廣德市“8·30”

有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故調查報告

2021年8月30日11時30分左右，寧國圣韜實業(yè)發(fā)展有限公司在其承包經(jīng)營的廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點維修垃圾料池下的水泵電機時，發(fā)生有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡。事故發(fā)生后，市應急管理局、廣德市委市政府及相關部門等負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援和善后處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（皖安辦〔2020〕75號）等法律法規(guī)，宣城市人民政府成立了由市應急管理局牽頭，市城管執(zhí)法局、市公安局、市總工會和廣德市、寧國市人民政府派員并邀請宣城市、廣德市紀委監(jiān)委參加的事故調查組。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問證人、專家論證、檢驗鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、直接經(jīng)濟損失和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，分析了存在的問題，提出了事故防范措施和建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）項目概況廣德市城區(qū)餐廚垃圾處置點位于廣德市升平街道光藻路南側。運維單位為寧國圣韜實業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱圣韜公司）；設備安裝及售后維保單位為浙江華再環(huán)境技術有限公司（以下簡稱華再公司）。該項目由廣德市城管執(zhí)法局通過公開招標方式，約定圣韜公司自2020年12月1日起負責該處置點的日常運營；由華再公司負責該處置點的日常維修；由廣德市城管執(zhí)法局直接對該處置點進行監(jiān)管。（二）事故相關單位情況1.運維單位圣韜公司統(tǒng)一社會信用代碼：91341881MA2Q3XK83U，法定代表人：朱春風，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2017年10月，注冊資本：伍仟萬元，登記機關：寧國市市場監(jiān)督管理局，住所：安徽省寧國經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)汪溪殷白園區(qū)中盛路，經(jīng)營范圍：污水處理及相關技術開發(fā)、技術服務、技術轉讓、技術咨詢、環(huán)保設備的生產(chǎn)、銷售，污水處理劑、燃料油（不含?；罚?、保潔用品銷售，動植物廢油、污油、餐廚垃圾回收、運輸、加工、銷售，保潔服務，木制品加工。2.維保單位華再公司統(tǒng)一社會信用代碼：91330110MA28M8ME4B，法定代表人：阮建平，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2017年2月28日，注冊資本：叁仟萬元，登記機關：杭州市余杭區(qū)市場監(jiān)督管理局，住所：浙江省杭州市余杭區(qū)崇賢街道大安村1幢101室，經(jīng)營范圍：環(huán)境保護專用設備制造、生活垃圾處理裝備制造、生活垃圾處理裝備銷售、污水處理及其再生利用，污泥處理裝備制造，城市生活垃圾經(jīng)營性服務，餐廚垃圾處理等。（三）項目合同簽訂情況1.《廣德市餐廚垃圾集中處理運維服務采購合同》2020年11月16日，廣德市城管執(zhí)法局與圣韜公司簽訂了《廣德市餐廚垃圾集中處理運維服務采購合同》。服務名稱：餐廚垃圾集中處理運維服務；合同期限：2020年12月1日-2021年11月30日（合同一年一簽）。合同價款為每年陸拾壹萬叁仟貳佰圓，餐廚垃圾處置費單價為壹佰陸拾捌圓每噸。合同約定由圣韜公司負責廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點的日常運營。2.《廣德市城市管理綜合執(zhí)法局餐廚垃圾處理一體機采購項目合同書》2019年9月18日，廣德市城管執(zhí)法局與華再公司簽訂了《廣德市城市管理綜合執(zhí)法局餐廚垃圾處理一體機采購項目合同書》。項目名稱：餐廚垃圾處理一體機采購項目；項目地點：宣城廣德市；合同價款為壹佰陸拾壹萬伍仟圓整。合同約定由華再公司將餐廚垃圾生化處理機運送至廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點，并負責安裝調試和售后維保，質保期為1年。華再公司在質保期內接到用戶電話后，須在1個工作日內到達現(xiàn)場解決問題。質保期內該處置點出現(xiàn)的設備質量問題由華再公司負責維修、更換，并由華再公司承擔所產(chǎn)生的費用。質保期內該處置點出現(xiàn)的因外力因素導致的質量問題由圣韜公司負責維修。3.《廣德市城市管理綜合執(zhí)法局餐廚垃圾處理一體機采購項目合同書》補充協(xié)議2020年9月27日，廣德市城管執(zhí)法局與華再公司簽訂了《廣德市城市管理綜合執(zhí)法局餐廚垃圾處理一體機采購項目合同書》補充協(xié)議，協(xié)議約定將質保期由1年修改為2年，采購合同的其他條款不變。（四）現(xiàn)場調查、檢驗鑒定情況1.處置點運營情況2020年12月1日起，根據(jù)合同約定，圣韜公司正式開始負責廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點的日常運營工作。