圍手術(shù)期管理（模板）（項(xiàng)目：5.3.5）目錄1、 圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)2、 圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)規(guī)范3、 圍手術(shù)期工作流程4、 圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案5、手術(shù)病人圍手術(shù)期評(píng)估護(hù)理制度6、圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案7、大手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估及處置流程8、大手術(shù)患者術(shù)中評(píng)估及處置流程9、大手術(shù)患者術(shù)后評(píng)估及處置流程10、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單11、圍手術(shù)期健康教育單12、手術(shù)護(hù)理記錄單13、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和報(bào)告制度圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)（一）手術(shù)前護(hù)理：.協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)的做好患者的全面檢查，如手術(shù)前需要做血、尿、大小便常規(guī)、出凝血時(shí)間及心、肺、肝、腎功能的檢查。.心理護(hù)理：評(píng)估患者的身心狀況，減輕術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等心理，增加患者參與治療和護(hù)理的意識(shí)，利于機(jī)體的恢復(fù)。.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日，患者應(yīng)剪指甲、洗澡，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)備皮，防止切口感染。.胃腸道手術(shù)：術(shù)前一日服用瀉藥或灌腸，術(shù)前12小時(shí)禁食，4—6小時(shí)禁水。.配血及藥物過敏試驗(yàn)。.保證休息及良好的睡眠。.病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意病情變化。.術(shù)晨準(zhǔn)備：患者應(yīng)取下義齒及首飾，按要求放置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)給予麻醉前用藥。.手術(shù)后用物準(zhǔn)備：備好麻醉床及術(shù)后用物，如：全麻護(hù)理盤、氧氣、負(fù)壓吸引器、引流袋、監(jiān)護(hù)儀等。（二）手術(shù)后護(hù)理.搬運(yùn)患者。.保持正確體位：全麻術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻術(shù)后平臥6小時(shí)；頸、胸、腹部手術(shù)患者麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭30—40度；頭部手術(shù)患者麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭15-30度，脊柱手術(shù)后患者需臥硬板床；四肢手術(shù)后患者應(yīng)抬高患肢。.病情觀察：（1） 監(jiān)測生命體征，根據(jù)麻醉方式測量血壓，呼吸，脈搏，直至平穩(wěn)。（2） 保持呼吸道通暢，防止誤吸。（3） 觀察傷口滲血、滲液情況。（4） 根據(jù)需要記錄出入量。（5） 各種引流管的護(hù)理：妥善固定、標(biāo)識(shí)清楚，防止脫落、扭曲，保證引流通暢，觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量。營養(yǎng)支持：術(shù)后應(yīng)維持患者的營養(yǎng)需求，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持，保證水、電解質(zhì)平衡。疼痛評(píng)估及護(hù)理：做好圍術(shù)期疼痛評(píng)估，向患者解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時(shí)間，做好心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察止痛效果等。并發(fā)癥護(hù)理：（1） 出血：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。（2） 切口感染：注意保持床鋪及衣物整潔，如有污染及時(shí)更換，如術(shù)后3—5天患者仍有激烈疼痛，應(yīng)觀察切口有無感染跡象。（3）吻合口漏：表現(xiàn)為術(shù)后一周左右突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，發(fā)熱，腹膜刺激征（+），應(yīng)保持引流管通暢，保護(hù)好引流管周圍皮膚，遵醫(yī)囑用藥，爭取最佳療效。（4）肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)有效的咳嗽訓(xùn)練，定時(shí)翻身扣背，可采用霧化吸入濕化氣道，促進(jìn)排痰。圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)規(guī)范患者在作充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。一、手術(shù)前護(hù)理：（一）心理準(zhǔn)備1、對疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行充分的研究探討。2、對病人及家屬說明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。（二）生理準(zhǔn)備1、適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉①練習(xí)床上大小便教會(huì)病人正確的咳嗽、排痰的方法術(shù)前2周戒煙2、 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3、 備血4、胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲術(shù)前排空大便或灌腸胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前2~3天服用腸道制菌藥手術(shù)前夜，病人需保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經(jīng)來潮，手術(shù)應(yīng)延期。估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或?qū)嵭信枨皇中g(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。