基于河圖洛書先天八卦圖拓展胰性腦病治療思路的探討

肺和結(jié)腸、脾臟和胃的兩個經(jīng)絡(luò)、大腦和腹部對應(yīng)于河圖羅書前八卦圖上的四值金、六根土、九乾督脈和一昆脈。根據(jù)腸道內(nèi)外相關(guān)理論，以疾病的臨床療效為基礎(chǔ)，通過現(xiàn)代理論進(jìn)行了多次確認(rèn)，得到了國際領(lǐng)導(dǎo)者的確認(rèn)和支持。結(jié)合以往研究結(jié)果,本次研究選擇急性重癥胰腺炎諸多伴發(fā)疾病中發(fā)病率雖不高,但存在高死亡率、高致殘率、高潛在減壽年齡(potentialyearsoflifelost,YLL)及高傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY),符合現(xiàn)代臨床流行病學(xué)高疾病負(fù)擔(dān)(burdenofdisease)要求的胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE),淺談基于河圖洛書先天八卦圖拓展其治療思路的探討。1并發(fā)癥及其發(fā)病機(jī)制PE首次報道見于1923年,Lowell首次發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎患者出現(xiàn)原因不明的精神癥狀。1941年Rothemich與VonHann描述了一些急性胰腺炎患者并發(fā)如定向力障礙、意識模糊、精神錯亂甚至幻覺或幻聽等腦神經(jīng)癥狀,并命名為胰性腦病。近年來胰腺炎發(fā)病率逐年增加,且其中急性重癥胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)所占比例呈上升趨勢,SAP可引起多種并發(fā)癥,常見的如急性肺損傷、急性腎功能衰竭、肝損害、腸道衰竭、腸麻痹、休克、心臟損傷、高血糖、電解質(zhì)紊亂、胰性腦病及DIC等等,可加重病情,甚至危及生命。因此,闡明SAP病因、流行狀況、早期干預(yù)治療、減少胰腺及胰外器官損傷、防治多器官功能衰竭等顯得尤為重要。SAP發(fā)病過程中,細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等引起機(jī)體過度炎癥反應(yīng)(systemicinflammatotyreactionsyndrome,SIRS),從而使胰腺出血壞死不斷惡化,胰外臟器損傷不斷加重,終致多器官功能障礙,其中急性肺損傷(acuteinjuryoflungs,ALI)是患者早期死亡的主要原因,而防治肺損傷成為降低SAP早期死亡率的重要措施。較之其它胰外器官,胰腺炎伴發(fā)腦損傷的發(fā)病概率明顯偏低。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)的不完全統(tǒng)計,SAP中PE的發(fā)病率約為14%,為輕癥胰腺炎的7倍,發(fā)生PE者病死率在52%~100%之間。PE為胰腺炎(其中以SAP為主)的伴發(fā)疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未闡明,其流行病學(xué)分析也有待進(jìn)一步進(jìn)行。而SAP發(fā)病以膽道疾病、高脂血癥、大量飲酒為主要原因,流行趨勢如年齡分布、城鄉(xiāng)分布、性別分布差異具有顯著性,這對預(yù)防和控制SAP提供了依據(jù),也為以后PE的流行病學(xué)分析提供了參照樣本。2保肝作用及腦損傷pe的發(fā)生機(jī)理《易》謂“近取諸身”,乾首坤腹,震足巽股,坎耳離目,艮手兌口,粗舉其大略耳。督統(tǒng)一身之陽,任統(tǒng)一身之陰,四六為兌金艮土,非即太陰陽明之相表里乎,肺與大腸相表里,脾與胃相表里也。三七為離火坎水……八二為震陽木巽陰木……任督二脈者,人身之天地定位。肺金脾土,大腸金胃土者,人身之山澤通氣……秦越人《難經(jīng)》四十二難中對脾有如下描述:“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤……”孫思邈《千盒要方》卷十五上中也有以下記載:“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤……凡脾臟像土,與胃合為腑。”根據(jù)上述文獻(xiàn)記載,本課題組傾向于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“胰”接近于中醫(yī)學(xué)“脾”的觀點(diǎn)。故原發(fā)病灶胰腺對應(yīng)足太陰脾經(jīng),與足陽明胃經(jīng)相表里,屬于六艮土;ALI對應(yīng)手太陰肺經(jīng),為SAP最易受傷的胰外器官,與手陽明大腸經(jīng)相表里,屬于四兌金;PE一般為SAP晚期伴發(fā)的胰外器官損傷,其對應(yīng)九乾督脈,與經(jīng)行腹部的一坤任脈相表里。SAP發(fā)生后,除原發(fā)病灶胰腺受損出血壞死,肺為嬌臟,為率先受損的胰外器官,而與之相表里的分別為胃與大腸。多年臨床實(shí)踐證明,運(yùn)用單味大黃或通里攻下劑口服或灌腸,對于SAP早期胰腺及胰外器官保護(hù)功效卓著,均能明顯減輕其損傷,降低死亡率,改善預(yù)后。