胸科手術(shù)麻醉目錄一剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理目錄一剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理主要功能完成血液和吸入氣的氣體交換

供O2，排CO2生理紊亂：胸腔開放側(cè)臥位

單肺通氣生理功能呼氣末吸氣時呼氣時生理功能分

流從右心室流出的去氧合的混合靜脈血未經(jīng)肺重新氧合而回流至左心室的過程通氣/血流比值(V/Q)麻醉過程中常見的失調(diào)原因：無效腔增加通氣不足肺內(nèi)分流增加剖胸引起的病理改變?nèi)毖跣苑窝苁湛s反常呼吸縱膈擺動缺氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)

定義：肺循環(huán)對缺氧的代償反應(yīng)，當(dāng)肺泡氣氧分壓低于60mmHg時，肺血管發(fā)生快速、可逆的收縮反應(yīng)，從而糾正肺內(nèi)通氣/血流比例的失衡機制：缺氧時各離子通道對肺動脈平滑肌的直接作用；

缺氧時神經(jīng)、體液因素作用于血管引起間接的收縮反應(yīng)；

急性缺氧導(dǎo)致肺血管平滑肌收縮性增強低碳酸血癥混合靜脈血氧分壓過高或過低血管擴張藥、吸入麻醉藥肺部感染肺動脈壓過高或過低抑制HPV的因素缺氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)

反常呼吸吸氣時呼氣時自主呼吸吸氣時呼氣時自主呼吸縱膈擺動剖胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為：心排血量降低原因：剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量剖胸側(cè)肺的萎陷使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量

縱膈擺動使上下腔靜脈扭曲，靜脈回流受阻，造成回心血量減少清醒時體位變化的影響不同狀態(tài)的側(cè)臥位對呼吸生理的影響不同狀態(tài)的側(cè)臥位對呼吸生理的影響側(cè)臥位雙肺通氣時肺血流的重新分布肺通氣側(cè)肺不張時HPV的百分比目錄一剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理照片麻醉前評估一般情況既往史和體征心肺功能一般情況吸煙史：戒煙4-8周年齡肥胖手術(shù)范圍及手術(shù)時間既往史和體征有無呼吸道及肺部疾患，過敏史，用藥史有無發(fā)紺，杵狀指，胸廓不對稱，氣管移位等肺功能評估呼吸力學(xué)氣體交換心肺相互作用氣體進(jìn)入肺泡氧氣進(jìn)入血液氧氣進(jìn)入組織呼吸力學(xué)主要指標(biāo)：用力肺活量（FVC）用力呼氣量（FEVT%）第一秒用力呼氣量（FEV1）FEV1/FVC最大通氣量（MVV）通氣儲量百分比（VR%）……呼吸力學(xué)FEV1＜1.5L是肺葉切除的禁忌癥FEV1/FVC＜50%肺切除的預(yù)后差全肺切除的最低標(biāo)準(zhǔn)：FEV1＞2L，F(xiàn)EV1/FVC＞50%MVV＞80L/min或50%預(yù)計值RV/TLC＜50%，預(yù)計術(shù)后FEV1＞0.8L……呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1預(yù)測值（predictedpostoperativeFEV1,ppoFEV1%）預(yù)測開胸術(shù)后呼吸并發(fā)癥最有效的單個檢測指標(biāo)ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%×（1－功能性肺組織去除量/100%）估計功能性肺組織百分比的一種方法是計算被切除的有功能的肺亞段的數(shù)量呼吸力學(xué)舉例：術(shù)前FEV1為正常值70%的患者在右下肺葉切除術(shù)后的FEV1預(yù)測值為多少？70%×（1-29/100）=50%呼吸力學(xué)高于40%術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低低于40%發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險增加低于30%存在高風(fēng)險一氧化碳的彌散能力（Diffusingcapacityofcarbonmonoxide，DLco）以肺泡膜兩側(cè)某氣體分壓差為1mmHg時，在單位時間內(nèi)（1分鐘）所能通過的氣量（ml）來表示反映肺氣體交換能力最有用的檢測指標(biāo)意義：發(fā)現(xiàn)由于彌散面積減少或肺泡膜增厚等原因引起的彌散功能降低DLco＜80%預(yù)計值者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加DLco＜60%預(yù)計值者術(shù)后死亡率增加氣體交換心肺相互作用實驗室正規(guī)的運動試驗是當(dāng)前評估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)最大氧攝取量（VO2MAX）則是判斷開胸手術(shù)預(yù)后最好的預(yù)測指標(biāo)VO2MAX＞20ml/(kg.min)，術(shù)后并發(fā)癥少VO2MAX＜15ml/(kg.min)，術(shù)后心肺并發(fā)癥增加VO2MAX＜10ml/(kg.min)，難以接受高風(fēng)險手術(shù)爬樓梯試驗6分鐘步行距離測試（6MWT）

