肝臟彌慢性疾病、肝膿腫和寄生蟲病一、肝硬化(一)臨床與病理1、肝硬化是一慢性病理過(guò)程，其特征為肝內(nèi)廣泛的纖維結(jié)締組織增生，肝葉結(jié)構(gòu)改變和肝實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀改變。

2、肝硬化形成的原因

最常見(jiàn)的為酒精中毒和肝炎，另外是慢性膽道梗阻，心力衰竭，血吸蟲病、Wilson氏病及藥物中毒等。在我國(guó)，肝硬化多繼發(fā)于肝炎。

3、病理分為三型：*小結(jié)節(jié)型肝硬化，再生結(jié)節(jié)的直徑＜1cm，相當(dāng)于門靜脈性肝硬化。

*大結(jié)節(jié)型肝硬化，再生節(jié)直徑1cm～3cm，可見(jiàn)肝輪廓不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀隆起。多為壞死后肝硬化。*以上兩型的混合型。

3、臨床表現(xiàn)腹脹、消瘦、消化不良、乏力、黃疸、脾大、腹水等。(二)影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)1、鋇餐：胃底、食管靜脈曲張；2、DSA：肝動(dòng)脈分支少等食道粘膜增粗、下段見(jiàn)充盈缺損。食管及胃底靜脈曲張ＣＴ表現(xiàn)1、肝的密度減低，由于不同程度的脂肪變，使肝的密度減低，多降至與脾相等，少數(shù)低于脾。2、肝臟大小改變：×早期增大，中晚期增大和萎縮，尾葉和左外側(cè)段增大，右葉和方葉萎縮；×尾葉/右葉橫徑之比大于0.65;×肝各葉大小比例失調(diào)，肝右葉與左葉前后徑之比相等或右葉為左葉之兩倍。3、肝再生結(jié)節(jié)：

×再生結(jié)節(jié)形似瘤結(jié)節(jié)，其密度與正常肝組織密度相同或略高。平掃時(shí)不易與正常組織區(qū)分；增強(qiáng)后，顯示為高密度結(jié)構(gòu)，并常突出地肝表現(xiàn)。×螺旋CT肝雙期掃描動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化密度增高，與正常肝實(shí)質(zhì)不易區(qū)別。肝臟表面可呈波浪狀改變。4、肝葉形態(tài)輪廓改變

(1)縱裂兩側(cè)的方葉和左葉輪廓正常的棱角變?yōu)閳A鈍。

(2)右葉下段內(nèi)緣由內(nèi)凹或平直變?yōu)槁⊥埂?/p>

(3)肝外緣輪廓呈波浪狀隆起，凹凸不平。5、肝裂增寬和移位：當(dāng)右葉明顯增大時(shí)，肝門前移，縱裂順時(shí)針?lè)较蛞莆?；反之，右葉明顯縮小時(shí)肝門后移，縱裂逆時(shí)針?lè)较蛞莆弧?/p>

5、肝硬化的繼發(fā)影響——門脈高壓征

(1)脾大：這是診斷肝硬化的重要間接征象。脾外緣長(zhǎng)度超過(guò)5個(gè)肋單元或下緣超過(guò)肝臟下緣。正常時(shí)，脾外緣最長(zhǎng)不超過(guò)5個(gè)肋單元。一個(gè)肋單元為一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙。脾不大不能否定肝硬化的存在脾大。(2)腹水：表現(xiàn)為肝、脾外圍一圈帶狀液性密度影。(3)腹內(nèi)靜脈曲張：常見(jiàn)于肝門和胃的周圍，表現(xiàn)為一堆小球形或索狀的軟組織影。螺旋CT門靜脈血管造影及三維重建技術(shù)可較好顯示肝硬化門脈高壓門靜脈血管及側(cè)支循環(huán)血管情況，可見(jiàn)門靜脈主干增粗，遠(yuǎn)端分支變細(xì)等改變。6、肝硬化的并發(fā)癥：

(1)膽道結(jié)石：尸解證明肝硬化病人的膽石發(fā)生率(29.4%)高于非肝硬化病人(12.8%)，這是由于肝膽紅素代謝異常的后果。CT不但能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，而且可以顯示肝內(nèi)膽結(jié)石。

(2)肝細(xì)胞癌：表現(xiàn)為肝內(nèi)塊狀低密度灶。ＭＲＩ表現(xiàn)１、與CT相同2、變細(xì)血管纖維組織：T1WI肝實(shí)質(zhì)內(nèi)混雜的高信號(hào)細(xì)小網(wǎng)狀影；3、肝再生結(jié)節(jié)：T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)，無(wú)包膜，無(wú)強(qiáng)化；4、SPIO增強(qiáng)：T2WI低信號(hào)。