而PE較之ALI一般發(fā)生較晚,且發(fā)生率明顯偏低,但死亡率、致殘率、潛在減壽年齡及傷殘調(diào)整壽命年等指標(biāo)更高。目前對PE發(fā)生機(jī)理普遍的理解是胰酶進(jìn)入血液循環(huán),通過血腦屏障引起腦損害,其中磷脂酶A2(PLA2)的作用引人注目。PLA2活化后可將膽汁內(nèi)卵磷脂轉(zhuǎn)化成溶血卵磷脂,后者有破壞細(xì)胞膜磷脂層的特性,通過血腦屏障引起腦細(xì)胞脫髓鞘改變。SAP時腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactoralfa,TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等炎性因子可導(dǎo)致血腦屏障通透性增加進(jìn)而引發(fā)PE的作用也不容忽視。腦組織含水量是判斷腦組織水腫程度的一個可靠指標(biāo)。PE典型病理特征是血腦屏障通透性增高、血管源性腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及脫髓鞘。按河圖洛書先天八卦圖理解,脾與胃相為表里,對應(yīng)六艮土,肺與大腸相表里,為四兌金,土金相生,故足太陰脾經(jīng)疾病先上傳至手太陰肺經(jīng),同時通過相為表里的足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)減輕脾經(jīng)負(fù)擔(dān),避免單一臟器脾孤軍奮戰(zhàn)、受損嚴(yán)重,而是多臟器聯(lián)合御敵,發(fā)揮機(jī)體自我保護(hù)的機(jī)能,因此通里攻下劑治療SAP及保護(hù)胰外器官均有效。如果SAP程度過于嚴(yán)重,超過六艮土和四兌金的承受極限,機(jī)體會采取火生土消耗陽氣的方式緩解壓力、保存生命,這時,身為陽脈之海的督脈臨危受命,諸陽之會的頭腦才會受到侵害。腦為元神之府,在先天八卦圖中居于乾首之位,萬物之生皆始于陽,萬物之死亦終于陽,故PE發(fā)病率雖較其他胰外器官明顯偏低且時間靠后,但一旦發(fā)生兇險萬分,死亡率和致殘率更高。減輕PE腦組織的損傷程度和降低死亡率,除積極治療原發(fā)和繼發(fā)病灶的六艮土、四兌金和督脈外,還可從與督脈相表里的任脈入手。任脈為陰脈之海,孤陰不生,孤陽不長,擅補(bǔ)陽者必陰中求陽。經(jīng)驗(yàn)表明,針刺任脈的穴位,發(fā)揮經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)治作用,能治療許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如針刺會陰可治療昏迷、癲狂,關(guān)元、氣海、神闕等治療中風(fēng)脫證,中脘、上脘、巨闕、鳩尾、承漿等可治療癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而治療PE,針刺任脈經(jīng)行腹部的穴位是否有效,有待于本課題組的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。3造模及模型的制作有關(guān)建立PE實(shí)驗(yàn)動物模型,學(xué)術(shù)界頗多爭議,目前被廣泛接受的主要有兩種方式。前者采用胰膽管逆行注入3.5%牛黃膽酸鈉(0.1ml/100g體重)的方法建立SAP模型,取造模0.5h后胰腺組織,肉眼觀察胰腺組織水腫明顯,可見出血壞死和皂化斑,有血性腹水;HE染色后光鏡下觀察,胰腺組織間質(zhì)明顯增寬,小葉結(jié)構(gòu)破壞,腺泡細(xì)胞灶性或大片壞死,壞死區(qū)及附近片狀出血,大量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,證明SAP模型造模成功。SAP伴發(fā)ALI同樣采用上述造模方式,造模0.5h后取肺組織,大體觀肺臟表面暗紅并伴有點(diǎn)片狀出血灶,水腫明顯;HE染色后光鏡下觀察,可見肺間質(zhì)充血、水腫,炎性細(xì)胞浸潤;肺泡間隔明顯增厚,較多的肺泡萎縮,肺泡腔部分融合成肺大泡;毛細(xì)血管擴(kuò)張,充血,局灶性肺泡內(nèi)出血,證明ALI模型造模成功。PE實(shí)驗(yàn)動物也采取相同方法,0.5h后取腦組織,用干濕重法測定腦組織含水量;HE染色光鏡下觀察、計算20個腦微血管斷面聚集附壁的白細(xì)胞總數(shù),再求每組均數(shù);取海馬組織經(jīng)前固定、后固定、脫水及包埋后切片觀察,電鏡下見神經(jīng)元細(xì)胞出現(xiàn)明顯的邊集現(xiàn)象及線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均出現(xiàn)不同程度的變性,綜合上述指標(biāo)判斷PE模型成功。后者參照苗毅等的方法從頸內(nèi)動脈注入精制豬活性PLA2(0.1ml/100g體重)直接復(fù)制大鼠PE模型,其余指標(biāo)判斷方式同前者。