小結(jié)開胸術(shù)前呼吸功能評估的三步法FEV1(ppo＞40%)MVV,RV/TLC,FVCVO2MAX(＞15ml/kg.min)爬樓梯＞2層，步行時間＞6分鐘運動后指氧飽和度下降＜4%DLCO(ppo＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg呼吸力學(xué)測定心肺貯備功能肺彌散功能

小結(jié)胸科手術(shù)術(shù)后麻醉管理術(shù)后FEV1預(yù)測值＞40%手術(shù)室拔管：若患者處于AWaC（清醒、溫暖和舒適）狀態(tài)30%-40%考慮拔管：運動耐量，Dlco，通氣血流顯影，相關(guān)疾病綜合評估＜30%逐步脫機：考慮拔管：＞20%并且胸段硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉前準(zhǔn)備戒煙控制氣道感染保持氣道通暢鍛煉呼吸功能低濃度吸氧處理合并癥目錄一剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理

23154基本要求消除或減輕縱膈擺動避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散保持PaO2和PaCO2的正常減輕循環(huán)障礙保持體溫保持呼吸道通暢維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群粑芾恚ㄏ灾骱粑┫驕p輕縱膈擺動單肺通氣及時吸除分泌物避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散盡量縮小VA/Q比例失調(diào)監(jiān)測PETCO2、SpO2及時行血氣分析，調(diào)整呼吸參數(shù)保持PaO2和PaCO2的正常消除影響回心血量的不利因素維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷減輕循環(huán)障礙單肺通氣可選技術(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管堵塞器選擇優(yōu)點缺點雙腔支氣管導(dǎo)管可最快放置成功很少需重新定位可對隔離的肺進(jìn)行吸痰易加用CPAP型號選擇比較困難困難氣道患者置管困難術(shù)后通氣不理想有喉、支氣管損傷風(fēng)險支氣管堵塞器型號選擇通常不是問題放置過程中允許通氣困難氣道和兒童容易放置可進(jìn)行選擇性的肺葉通氣右肺隔離不理想支氣管鏡不可用于隔離肺對隔離肺難以進(jìn)行吸引難以交替進(jìn)行雙肺的OLVUnivent導(dǎo)管同支氣管堵塞器同支氣管堵塞器ETT段氣流阻力高于常規(guī)ETT支氣管導(dǎo)管困難氣道患者中放置更容易較常規(guī)ETT長用于肺隔離的是短套囊放置時需纖支鏡支氣管鏡不可用于隔離肺對隔離肺難以進(jìn)行吸引右肺OLV困難ETT置入支氣管在困難氣道患者中放置較容易同支氣管導(dǎo)管氣囊設(shè)計不適合隔離肺根據(jù)成年患者的性別和身高選擇DLT導(dǎo)管型號性別身高（cm）型號（Fr）女性＜16035女性＞16037男性＜17039男性＞17041單腔與雙腔管的參數(shù)比較解剖因素同側(cè)呼吸音消失同側(cè)胸廓不起伏在吸氣時水汽消失，呼氣時出現(xiàn)在OLV時呼吸囊有預(yù)期的順應(yīng)性無水汽變化對側(cè)胸廓出現(xiàn)抬高和降落對側(cè)呼吸音良好并列關(guān)系2聽診雙肺呼吸音，如只聞及一側(cè)呼吸音說明導(dǎo)管過深3支氣管套囊充氣（1-2ml空氣）4夾閉氣管側(cè)管腔V氣管套囊充氣（5-10ml空氣）5聽診單側(cè)呼吸音6開放氣管側(cè)管腔，夾閉支氣管側(cè)管腔17左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位程序聽診右側(cè)呼吸音，缺失或減弱表明導(dǎo)管過淺單肺通氣時的呼吸管理盡可能采用雙肺通氣，盡量縮短單肺通氣的時間單肺通氣時，呼吸參數(shù)的設(shè)置應(yīng)更合理應(yīng)調(diào)整呼吸頻率是PaCO2維持在合理范圍，避免過度通氣和過高的二氧化碳血癥應(yīng)監(jiān)測SpO2和PETCO2，進(jìn)行血氣分析，同時監(jiān)測氣道壓力在由單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣，并適當(dāng)延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹保護性肺通氣策略包括：