2020年12月1日-2021年8月17日，華再公司正常為該處置點提供維修服務。2021年7月22日，該處置點負責人朱小平聯(lián)系華再公司為其提供維修服務。7月23日，華再公司到處置點檢修，檢修發(fā)現(xiàn)電機損壞原因是該處置點外部電氣線路改造導致，不屬于華再公司維修范圍。7月24日-25日，朱小平私自聯(lián)系廣德市小韋電動工具維修店的陳宗韋為其提供水泵電機維修服務。2.現(xiàn)場檢測情況（1）廣德市新杭綜合應急救援隊檢測情況檢測時間：2021年8月30日21時。①瓦斯檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得瓦斯數(shù)值（按體積比）為6.5%。②一氧化碳檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得一氧化碳數(shù)值（按體積比）為0.0024%。③氧氣檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得氧氣數(shù)值（按體積比）為20.8%。④硫化氫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得硫化氫數(shù)值（按體積比）為0%。（2）廣德眾康職業(yè)衛(wèi)生檢測服務有限公司檢測情況檢測時間：2021年8月31日11時①二氧化硫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得二氧化硫平均值為0.14mg/m3。②硫化氫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得硫化氫平均值為1.66mg/m3。③一氧化碳檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得一氧化碳平均值為3.5mg/m3。（3）安徽省應急管理科學院檢測情況檢測時間：2021年9月1日15時。①磷化氫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得磷化氫數(shù)值為0.45-0.48ppm。超出國家應急部發(fā)布的有限空間作業(yè)常見有毒氣體濃度判定限值。（磷化氫氣體容許濃度的上限值為0.2ppm）②氰化氫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得氰化氫數(shù)值為1.7-1.9ppm。超出國家應急部發(fā)布的有限空間作業(yè)常見有毒氣體濃度判定限值。（氰化氫氣體容許濃度的上限值為0.8ppm）③一氧化碳檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得一氧化碳數(shù)值為24-26ppm。④二氧化硫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得二氧化硫數(shù)值為0.9-1.0ppm。⑤硫化氫檢測情況：通過對該處置點垃圾料池現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場測得硫化氫數(shù)值為0.6ppm。3.尸檢報告情況報告時間：2021年10月18日。報告載明，朱小平血液中檢測出硫離子質量濃度為0.9μg/mL；陳宗韋血液中檢測出硫離子質量濃度為2.2μg/mL，均遠超出正常人體內硫離子濃度，尸檢情況符合中毒死亡的一般尸體征象，報告認定朱小平、陳宗韋符合吸入硫化氫等有毒氣體中毒死亡。（五）天氣情況根據(jù)廣德市氣象局提供資料，2021年8月30日11時許，廣德市風向為東風，微風，降水0mm，溫度為34℃。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年8月29日，廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點垃圾料池下的水泵電機再次損壞，朱小平請示圣韜公司實際負責人黃海，請公司派吸糞車將垃圾料池清理干凈后進行維修。圣韜公司安排相關車輛定于8月31日進行作業(yè)。8月30日上午，朱小平私自聯(lián)系廣德市小韋電動工具維修店的陳宗韋對垃圾料池水泵電機進行換新。11時左右，陳宗韋從小韋電動工具維修店出發(fā)，隨后兩人進入垃圾料池里進行作業(yè)，11時30分左右，處置點操作工劉開明發(fā)現(xiàn)垃圾料池下方操作臺朱小平和陳宗韋一個是臉朝下、一個是歪著的，一動不動，呼喊后無應答。劉開明隨后報警并喊人幫忙，2人經(jīng)公安、消防救出后送往醫(yī)院搶救無效后死亡。（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失1.人員傷亡情況事故造成2名現(xiàn)場操作人員死亡，死亡人員具體情況如下：朱小平，男，廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點負責人，家住安慶市宿松縣程嶺鄉(xiāng)楊辛村余西組9號，29歲，身份證號：34082619******3416，在事故中死亡。陳宗韋，男，個體戶電機維修工，家住廣德市盧村鄉(xiāng)九龍村里外房1號，39歲，身份證號：34252319******5511，在事故中死亡。2.直接經(jīng)濟損失按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）計算（事故罰款不計），此次事故共造成直接經(jīng)濟損失380.5萬元。（三）應急救援及善后處置情況1.