資產(chǎn)：，以上總計(jì)價(jià)值元；主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，月工資收入元，月其他收入元，月收入合計(jì)元，負(fù)債情況為。配偶姓名，有效身份證件名稱，證件號(hào)碼，工作單位，單位電話，移動(dòng)電話月固定收入元，月其他收入元，月收入合計(jì)元。借款申請(qǐng)人向貴社申請(qǐng)貸款，人民幣元（大寫(xiě)），期限月，用途為，擔(dān)保方式為：保證擔(dān)?！醯盅簱?dān)?！跗渌酢?/p>

我自愿為借款人做借款擔(dān)保，本人及配偶保證按借款合同規(guī)定承擔(dān)責(zé)任，我（或我倆）承諾：已知曉擔(dān)保人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及義務(wù)，如借款人不能按時(shí)歸還借款本金及利息，作為共同連帶擔(dān)保人我倆愿將自有財(cái)產(chǎn)全部交由你社處置，處置等值于借款金額以及所欠利息，直至還清貸款的本息及相關(guān)費(fèi)用。本人已了解擔(dān)保人借款的有關(guān)事宜，并聲明不存在以采用欺詐，脅迫等手段使本人在違背真實(shí)意思的情況下承擔(dān)共同債務(wù)或連帶責(zé)任擔(dān)保。若本人不履行本承諾書(shū)義務(wù)，則自愿接受人民法院的強(qiáng)制執(zhí)行，放棄任何抗辯的權(quán)利。

特此聲明！望*社給予批準(zhǔn)為盼。

擔(dān)保申請(qǐng)人：

年月日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇5申請(qǐng)人：，女，×年×月××日生，漢族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，現(xiàn)?。罕本┦形鞒菂^(qū)西直門(mén)內(nèi)大街號(hào)，聯(lián)系電話：

訴訟代理人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)×醫(yī)院對(duì)陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人訴×醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市××區(qū)人民法院已經(jīng)立案。

為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)××醫(yī)院對(duì)徐陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。

1、鑒定書(shū)認(rèn)為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，患者完全是因?yàn)閱我坏闹匦鸵倚透窝赘嗡ソ邔?dǎo)致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無(wú)關(guān)。李可文死亡前的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)足以證明本次鑒定書(shū)的關(guān)于患者死亡原因的結(jié)論是錯(cuò)誤的。

2、供體的病原學(xué)檢查沒(méi)有檢驗(yàn)記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進(jìn)行了檢查沒(méi)有檢驗(yàn)記錄的證據(jù)支持，病原學(xué)檢查的事實(shí)不能成立。因此，鑒定書(shū)認(rèn)為供者的腎臟符合腎移植要求的結(jié)論是錯(cuò)誤的。

3、鑒定書(shū)認(rèn)為患者長(zhǎng)期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態(tài)，病死率高預(yù)后差，故被告的醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)患者的死亡應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任。這一結(jié)論是錯(cuò)誤的。事實(shí)是，李可文術(shù)前肝功化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)完全正常，免疫狀態(tài)正常，因?yàn)楸敬巫≡盒g(shù)后感染乙型肝炎，是被告醫(yī)院造成的醫(yī)源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑ALG(可能帶有乙肝病毒)藥物，導(dǎo)致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導(dǎo)致了李可文乙肝病毒巨量復(fù)制肝細(xì)胞壞死肝功能衰竭，從而導(dǎo)致李可文死亡!舉例說(shuō)，司機(jī)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)違規(guī)發(fā)生交通事故將行人撞死，鑒定責(zé)任時(shí)要對(duì)死者分別對(duì)待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強(qiáng)壯就不會(huì)撞死，所以，死者身體太弱應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死亡的主要責(zé)任，而違規(guī)的司機(jī)承擔(dān)輕微責(zé)任。

故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任比例的司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。

此致

北京市××區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

×年×月××日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇6登記原因

□2、投資人死亡或者被宣告死亡，無(wú)繼承人或者繼承人決定放棄繼承；

□3、依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

□4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

投資人或者清算人簽名：

（企業(yè)蓋章）

年月日

備注

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇7本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號(hào)：_____________;電腦號(hào)：_____________)，_____年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)_________市________________院。本人于_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

申請(qǐng)人：_________________(簽字)

_____年_____月_____日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇8_______________派出所：

本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書(shū)的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在貴轄區(qū)__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。

望早日批復(fù)!