使用低潮氣量（6-8ml/kg）、常規(guī)使用PEEP（5-10cmH2O）、降低吸入氧氣濃度（50%-80%）、低通氣壓力（平臺壓小于25cmH2O,峰壓小于35cmH2O），低通氣壓力可以通過采用壓力控制呼吸模式和允許性高碳酸血癥來實現(xiàn)單肺通氣時的呼吸管理低氧血癥定義：吸入氧濃度（FiO2）為1.0時，患者氧飽和度小于90%或動脈血壓分壓＜60mmHg最常見的發(fā)生機制：肺泡-血氧分壓差增大A-a氧分壓差取決于：右向左分流量V/Q比混合靜脈血氧分壓OLV期間血氧飽和度降低的危險因素術(shù)前V/Q掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣血流比例高側(cè)臥位雙肺通氣時PaO2較低右側(cè)開胸術(shù)前肺功能檢查正常（FEV1或FVC）仰臥位下OLV病態(tài)肥胖患者肺葉切除術(shù)史和對側(cè)肺萎陷史處理氧飽和度嚴(yán)重或突然下降：重新雙肺通氣（如果可能）氧飽和度逐漸下降：確保FiO2為1.0應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查DLT或堵塞器的位置確保最適心排出量，降低揮發(fā)性麻醉藥（＜1MAC）對通氣側(cè)肺應(yīng)用補償手法對通氣側(cè)應(yīng)用PEEP(5cmH2O)通氣（除非伴有肺氣腫）對非通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP（1-2cmH2O）通氣對非通氣側(cè)肺行間斷性再膨脹對非通氣側(cè)肺行部分通氣技術(shù)：氧氣吹氣法高頻通氣肺葉萎陷（應(yīng)用支氣管堵塞器）對非通氣側(cè)肺的血流進(jìn)行機械限制目錄一剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理主要內(nèi)容1234

肺部手術(shù)縱膈手術(shù)

氣管手術(shù)