應急救援情況8月30日11時30分左右，圣韜公司操作工劉開明發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即向110報警并喊來旁邊垃圾站的操作工楊世發(fā)幫忙，后又撥打電話119、120聯(lián)系救援。8月30日11時41分，廣德市公安局桃州派出所接到110指令稱：廣德市升平街道光藻路城南垃圾中轉站（文府南苑對面），現(xiàn)在有兩名工人趴在機器上不動了，疑是觸電，請求處置。通知120，119，6059007供電部門。接警后，桃州派出所立即組織警力前往現(xiàn)場處置。11時48分，廣德市建設路消防救援站接110轉警：廣德市荷花二區(qū)垃圾站倆人掉入垃圾池。接到報警后，建設路消防救援站立即出動1車7人前往處置。12時13分在事故現(xiàn)場救出第一名被困人員，從垃圾池出入口抬出送至醫(yī)院救護車上趕赴醫(yī)院。12時20分救出第二名被困人員由救護車送往醫(yī)院搶救，兩人經(jīng)搶救無效死亡。2.事故信息發(fā)布情況事故發(fā)生后，宣城市委市政府、廣德市委市政府及兩級相關部門密切關注網(wǎng)絡輿情動向，及時掌握輿情動態(tài)。整個處置過程中，社會反映平穩(wěn)。3.事故善后處置情況事故發(fā)生后，廣德市政府及有關部門救援救治工作開展及時有序，事故信息上報及時準確，應急救援和善后工作穩(wěn)妥，社會反映平穩(wěn)，履行了應急處置相關責任。圣韜公司積極妥善處理了事故善后。死者遺體火化已經(jīng)完成，死者家屬經(jīng)濟賠償已經(jīng)賠付到位并與死者家屬簽訂了諒解書。4.評估結論事故發(fā)生后，宣城市委市政府，廣德市委市政府能夠及時啟動應急預案組織開展應急救援和善后處置工作，能夠及時回應社會關切，發(fā)布事故相關信息，社會秩序管理、輿情管控、應急救援和善后工作有序穩(wěn)妥。三、事故發(fā)生的原因和性質（一）事故的直接原因朱小平、陳宗韋在未采取任何防護措施的情況下進入垃圾料池內維修水泵電機，因吸入硫化氫等有毒氣體導致中毒死亡。（二）事故的間接原因1.事故企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任圣韜公司安全生產(chǎn)責任制不健全，未制定有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，未對有限空間進行風險辨識和隱患排查治理，未編制有限空間應急救援預案并組織演練，未對員工開展有限空間作業(yè)專項安全培訓。企業(yè)主要負責人安全意識淡薄，履行主要負責人職責不到位。2.行業(yè)主管部門安全監(jiān)管不到位廣德市城管執(zhí)法局作為城區(qū)市容環(huán)衛(wèi)設施運行管理主管部門，督促指導企業(yè)開展安全風險辨識不足，開展有限空間作業(yè)隱患排查不徹底、不深入、不專業(yè)，對發(fā)生事故的廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點的有限空間風險未辨識等事實失察。（三）事故性質經(jīng)調查認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。四、有關責任單位存在的主要問題（一）企業(yè)存在問題圣韜公司

作為廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點的日常運營單位，未有效落實安全生產(chǎn)管理責任，安全生產(chǎn)責任制不健全，未制定有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，未對有限空間進行風險辨識和隱患排查治理，未編制有限空間應急救援預案并組織演練，未對員工開展有限空間作業(yè)專項安全培訓。未落實廣德市城管執(zhí)法局安全生產(chǎn)的相關要求。（二）有關部門職責及存在問題廣德市城管執(zhí)法局。部門職責（部分）：（二）負責編制城市市容環(huán)境衛(wèi)生管理、市政公用設施運行管理、園林綠化管理和城市管理綜合執(zhí)法等方面的技術規(guī)范、年度計劃并組織實施。（三）負責全縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理、市政公用設施運行管理、園林綠化管理、城市管理綜合執(zhí)法、“數(shù)字化城管”建設運行等工作的指導協(xié)調。（五）負責城市環(huán)境衛(wèi)生管理工作。指導全縣城市生活垃圾分類及無害化處置管理工作。負責指導全縣城市環(huán)境衛(wèi)生規(guī)劃、建設和運行；承擔縣本級環(huán)衛(wèi)設施的規(guī)劃和建設。承擔縣本級城市渣土管理工作。（九）負責行使市容環(huán)境衛(wèi)生、住建、規(guī)劃、環(huán)保、公安交通、水利、市場監(jiān)管等方面的全部或部分行政處罰權及相應的行政強制權。負責全縣城市管理領域跨區(qū)域或重大復雜案件的查處工作。承擔相關行政復議和行政訴訟。存在問題：對主管行業(yè)的有限空間安全專項培訓不細致、不深入。日常安全檢查不深入、專業(yè)性不夠，未能嚴格指導督促企業(yè)開展風險辨識和隱患整改，工作人員專業(yè)知識掌握不足，致使在檢查中對廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點存在的風險未辨識等事實失察。五、事故責任認定和處理建議（一）免于追究責任人員（1人）朱小平，違章作業(yè)，違規(guī)進入廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點垃圾料池開展維修作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。（二）建議給予行政處罰人員（2人）1.朱春風，圣韜公司法定代表人。