《傷寒論》少陽病證治淺析

朱章志教授已經(jīng)進行了10多年的“傷寒論”教育、臨床實踐和科學研究。他的學術視野獨特，臨床用藥靈活。筆者有幸侍診其左右近2年,受益匪淺。朱師提出“少陽”特別是少陽三焦,可作為正氣來復和祛除邪氣之通道,常予小柴胡湯打開此通道,即“少陽通道”理論。在《傷寒論》中小柴胡湯是治療少陽病的主方,是一個寒熱并用、攻補兼施,具有和解作用的方劑。仲景從六經(jīng)的整體觀察分析了全身的生理、病理,如原文99條中述到:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏……小柴胡湯主之。”提示小柴胡湯相應的病因病機。少陽手足兩經(jīng),絡屬膽與三焦,少陽之位,在表里之間,邪犯少陽,膽火內(nèi)郁,三焦不利,內(nèi)外失和,故其病變可及表里內(nèi)外,上下三焦。“少陽”作為正氣來復之通道。三焦同少陽,《內(nèi)經(jīng)》云“三焦膀胱者,腠理毫毛其應?！比购吞栔鞅淼年P系,太陽的陽氣化生于下焦,在腎陽的溫煦作用下通過膀胱的氣化,化生太陽陽氣,太陽陽氣通過膀胱經(jīng)脈,也通過三焦向體表輸布,輸布到體表以后,起到溫養(yǎng)肌表、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用?！峨y經(jīng)·六十六難》又云“三焦者,原氣之別使也。主通行元氣,經(jīng)歷五臟六腑?！薄秱摗?32條說“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身氵戢然汗出而解?！鄙辖沟猛?上焦是營衛(wèi)之氣宣發(fā)的場所,上焦得通、營衛(wèi)得布,營衛(wèi)得以輸布,營衛(wèi)乃和?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“太陽為開,陽明為合,少陽為樞?！帪殚_,厥陰為合,少陰為樞?！惫嗜梭w的樞機有三個,即脾胃升降之樞,少陽之樞及少陰之樞。少陽外鄰二陽,內(nèi)貼三陰,位居表里之間,主半表半里,是水火氣機運行之道路,陽氣的內(nèi)外出入自與之密切相關。在《傷寒論》中“少陽”作為祛除邪氣之通道,少陽膽為六經(jīng)之樞,無論外感內(nèi)傷,皆可取其使病邪向外轉輸?shù)淖饔?。少陽三焦功能正?則氣道通暢,氣機通利,臟腑功能正常。論中第101條三陽證見,治從少陽,使樞機運轉,上下宣通,內(nèi)外暢達,三陽之邪得解。第149條熱入血室證:血室瘀阻,氣血不通,正邪相爭,寒熱如瘧,用小柴胡湯使邪從外出,寒熱自止,血結自散。特別是第147條柴胡桂枝干姜湯證,少陽樞機不利,亦常可導滯三焦決瀆失職,以致水飲內(nèi)結;治宜和解樞機、溫化水飲。其方后注云,“初服微煩”者,是正氣得藥力之助,與邪相爭,郁陽得伸,但氣機暫時還未通暢所致;“復服汗出愈”是續(xù)服藥后,氣機得以宣通,郁陽得伸,表里得和,故周身作汗,邪祛病解,陽氣暢達而愈。朱師認為,少陽樞機不暢,陽氣這一運行規(guī)律被打亂,則導致陰陽失調(diào),氣機升降紊亂,從而成為疾病發(fā)生的重要因素。若陽氣通行受阻,不能正常維持其運化氣血津液,則水津失布,氣血瘀滯,日久化熱,灼傷陰液,失于氣化及相火溫煦,陽氣郁結,不僅加重氣血津液瘀滯,導致惡性循環(huán),又可造成火熱內(nèi)盛,傷陰致燥,最終累及腎臟,真陰真陽耗竭,以成壞病。如脾胃升降之樞不利則機體氣機逆亂,升降失常;如少陽之樞不利,陽氣運行通道受阻,則水飲痰濕瘀血內(nèi)停,甚則郁而化燥化熱,損傷津液。如少陽通道不利,水飲內(nèi)結,氣化不行,津液不能下行則小便不利;水飲內(nèi)結,氣化不行,津液不能下行則小便不利;津液不能上奉則口渴。凡諸病特別是邪氣內(nèi)伏時,臨床表現(xiàn)在舌苔較厚或膩。在辨病辨證治療的同時常要先以小柴胡湯打開少陽通道,使邪氣祛除之路暢通,再行扶正祛邪之大法治療,方可保無虞。結合糖尿病的中醫(yī)病機及少陽通道理論,少陽氣機瘀滯、水道不通、血絡瘀阻的病機占重要地位。少陽三焦氣機“郁”、“滯”,氣、津、精流變障礙,構成了糖尿病前期的痰濕病理體質(zhì);治療宜從“少陽通道”入手,疏通三焦、調(diào)暢氣機。