病人的活動(dòng)性義齒、手表、戒指、項(xiàng)鏈等應(yīng)取下交給家屬。二、手術(shù)后護(hù)理：（一） 不同手術(shù)后體位不同：顱腦手術(shù): 取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術(shù): 多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術(shù): 常采用仰臥位或府臥位。（二） 活動(dòng)1、術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。2、臥床活動(dòng):病人麻醉消失，已清醒后開始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。3、離床活動(dòng):一般在術(shù)后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間。4、早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥； 促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生。5、不宜過早下床活動(dòng):骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染、顱腦手術(shù)、開胸術(shù)后、肝修補(bǔ)術(shù)后、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后。（三）圍術(shù)期疼痛評(píng)估 。。。。。。補(bǔ)具體內(nèi)容圍手術(shù)期工作流程一、手術(shù)前1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、 、H1V、梅毒抗體）。手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級(jí)醫(yī)師。4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。三、手術(shù)后1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)， 手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。4、 圍術(shù)期疼痛評(píng)估：見微信。。。。。。（待錄入）圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、預(yù)防措施1、加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技能操作。2、對圍手術(shù)期患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)的種類進(jìn)行分階段（入院階段、手術(shù)前階段、手術(shù)階段、恢復(fù)階段、出院階段）健康教育指導(dǎo)。3手術(shù)護(hù)士對手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格安全核查，遵守消毒隔離制度。護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理、準(zhǔn)備、檢查，有計(jì)劃完成各項(xiàng)治療和護(hù)理。4、嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度，認(rèn)真交接，密切觀察圍手術(shù)期患者病情變化。5、急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)”（五定：定數(shù)量品種，定點(diǎn)放置，定專人管理，定期消毒滅菌，定期檢查維修，一及時(shí)：及時(shí)維修補(bǔ)充）。二、應(yīng)急預(yù)案1、臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生或護(hù)士長，遵醫(yī)囑實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理措施。2、若患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)根據(jù)病情配合醫(yī)生進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。3、若出現(xiàn)術(shù)后出血，要觀察傷口滲血、引流液性質(zhì)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，準(zhǔn)備第二次手術(shù)。4、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地記錄搶救過程。5、及時(shí)通知患者家屬，并做好解釋工作。手術(shù)病人圍手術(shù)期評(píng)估護(hù)理制度1、新入院病人做好入院宣教，協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)檢查并做好疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。2、術(shù)前評(píng)估病人既往史及健康狀況，心理狀態(tài)、給予心理安慰。3、詢問親屬對手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力。4、評(píng)估病人對手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能。5、術(shù)前了解女病人月經(jīng)來潮情況。6、認(rèn)真做好術(shù)前指導(dǎo)并介紹術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)。7、術(shù)前晚保證病人睡眠充足，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。8、手術(shù)晨測量生命體征并做好記錄，有異常通知醫(yī)生。9、正確填寫腕帶，與手術(shù)室運(yùn)送人員做好病人的交接并做好相關(guān)記錄和簽名。10、術(shù)中認(rèn)真做好評(píng)估、體位準(zhǔn)備和手術(shù)過程的觀察記錄，確保病人安全和手術(shù)的順利實(shí)施。11、術(shù)后病房護(hù)士與麻醉科及手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復(fù)情況， 病人的生命體征、切口、引流管、皮膚和輸液等情況，并在麻醉科手術(shù)病人交接記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單簽名。12、根據(jù)麻醉方式給予合適的臥位，妥善固定各引流管道并查看標(biāo)識(shí)，根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及護(hù)理措施，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)和引流量。