公司安全生產(chǎn)第一責任人，長期不到崗履職，未履行安全生產(chǎn)主要負責人職責，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未組織本單位員工開展有限空間作業(yè)安全教育培訓，未組織開展風險辨識，未制定并實施本單位有限空間作業(yè)安全事故應急救援預案，對事故的發(fā)生負有領導責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議由廣德市應急管理局予以行政處罰。2.黃海，圣韜公司實際負責人。對運營項目沒有落實安全生產(chǎn)責任和防范措施，未組織制定并實施本單位有限空間作業(yè)安全事故應急救援預案，未組織開展安全風險辨識，未組織開展有限空間安全培訓，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議由廣德市應急管理局予以行政處罰。（三）建議給予行政處罰單位（1家）1.圣韜公司，作為廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點日常運營單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實，未制定有限空間作業(yè)安全責任制度、有限空間作業(yè)風險辨識評估制度等相關制度，未組織開展有限空間安全培訓，未開展有限空間風險辨識，未明確作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員及其安全職責，導致事故發(fā)生，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議由廣德市應急管理局予以行政處罰。（四）建議給予黨紀政務處理人員（5人）1.扶元金，廣德市城管執(zhí)法局副局長。分管廣德市城管執(zhí)法局環(huán)衛(wèi)處。對分管的行業(yè)領域安全監(jiān)管檢查不深入，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予談話提醒。2.張洪武，廣德市城管執(zhí)法局副局長。分管廣德市城管執(zhí)法局的安全生產(chǎn)工作。對環(huán)衛(wèi)處的安全生產(chǎn)監(jiān)督指導不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予談話提醒。3.甘厚軍，廣德市城管執(zhí)法局環(huán)衛(wèi)處主任，負責環(huán)衛(wèi)處全面工作。履行工作職責不力，對該處置點存在的風險未辨識等事實失察，對事故發(fā)生負有直接領導責任。依據(jù)相關規(guī)定，建議給予誡勉。4.徐平，廣德市城管執(zhí)法局環(huán)衛(wèi)處副主任，分管發(fā)生事故的廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點，對廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點運營單位安全監(jiān)管不到位，沒有及時指出事故單位存在的有限空間風險未辨識等事實，對發(fā)現(xiàn)的問題僅口頭督辦，沒有督促有關單位整改到位，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)相關規(guī)定，建議給予誡勉。5.王志紅，廣德市城管執(zhí)法局網(wǎng)格員，直接管理發(fā)生事故的廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點，履行工作職責不力，對廣德城區(qū)餐廚垃圾處置點運營單位安全監(jiān)管不到位，對該處置點存在的風險未辨識等事實失察，依據(jù)相關規(guī)定，建議給予誡勉。（五）建議給予問責處理單位（1家）責成廣德市城管執(zhí)法局向廣德市委市政府作出深刻書面檢查，強化安全監(jiān)管，舉一反三，消除隱患，堅決遏制事故發(fā)生。六、主要教訓

該起事故造成了兩人死亡和較大財產(chǎn)損失，教訓十分深刻。事故暴露出從業(yè)人員安全意識淡薄，相關企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，政府有關部門對行業(yè)安全監(jiān)管工作存在盲區(qū)和漏洞，落實行業(yè)安全監(jiān)管責任不力等。主要教訓有：

（一）企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位圣韜公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全管理制度不健全，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員安排不明確，教育培訓不到位，安全隱患排查整改不到位，風險辨識不到位，導致事故發(fā)生。（二）行業(yè)主管部門安全監(jiān)管不到位廣德市城管執(zhí)法局行業(yè)監(jiān)管不到位，雖然開展了有限空間專項培訓，但培訓流于形式，安全培訓效果不明顯，監(jiān)管人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高，對事故單位存在的風險辨識不到位等現(xiàn)象失察。隱患整改停留在口頭監(jiān)督，未嚴格督促企業(yè)落實整改到位。七、事故防范措施和建議

（一）嚴格落實主體責任。圣韜公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實提高安全生產(chǎn)意識、健全安全管理機構，完善安全生產(chǎn)管理制度，加強有限空