針對糖尿病后期的“陽虛樞機不利”證候,打開少陽通道,疏通三焦,溫陽運轉樞機的治療大法。并靈活化裁東漢張仲景《傷寒論》柴胡湯、真武湯,用于臨床獲得了較好的療效。方中小柴胡湯疏通三焦,理氣和解,調(diào)暢樞機;真武湯溫陽化氣,利水滲濕,其中又寓有四君子湯在內(nèi)兼有益氣之功。合方行氣祛瘀,升清降濁,上下宣通,內(nèi)外暢達,使氣化得利,水道得暢,三焦得通,臟腑得用。中醫(yī)“仰觀天文,俯察地理,中知人事”的研究方式?jīng)Q定了人與時間、空間密不可分的必然聯(lián)系。人的體質(zhì)、發(fā)病趨勢、病邪性質(zhì)、治療方法等,也應該參照《素問·天元紀大論》五運六氣學說的觀點,才能洞察先機,立于不敗之地。臨床觀察發(fā)現(xiàn),主運為木者以厥陰木系統(tǒng)之病變居多,包括肝膽系統(tǒng)、乳腺、子宮、卵巢、前列腺、眼睛、神經(jīng)病變等,病邪宜潛伏或侵犯此處。劉渡舟說:“少陽本火而標陽,中見厥陰風木。因少陽標本同氣,故從本氣之火以概其標。然少陽為始生之陽,其氣向上向外,生生不已,最畏邪氣抑郁其氣機?！敝鞄煼陮倌拘灾硕嘤眯〔窈鷾蜷_少陽通道,使邪有祛路。方中君藥柴胡,本草經(jīng)謂其有“推陳致新”之功能。東方屬木,西方屬金,其能清理東方道路上的障礙,使五臟元真通暢則百病不生。多數(shù)認為湯內(nèi)人參燥熱,而《神農(nóng)本草經(jīng)》謂人參主補五臟之陰,仲景逢陰液大虛必用人參以救陰液。清·陳修園亦認為人參實為補陰之第一要藥。朱師延此一派觀點,結合自己臨床經(jīng)驗,認為是扶正之第一要藥,與他藥配伍,補足之陰液陰精輸布運化全身,并不只是限于少陽,據(jù)此少陽病不懼用人參的原因。單味服用后流鼻血,也可能是津液聚充的原因。小柴胡湯全方寒、熱并用,為和解之劑,攻補兼施,有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機的作用,充分針對少陽病機使表里、內(nèi)外、上下、三焦得調(diào),邪從少陽而出,諸癥得愈。然而它的和解作用又是多方面的,不局限于傷寒、少陽、半表半里證,只要反映了少陽病機,上、下、表、里、營衛(wèi)氣血、三焦氣化乃至臟腑經(jīng)絡都可參而用之。故不論是熱病、雜病,多以小柴胡湯加減論治,以求少陽道通順暢,使氣機歸復正常,則正氣內(nèi)存,邪不可干。驗案舉例:劉某,男,56歲(生于1952年),廣州市人,于2008年3月4日初診。主訴:反復多飲,多尿10余年,伴雙下肢水腫1月。病史:患者有糖尿病史10余年,一直口服降糖藥,后因血糖控制欠佳于2007年1月改用胰島素“諾和靈”30R,早14U,晚16U,皮下注射。近期血糖控制不佳。1月前因受風寒出現(xiàn)雙下肢水腫,并小便泡沫多,未予重視。經(jīng)人介紹求診于朱章志教授,刻診癥見:近日水腫加重并腰以下腫甚,晨起口稍苦,并覺畏寒乏力,胸悶不舒,時有頭暈,聽力下降,眠尚可,口干飲少,食欲減退,二便不調(diào)。查體:雙下肢中度凹陷性水腫,舌暗淡,苔白厚膩偏干,脈沉細微。空腹血糖:8.9mmol/L。BP:146/82mmHg。尿常規(guī):尿蛋白(+++);24h尿蛋白定量4.5g。西醫(yī)診斷:2型糖尿病,糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:消渴病/水腫病,屬脾腎虧虛夾瘀濁證。治療:西醫(yī)繼續(xù)予胰島素降糖。中醫(yī)治宜打開少陽通道,和暢三焦樞機,溫補脾腎之陽,利水祛邪,予小柴胡湯合真武湯加減。處方:柴胡15g,黃芩6g,姜半夏15g,炙甘草12g,紅參(另燉)15g,炮附子(先煎0.5h)20g,干姜20g,生姜25g,豬苓15g,茯苓30g,澤瀉10g,白術25g,淫羊藿15g,山茱萸15g,黃芪25g,大棗7枚。水煎服,水煎服,日1劑,早晚服用,連服7劑。二診:2008年3月12日。服藥后腹瀉2次,后每日一二次大便基本正常,小便較前增多,乏力改善,食欲好轉,雙下肢水腫基本消失。濁水既去,清水已生,陳年舊病,當以培補為主以資鞏固,方可保不復發(fā)。守原方加減。處方:炮附子(先煎1h)15g,