肝硬化食管

胃底靜脈曲張肝硬化、脾大、腹水二、脂肪肝(一)臨床與病理1、正常時(shí)，肝臟含脂肪量不超過(guò)5%，肝內(nèi)如有過(guò)量的脂肪沉積，就是病理狀態(tài)，即脂肪肝、或叫脂肪浸潤(rùn)、脂肪變性、脂肪變態(tài)等。脂肪浸潤(rùn)可遍布全肝，也可為一葉或灶性分布。2、原因有：（1）肥胖癥：50%肥胖人有肝的輕度脂肪浸潤(rùn)；（2）糖尿?。?-46%脂肪肝的病人有糖尿病，50%糖尿病人有脂肪肝；（3）柯興氏綜合癥(Cushing‘sSyndrome)：出現(xiàn)重度或中度脂肪肝并不少見(jiàn)；（4）大量激素及四環(huán)素治療后：（5）肝炎、肝硬變；（6）酗酒：酗酒合并脂肪肝是很常見(jiàn)的。3、一般無(wú)明顯臨床癥狀；可有肝大等。（二）影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)

1、CT平掃：肝臟密度降低，范圍可為全肝或呈局灶性，降低的程度大致與脂肪沉積量成正比，脂肪沉積量越多，密度越低。

CT值一般為-10Hu～+10Hu。正常時(shí)，肝密度高于脾，高于肝內(nèi)血管；脂肪肝時(shí)，肝密度低于脾及肝內(nèi)血管；肝/脾CT值之比小于0.85。肝內(nèi)血管密度更清楚，血管大小、形態(tài)、走向等正常。有時(shí)可見(jiàn)肝島(正常肝組織).2、CT增強(qiáng)掃描：病變的范圍及形態(tài)不變,肝內(nèi)血管影顯示更清楚，CT值可輕度上升，肝比脾的強(qiáng)化效果差。螺旋CT肝雙期掃描肝動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期病灶內(nèi)門靜脈血管明顯強(qiáng)化，與脂肪肝對(duì)比更清楚。肝島肝島MRI表現(xiàn)1、大多數(shù)表現(xiàn)正常2、少數(shù)T1WI，T2WI稍高信號(hào)，STIR序列高信號(hào)消失，信號(hào)強(qiáng)度明顯減低。注：CT是最有價(jià)值檢查方法三、肝膿腫(一)臨床與病理

1、肝膿腫是一種死亡率較高的肝臟感染性疾病，按病源不同，可分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、霉菌性肝膿腫、肝結(jié)核病和包蟲病等，其中以細(xì)菌性肝膿腫較多見(jiàn)，結(jié)核性肝膿腫少見(jiàn)。

2、細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的化膿性感染，是嚴(yán)重威脅生命的疾病。死亡率可高達(dá)60%?；颊咄ǔ?0歲以上的成人，無(wú)男女差別，90%為多發(fā)性，廣布于肝左、右葉。病理上分為3期：炎癥期、化膿期和膿腫形成期。

3、臨床多有體溫升高、腹痛、白血球升高等感染癥狀。偶有肝大，但很少出現(xiàn)黃疸。肝膿腫小者可經(jīng)肉芽組織包裹，腔內(nèi)膿汁膿縮或鈣化而治愈。大者則需手術(shù)排膿后，始可望治愈。未經(jīng)引流的膿腫死亡率高。偶爾膿腫可穿通橫膈，引致胸腔積膿或肺膿腫。（二）影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)腹平片：肝區(qū)含液氣平面膿腔影；右膈膨隆，右下肺盤狀肺不張；右側(cè)胸膜增厚及右胸腔少量積液，膿胸、肺膿腫等。CT表現(xiàn)