申請(qǐng)人：_________________(手寫(xiě)簽名)

_____________年_____月__________日

戶口遷移申請(qǐng)書(shū)(遷入地)

_______________派出所：_________________

本人_______________，__________歲，戶籍為_(kāi)_________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書(shū)的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到貴轄區(qū)__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。

望早日批復(fù)!

申請(qǐng)人：_________________(手寫(xiě)簽名)

_____________年_____月__________日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇9申請(qǐng)人__________，男，__________年__________月__________日出生，住山東省__________號(hào)。

委托代理人_______________，________________律師事務(wù)所律師。電話：______________________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、申請(qǐng)法院依法委托評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)朝陽(yáng)區(qū)__________號(hào)院內(nèi)建筑面積__________平方米的房屋裝修和附屬設(shè)施的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行評(píng)估;

2、申請(qǐng)法院依法委托評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)朝陽(yáng)區(qū)__________號(hào)院內(nèi)除上述第1項(xiàng)以外的房屋、裝修、和附屬設(shè)施的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行評(píng)估。

事實(shí)與理由：

北京市朝陽(yáng)區(qū)___________________房屋租賃合同糾紛一案已由你院受理，因朝陽(yáng)區(qū)__________號(hào)院內(nèi)原有建筑物__________平方米，申請(qǐng)人簽訂租賃合同后對(duì)原建筑物進(jìn)行改造和裝修，又出資新建建筑物約__________平方米。如租賃合同解除必然涉及裝修和新建建筑物的補(bǔ)償和賠償問(wèn)題，故依法申請(qǐng)對(duì)上述房產(chǎn)、裝修和附屬設(shè)施進(jìn)行評(píng)估，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：________________

_____年_____月_____日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇10申請(qǐng)人名稱(中文)：_________________

(英文)：_________________

申請(qǐng)人國(guó)籍/地區(qū)：_________________

申請(qǐng)人地址(中文)：_________________

(英文)：_________________

聯(lián)系人：_________________

電話：_________________

代理機(jī)構(gòu)名稱：_________________

外國(guó)申請(qǐng)人的國(guó)內(nèi)接收人：_________________

國(guó)內(nèi)接收人地址：_________________

郵政編碼：_________________

商標(biāo)申請(qǐng)聲明：_________________

集體商標(biāo)

證明商標(biāo)

以三維標(biāo)志申請(qǐng)商標(biāo)注冊(cè)

以顏色組合申請(qǐng)商標(biāo)注冊(cè)

以聲音標(biāo)志申請(qǐng)商標(biāo)注冊(cè)

兩個(gè)以上申請(qǐng)人共同申請(qǐng)注冊(cè)同一商標(biāo)

要求優(yōu)先權(quán)聲明：_________________

基于第一次申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)

基于展會(huì)的優(yōu)先權(quán)

優(yōu)先權(quán)證明文件后補(bǔ)

申請(qǐng)/展出國(guó)家/地區(qū)：_________________

申請(qǐng)/展出日期：_________________

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇11尊敬的__________支行各位領(lǐng)導(dǎo)：

本人___________，_____________年生人，現(xiàn)已___________。于社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)大潮中已拼搏貢獻(xiàn)了逾三十幾載。如今因諸多考慮申請(qǐng)內(nèi)退，具體原因很多。

理由一：_________________

理由二：_________________

理由三：_________________

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___________

______年______月______日

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇12借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬(wàn)

千

百

十

元

角

分

（大寫(xiě)）

借款種類

借款用途

利率（月息）‰

借款期限

擬向你行借支上列款項(xiàng)

（申請(qǐng)人簽章）

銀行審核意見(jiàn)

年月日

會(huì)計(jì)分錄

收：付：

記帳員復(fù)核員

行長(zhǎng)(主任)_______信貸科(股)長(zhǎng)_______信貸員_______

醫(yī)療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇13醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)