13、根據(jù)麻醉方式確定術(shù)后病人翻身、起床活動(dòng)的時(shí)間和進(jìn)食的時(shí)間。14、加強(qiáng)術(shù)后病人的基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛評(píng)估及護(hù)理、?？谱o(hù)理，確保病人安全舒適，促進(jìn)病人康復(fù)。15、護(hù)士長每日檢查術(shù)后護(hù)理措施落實(shí)情況并給予指導(dǎo)。16、給予術(shù)后病人健康教育，協(xié)助病人康復(fù)功能鍛煉。17、指導(dǎo)教會(huì)病人出院后的自我保健。大手術(shù)患者圍手術(shù)期術(shù)前評(píng)估大手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估及處置流程醫(yī)囑：大手術(shù)請示報(bào)告患者的一般狀況完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)

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評(píng)

估四防”等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)病史及基礎(chǔ)疾病-醫(yī)囑：大手術(shù)請示報(bào)告患者的一般狀況完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)

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評(píng)

估四防”等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)病史及基礎(chǔ)疾病-? 手術(shù)及麻醉方式化驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果（全身狀況、重要臟器功能 ）病人及家屬的心理狀況和疾病認(rèn)知程度化驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果（全身狀況、重要臟器功能 ）病人及家屬的心理狀況和疾病認(rèn)知程度術(shù)前健康宣教（手術(shù)及麻醉方式介紹、禁食與禁水時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備的配合等）?處置.?處置.■流程術(shù)前準(zhǔn)備（配血、備皮、皮試、測生命體征、發(fā)手術(shù)衣、護(hù)理記錄、腸道準(zhǔn)備等 ）-根據(jù)患者病情決定是否組織護(hù)理人員進(jìn)行討論及護(hù)理會(huì)診根據(jù)患者病情備好搶救用物及藥品，做好各種準(zhǔn)備做好手術(shù)部位標(biāo)記和手術(shù)室核對及交接工作遵醫(yī)囑使用術(shù)前用藥大手術(shù)患者術(shù)后評(píng)估及處置流程安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院圍手術(shù)期質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目分值檢杳方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前護(hù)理25分5現(xiàn)場杳看抽杳護(hù)士掌握診斷、癥狀、陽性體征及飲食、睡眠、心理、康復(fù)等護(hù)理問題及措施要點(diǎn)?，F(xiàn)場抽查1-2名責(zé)任護(hù)士,病情掌握不全面扣1分5根據(jù)患者的病情遵醫(yī)囑執(zhí)行并觀察藥物療效，嚴(yán)格掌握藥物的劑量、方法、濃度、時(shí)間等。查1-2名責(zé)任護(hù)士,回答不全面扣1分5協(xié)助并指導(dǎo)做好各項(xiàng)專科檢查及術(shù)前準(zhǔn)備詢問患者，未提供指導(dǎo)、未協(xié)助扣1分5做好皮膚清潔，按要求備皮。查患者，不符合要求扣1分5做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，緩解對手術(shù)的緊張、恐懼心理。詢問患者，未指導(dǎo)扣1分術(shù)后護(hù)理55分5杳看申卄患、者抽杳護(hù)士檢杳病歷術(shù)后有專人護(hù)送，有交接記錄查記錄單，不符合要求扣 1分5掌握患者麻醉及手術(shù)方式，按麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)現(xiàn)場f抽查1-2名責(zé)任護(hù)士,掌握不全面扣1分5患者身份識(shí)別明確，有腕帶。患者無腕帶扣1分5根據(jù)手術(shù)部位及病情要求安置合適體位。一項(xiàng)不符合要求扣1分5各位管道標(biāo)識(shí)清楚、固定妥善、引流通暢。一項(xiàng)不符合要求扣1分5做好安全防護(hù)，如防墜床、防管道脫落。一項(xiàng)不符合要求扣1分5術(shù)后根據(jù)病情按時(shí)監(jiān)測生命體征， 保持呼吸通暢。一項(xiàng)不符合要求扣1分5觀察傷口及引流情況，準(zhǔn)確判斷病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。措施未落實(shí)到位扣1分5術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理及時(shí)，急危重癥搶救護(hù)理措施到位。措施未落實(shí)到位扣1分5營養(yǎng)支持護(hù)理符合要求一項(xiàng)不符合要求扣1分5基礎(chǔ)護(hù)理符合要求一項(xiàng)不符合要求扣1分健康宣教20分5現(xiàn)場杳看入院指導(dǎo)、介紹術(shù)前注意事項(xiàng)不符合病情扣1分5交代患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)詢問患者，未交代不得分5術(shù)后心理、康復(fù)指導(dǎo)。不符合要求扣1分5出院治療、復(fù)杳及隨訪指導(dǎo)。不符合要求扣1分肺栓塞的護(hù)理常規(guī)【一般概念】肺栓塞指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。二：一般護(hù)理飲食：給與低鹽、低脂、清淡易消化飲食 少食多餐少食速溶性易發(fā)酵食物 以免引起腹脹。休息：肺栓塞急性期應(yīng)絕對臥床休息 一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2~3周無明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床 床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起并注意不要過度屈曲下肢嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢防止血栓脫落 造成再次肺栓塞。三：病情觀察密切觀察病情變化 每15~30分鐘監(jiān)測生命體征的變化?；颊呷“肱P位、及時(shí)清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、給予高流量46L氧氣吸入若有肺水腫可加壓給氧 并在濕化瓶中加入2030%酉精應(yīng)注意患者有無酒精過敏史 。