1、平掃：肝膿腫都是低密度，故平掃即能發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為大小不一的圓形或類圓形低密度灶，邊界較清楚，可單房或多房性，CT值20-29Hu，膿腔周圍可見(jiàn)密度低于肝高于膿腔環(huán)形膿腫壁影。急性期膿腫壁外可見(jiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊。約20%病例膿腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)小氣泡，表現(xiàn)為多發(fā)小氣狀或伴有液平的大量氣體積聚。若見(jiàn)到氣體，可以肯定肝膿腫的診斷。2、增強(qiáng)：膿腔內(nèi)及周圍水腫帶無(wú)強(qiáng)化，仍是低密度；膿腔壁有不同程度的強(qiáng)化，表現(xiàn)為不規(guī)則的厚壁環(huán)形影。環(huán)征：強(qiáng)化膿腔壁和無(wú)強(qiáng)化周圍低密度水腫帶構(gòu)成（多為雙環(huán)征）。周圍無(wú)低密度水腫帶則為單環(huán)。三環(huán)（膿腔壁內(nèi)層為壞死組織無(wú)強(qiáng)化，外層為肉芽組織明顯強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化周圍低密度水腫帶構(gòu)成）3、肝雙期掃描肝動(dòng)脈期多無(wú)強(qiáng)化，門靜脈期多呈環(huán)形強(qiáng)化。

4、小氣泡及環(huán)征是肝膿腫特征性表現(xiàn)。5、早期無(wú)液化，呈軟組織腫塊，與腫瘤不易區(qū)別。MRI表現(xiàn)1、膿腔T1WI低信號(hào)，T2WI極高信號(hào)。2、膿腔壁：T1WI信號(hào)高于膿腔，低于肝實(shí)質(zhì)，呈較厚的圓環(huán)狀稍高于膿腫的異常高信號(hào)區(qū)（暈環(huán)征）；暈環(huán)征周圍肝水腫T2WI呈明顯高信號(hào)。3、增強(qiáng)：膿腔壁環(huán)形強(qiáng)化及分房膿腫間隔也強(qiáng)化。

四、肝棘球蚴病

（一）、臨床與病理

１、因誤食絳蟲卵后經(jīng)胃腸道消化液作用囊脫殼逸出，蟲穿過(guò)小腸壁經(jīng)門靜脈侵入肝臟內(nèi)。分為2種類型：（1）囊型包蟲病，由細(xì)粒棘球絳蟲感染。細(xì)粒棘球侵入肝臟后以包囊的方式膨脹性生長(zhǎng)形成囊腫。囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為包蟲囊；外囊由反應(yīng)性組織組成為一層纖維包膜，其內(nèi)有血管。蟲囊的胚層可向腔內(nèi)發(fā)展形成子囊，子囊可脫離母囊種植于其他組織或游離于囊液中；囊壁及囊內(nèi)容物可鈣化。此型最常見(jiàn)，占98％，多見(jiàn)肝右葉。（2）泡型包蟲病，由泡型棘球絳蟲感染引起。泡型棘球侵入肝臟后以芽生的方式侵潤(rùn)性生長(zhǎng)產(chǎn)生無(wú)數(shù)小囊泡，似蜂窩狀，無(wú)明顯包囊形成，與正常組織分界不清，類似腫瘤。小泡狀囊壁可呈不定形絮狀或點(diǎn)狀鈣化，中心部分可壞死及液化。泡型包蟲病少見(jiàn)。2、多件于牧區(qū)，男性多見(jiàn)，早期無(wú)明顯臨床癥狀及體征，較大囊腫可壓迫膈肌、胃腸道、膽道及門靜脈等引起相應(yīng)呼吸、胃腸道及膽道癥狀，如咳嗽、惡心、嘔吐、黃疸及腹水等。腹部可確及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸性細(xì)胞增多及補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等。（二）影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)腹平片：肝區(qū)鈣化，囊壁鈣化（環(huán)狀、半環(huán)狀或蛋殼樣）；囊內(nèi)鈣化（園形，類圓形或分層狀）；泡型包蟲病（點(diǎn)狀、環(huán)狀或小結(jié)節(jié)狀）CT表現(xiàn)

1．囊型包蟲病主要CT表現(xiàn)（1）肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不一的囊性病灶，均勻水樣密度，囊壁薄及光滑。增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化。（2）囊內(nèi)囊，較大囊腫內(nèi)見(jiàn)多個(gè)子囊，呈蜂窩狀或車輪狀改變。（3）鈣化，囊壁可見(jiàn)弧形或蛋殼狀鈣化，囊內(nèi)容物殼見(jiàn)不規(guī)則條狀、點(diǎn)狀或片狀鈣化影。

（4）當(dāng)囊膜分離時(shí)，可見(jiàn)雙邊征（內(nèi)外囊部分分離）、水上百合征（內(nèi)外囊完全分離懸浮于囊液中）；飄帶征（內(nèi)囊完全分離于囊液中）。（5）可合并其他器官或腹腔內(nèi)囊腫（6）并發(fā)感染時(shí)囊內(nèi)密度增高，囊壁增厚及可見(jiàn)液氣平面