食管手術(shù)肺部手術(shù)肺癌患者的麻醉注意事項（“4Ms”）腫塊效應(yīng)（Masseffects）：阻塞性肺炎、肺膿腫、上腔靜脈綜合征、氣管支氣管扭曲、Pancoast綜合征、喉返神經(jīng)/膈神經(jīng)麻痹、胸壁或縱膈擴張代謝異常（Metaboliceffects）：Lambert-Eaton綜合征、高鈣血癥、低鈉血癥、庫欣綜合征轉(zhuǎn)移（Metastases）：特別是腦、骨骼、肝和腎上腺藥物療法（Medications）：化療藥物、肺毒性（博來霉素、絲裂霉素C）、心臟毒性（多柔比星）、腎毒性（順鉑）術(shù)前準(zhǔn)備及評估老年患者經(jīng)胸廓超聲心動圖以排除肺動脈高壓運動耐量良好，無冠心病、糖尿病、充血性心衰病史運動耐量中等、低或有冠心病、糖尿病、充血性心衰病史肺切除術(shù)心肌灌注顯像：多巴胺酚丁胺-應(yīng)激超聲心動圖或雙嘧達(dá)莫冠脈造影-鉈掃描無心臟手術(shù)指征血管重建手術(shù)的候選者冠脈造影個案特殊處理低風(fēng)險風(fēng)險增加術(shù)中管理12323準(zhǔn)備工作監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)麻醉維持OLV管理基本藥品、基本物品特殊的設(shè)備（單、雙腔管，纖支鏡、換管器等）SPO2有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測PETCO2BIS一般無特殊要求某些情況下避免使用笑氣吸入麻醉藥+阿片類藥物+肌松藥靜脈麻醉藥+阿片類藥+肌松藥保護性肺通氣策略預(yù)防及及時處理并發(fā)癥肺切除術(shù)的容量管理圍術(shù)期首個24h液體保持正平衡，不要超過20ml/kg對于普通成年患者，圍術(shù)期首個24h晶體不要超過3L肺切除術(shù)中不需因第三間隙丟失而補充液體尿量＞0.5ml/（kg.h）時不需要補液如果術(shù)后需要增加組織灌注，更可取的是應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測以及強心藥物，而不是給予過多液體

胸科手術(shù)中發(fā)生率增加的并發(fā)癥并發(fā)癥病因?qū)W低氧血癥單肺通氣期間肺內(nèi)分流突發(fā)嚴(yán)重低血壓手術(shù)擠壓心臟或大血管通氣壓力或容積的突然變化支氣管導(dǎo)管或堵塞器的位移、漏氣心律失常心臟的直接機械刺激支氣管痙攣氣道的直接刺激、氣道反應(yīng)性疾病的發(fā)生率高大量出血手術(shù)致大血管出血或胸膜炎癥低體溫一側(cè)胸腔開放使熱量丟失食管手術(shù)食管切除術(shù)與食管胃切除術(shù)的手術(shù)方式手術(shù)切口麻醉管理剖腹術(shù)+右側(cè)開胸“IvorLewis”兩切口：上腹部正中切口，然后右側(cè)開胸必要時單肺通氣術(shù)中仰臥位改左側(cè)臥位經(jīng)膈的“Orringer”（食管下1/3）兩切口：上腹部正中切口，然后左側(cè)頸部切口鈍性胸內(nèi)分離時由于心臟受壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，左頸部不行深靜脈置管左胸腹聯(lián)合切口一切口：左側(cè)開胸延至左上腹需要單肺通氣頸、胸、腹三切口三切口：右側(cè)開胸，然后剖腹，最后左頸部切口必要時單肺通氣術(shù)中側(cè)臥位改仰臥位左頸部不行深靜脈置管胸腔鏡手術(shù)+剖腹術(shù)或腹腔鏡手術(shù)一或兩切口+腔鏡入口，最后頸部切口必要時單肺通氣手術(shù)時間可能延長食管手術(shù)的麻醉要點要求單肺通氣，充分暴露術(shù)野；可選擇雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞器實現(xiàn)單肺通氣食管手術(shù)患者易發(fā)生返流誤吸，應(yīng)按飽胃患者處理術(shù)中維持避免使用笑氣，以免胃脹氣影響呼吸功能干擾手術(shù)操作患者可因血容量不足、失血或手術(shù)操作壓迫上腔靜脈或牽拉刺激心臟等引起低血壓、心律失常等血流動力學(xué)變化，應(yīng)及時告知術(shù)者并作處理5.如食管癌手術(shù)行淋巴結(jié)廣泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液6.如合并食管氣管瘺，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，使用正確的單肺通氣技術(shù)，防止繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生7.食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時間長，熱量散失快，應(yīng)注意做好保溫措施8.注意水電解質(zhì)的平衡；術(shù)后必要時可保留氣管導(dǎo)管