本研究選擇后者,從頸內(nèi)動脈注入精制豬活性PLA2制造PE模型,觀察sham組(假手術(shù)+未治療)和模型組大鼠的一般情況、腦組織HE染色結(jié)果、腦組織髓鞘特殊染色結(jié)果,結(jié)合模型組腦組織含水量和TNF-α含量、血清TNF-α和IL-6等含量均明顯高于sham組(P<0.05),可判斷模型復(fù)制成功。其原理亦可參照河圖洛書先天八卦圖,六艮土疾病首先母病傳子,傳至四兌金,然后子病及母,上傳至督脈。因此,由于SAP后ALI首先發(fā)生和高發(fā)病率,SAP及ALI模型均使用胰膽管逆行注入牛黃膽酸鈉無爭議;而PE由于發(fā)病率明顯低于ALI,加之發(fā)生時間又較ALI明顯偏晚,劑量方式等極難掌握,故如果采取與SAP及ALI相同的造模方式,成功率很難保證,將造成實(shí)驗(yàn)動物資源極大浪費(fèi),違反實(shí)驗(yàn)動物3P原則,并浪費(fèi)實(shí)驗(yàn)時間,很有可能影響全局,故本課題組選擇見效快、針對性、穩(wěn)定性更強(qiáng)的后者。4針刺治療技術(shù)有關(guān)表里經(jīng)相關(guān)的研究,首推四兌金肺與大腸相表里理論最為深入廣泛。多年來,有關(guān)該理論的基礎(chǔ)與臨床研究,無論是解剖層面、病理研究、生理研究、藥理學(xué)分析,還是手術(shù)路徑,已“求思之深而無不在焉”。2009年由北京中醫(yī)藥大學(xué)高思華校長任首席科學(xué)家的“973計劃”項(xiàng)目《“肺與大腸相表里”臟腑相關(guān)理論的應(yīng)用基礎(chǔ)研究》,全國各中醫(yī)藥大學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究所積極配合,無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院負(fù)責(zé)承擔(dān)其子課題《基于大腸腑實(shí)腸粘膜屏障破壞與ALI/ARDS發(fā)生相關(guān)性的肺與大腸相表里相關(guān)研究》的基礎(chǔ)部分,本課題組也有幸共襄盛舉。較之中藥,針灸的調(diào)節(jié)效應(yīng)既具有即時性和多器官性,又可避免中藥的不良反應(yīng)。故本課題組在無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的研究基礎(chǔ)上,選用“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)下的針刺治療SAP早期ALI大鼠的肺、大腸、脾經(jīng)相關(guān)穴位及其背腧穴。最初研究顯示,該針刺能顯著減輕SAP時肺組織損傷,抑制肺泡巨噬細(xì)胞(alveolarmacrophage,AM)功能,抑制AM分泌TNF-α和下調(diào)一氧化氮(nitricoxide,NO)水平;針刺治療組肺組織誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)和內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)mRNA表達(dá)量均高于sham組,低于SAP組和針刺對照組,提示iNOS和eNOSmRNA的過量表達(dá)可能在SAP肺損傷中發(fā)揮起重要作用,針刺能明顯抑制iNOS和eNOSmRNA在肺組織中的過量表達(dá)。最近研究顯示,針刺治療組6h后血清巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-2(macrophageinflammatoryprotein-2,MIP-2)含量,以及肺與大腸組織中MIP-2mRNA表達(dá)水平均低于SAP組和針刺對照組,提示針刺對SAP早期肺損傷的保護(hù)作用,可能通過抑制肺與大腸組織MIP-2mRNA的過度表達(dá),降低血清MIP-2含量來發(fā)揮;針刺治療組、SAP組及針刺對照組大鼠血清MIP-2的含量,與肺、大腸組織MIP-2mRNA表達(dá)水平之間均呈正相關(guān)。本課題組根據(jù)先天八卦圖理論和上述研究基礎(chǔ),設(shè)計針刺干預(yù)的實(shí)驗(yàn)步驟為:對照組在PE造模術(shù)后0.5h,取督脈相關(guān)穴位:大椎、啞門、風(fēng)府、百會、上星、神庭、水溝等,以及脾經(jīng)穴位及其背腧穴,分別為地機(jī)、陰陵泉、三陰交及脾俞等,針刺0.5h后起針;針刺治療組于造模0.5h后,在此基礎(chǔ)上,加刺任脈部分穴位:會陰、關(guān)元、氣海及中脘等,0.5h后起針。通過觀察各組大鼠的一般情況、腦組織HE染色結(jié)果、腦組織髓鞘特殊染色結(jié)果,腦組織含水量和TNF-α含量、血清TNF-α和IL-6含量等指標(biāo),判斷療效,并探究原理。5加刺一乾督脈穴位治療腦膠病的研究幾千年前的傳統(tǒng)中醫(yī)針灸曾站在世界醫(yī)學(xué)前列,為廣大勞苦大眾解決身心苦痛,扁鵲、華佗、張仲景、孫思邈及李時珍等代代名醫(yī)傳承,為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展傾盡畢生心血,使得中國傳統(tǒng)醫(yī)藥不僅沒有像某些國家的民族醫(yī)藥一樣湮沒