申請類別：新辦證□換證□設(shè)備變更□放射診療許可證申請表申請項目申請單位(蓋章)申請日期填表說明1.申請單位需在申請表格的標注處和提交的資料上加蓋單位公章。2.申請表封面中“申請項目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關(guān)內(nèi)容一致，如：放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷等。3.凡文字后有□者，應(yīng)當在相應(yīng)項目后的方框中打√。4.射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。5.非密封型放射性同位素工作場所級別按照國家有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。6.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。7.本表以及提交的其他資料用A4規(guī)格紙張打（復(fù)）印，所有資料一式兩份，裝訂好后報衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。申請單位應(yīng)提交的資料（均提交加蓋單位公章的復(fù)印件）1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》共頁2.放射診療人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書共頁3.屬于配置許可管理的設(shè)備，提交大型醫(yī)用設(shè)備配置證明文件共頁4.有效的放射診療場所防護和設(shè)備性能檢測報告共頁5.新建、改建、擴建放射診療建設(shè)項目的，提交放射診療建設(shè)項目竣工驗收證明文件共頁放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)濟類型地址郵編統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系人電話法定代表人身份證號碼機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療□立體定向（γ刀、X刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□敷貼治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□其它X射線影像診斷□射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級()乙級()丙級()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期注：填寫不完的可另附表格。PAGE監(jiān)督機構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽名)：審核機構(gòu)(蓋章)負責人（簽名）年月日衛(wèi)生健康行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽名)：衛(wèi)生健康行政部門(蓋章)負責人（簽名）年月日許可證編號有效期編號：（）衛(wèi)放證字[]第號有效期：年月日至年月日注：許可證編號格式為“地區(qū)簡稱+衛(wèi)放證字[發(fā)（換）證年份]第***號”。在“地區(qū)簡稱”中，省級為“陜”，設(shè)區(qū)市為該市名稱首字，縣級為縣（區(qū)）全名（雙字）?！熬幪枴睘閷?/p>