2.密觀察出血征象 如皮膚青紫、血管傳此處出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭疼、神志改變等。四：用藥護(hù)理抗凝與溶栓治療 肝素或低分子肝素鈉 應(yīng)用前應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、、口服藥華法林溶栓制劑心功能不全的治療 按照醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑 限制水鈉攝入低排血量和低血壓的治療：當(dāng)患者心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量。五：健康教育：在發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的人告知其避免長時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐、穿束膝長筒襪、長時(shí)間站立不活動(dòng)等。鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng) 不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者將腿抬高至心臟以上水平促進(jìn)下肢靜脈血液回流。利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。六：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)健康宣教落實(shí)到位。2?患者對肺栓塞的認(rèn)識(shí)度提高通過積極有效的護(hù)理措施改善患者的預(yù)后肺栓塞的監(jiān)測報(bào)告制度1、 病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、 快速給氧，流量4-6L，并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛，只給于嗎啡 5-10或哌替啶50-100已控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。4、 解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1肌注，必要時(shí)重復(fù)給于。5、 迅速開辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施： （1）肝素：首劑50-70家生理鹽水20靜注。以后每4h重復(fù)一次；或肝素200加5%葡萄糖注射液500維持靜滴24h。8-10d后減量。（2）口服抗凝藥：華法林10-15，連服3-5d后改維持用量2-15，共用12周。（3）溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或。 尿激酶200002h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在 14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采取以下措施： （1）補(bǔ)充血容量。（2）維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。（3）及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。 （1）毛花苷C0.4-0.8加10%葡萄糖注射液500緩慢靜注。（2）毒毛花苷K0.25稀釋后靜注。（3）呋塞米20-40加10%葡萄糖注射液500緩慢靜注。9、 必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、 深靜脈血栓形成（）的治療：和治療相同。程序發(fā)現(xiàn)患者病情變化t吸氧 t通知醫(yī)生t建立靜脈通路t 心電監(jiān)護(hù)t觀察生命體征及病情t告知家屬T記錄搶救過程?深靜脈血栓的護(hù)理常規(guī)【一般概念】是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀， 多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時(shí)可致殘。二：一般護(hù)理1、 臥床休息急性期病人應(yīng)絕對臥床休息10?14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落。2、抬高患肢患肢宜高于心臟平畫20?30,以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫與疼痛。3、 禁煙以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮、影響血液循環(huán)。4、 飲食進(jìn)食低脂、含豐富纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。三：病情觀察觀察患肢脈搏和皮膚溫度的變化，每日測量并記錄患肢不同平畫的周徑。并發(fā)癥的觀察①出血：抗凝療法期間，每日檢查凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間，判斷有無出血傾向。②肺動(dòng)脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥、避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救四：用藥指導(dǎo)抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此在抗凝治療時(shí)要嚴(yán)密觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況。每次應(yīng)用肝素或雙香豆素類衍化物后都應(yīng)在專用記錄單上記錄日期、 時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑和凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間的測定結(jié)果，并簽名。五：健康教育告誡病人要絕對禁煙。進(jìn)低脂、多纖維的飲食；保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日常鍛煉，參加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。六：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疾病健康宣教落實(shí)到位。通過有效地護(hù)理措施能夠避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃及措施落實(shí)有效。深靜脈血栓的監(jiān)測報(bào)告制度監(jiān)測臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休息 10-14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大； 禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。下腔靜脈濾網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生。病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血） 、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。應(yīng)急處理：一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生，立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予高流量氧氣吸入，并積極配合搶救如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置，應(yīng)采取健側(cè)臥位，迅速建立靜脈通道，應(yīng)用抗凝溶栓藥物.急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機(jī)械通氣。盡量減少搬動(dòng)，操作要輕柔。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測，維持血氧飽和度在90%以上，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可給予超聲霧化吸入，有舌后墜時(shí)，可用喉咽管解除呼吸困難。盡量安慰病人，減輕病人的恐懼?？剖医M織討論學(xué)習(xí)。肺部感染的監(jiān)測報(bào)告制度醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)， 查找傳染源、傳播途徑、控制蔓延，積極隔離及治療病人， 如實(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)源性交叉感染；關(guān)心患者的心理狀況，做好患者的心理治療及護(hù)理，最大限度的調(diào)查患者的主觀積極性，提高治療質(zhì)量。啟動(dòng)預(yù)案：醫(yī)院感染管理委員會(huì)總指揮啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案， 感染管理科協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)一步調(diào)查。2、調(diào)查判斷：查找感染源；分析引起感染的因素；根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感染途徑。采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容，寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 制定防范措施。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置情況進(jìn)行科學(xué)、客觀、全面的評(píng)估。5?將感染暴發(fā)事件的調(diào)查處置全過程上報(bào)市衛(wèi)生局和感控中心。肺部感染護(hù)理常規(guī)【一般概念】多數(shù)由病菌感染引起，如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型

溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希 大腸桿菌、綠膿桿菌等，屬于重癥感染性疾病之一一般護(hù)理：密切觀察患者的生命體征 每4小時(shí)測量一次，要時(shí)增加次數(shù)。保持室內(nèi)環(huán)境安靜陽光充足空氣流通。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 鼓勵(lì)多吃水果、多飲水、保證每日攝水量達(dá) 1000-2000不能進(jìn)食者應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)與水分。同時(shí)檢測患者的尿量和出汗情況以便調(diào)整補(bǔ)液量，并保持大便通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理一天2次，根據(jù)需要增加。做好物理降溫的護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑正確使用退熱藥 用藥后觀察降溫效果。遵醫(yī)囑使用抗生素 在用藥過程中及時(shí)觀察患者的體溫變化 同事觀察抗生素的不良反應(yīng) ：皮疹、腸道反應(yīng)、靜脈炎等。應(yīng)注意藥物的濃度、滴數(shù)、用藥間隔時(shí)間。呼吸道管理有缺氧癥狀的給予吸氧，做好吸氧護(hù)理。戒煙。鼓勵(lì)患者有效咳嗽 教會(huì)患者有效咳嗽的方法。痰液粘稠著給予霧化吸入或遵醫(yī)囑給予化痰藥應(yīng)用。胸痛護(hù)理根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑給予不同止痛藥，用藥 30分鐘后觀察用藥的效果。三：病情觀察發(fā)熱2.嗽咳痰3.胸痛4.咳血5.感染性休克6.教育需求四：用藥護(hù)理血管活性藥物如多巴胺等應(yīng)防止外溢同時(shí)監(jiān)測血壓，抗生素的聯(lián)合使用，觀察藥物療效和副作用。五、健康教育活動(dòng)平時(shí)多參加體育鍛煉， 注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力。慢性病長期臥床 年老體弱者，應(yīng)經(jīng)常翻身拍背咳出痰液如有不適及時(shí)就診。飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食。心理護(hù)理予心理支持 向患者解釋疾病的過程。避免受涼、吸煙、酗酒、淋雨、尤其是慢支、支氣管擴(kuò)張和免疫功能低下者。必要時(shí)注射流感疫苗或肺炎疫苗。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。定期隨訪。六：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)維持呼吸道暢通。合理的休息促進(jìn)身心恢復(fù)。維持足夠的營養(yǎng)和體液。預(yù)防感染。人工氣道意外拔出的護(hù)理常規(guī)【一般概念】是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患 者將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管一旦發(fā)生可能對患者造成損傷延長住 院天數(shù)增加費(fèi)用甚至導(dǎo)致病死。二：一般護(hù)理需立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備必要物品協(xié)助醫(yī)生更換人工氣道，如更換不能馬上進(jìn)行，原先的人工氣道應(yīng)最快地拿掉，通氣應(yīng)立即建立 。2..評(píng)估患者年齡病情、治療、意識(shí)、配合及溝通程度、活動(dòng)能力及精神狀態(tài)，呼吸機(jī)模式，是否