中心靜脈壓監(jiān)測的研究進展

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，血流動力學(xué)監(jiān)測在臨床上被廣泛使用。中心靜脈壓（rcp）的監(jiān)測是血流動力學(xué)監(jiān)測中最常用的方法。動態(tài)觀察CVP的變化,有助于評估右心功能及血容量的變化情況,對急危重患者的救治有著重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上CVP監(jiān)測方法較多,護理同仁做了較多的研究,筆者就CVP監(jiān)測時血管路徑的選擇、零點定位、溶液的選擇、具體操作方法及影響因素等幾個方面的研究進行綜述,旨在為護理人員選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǜ鼫蚀_地測量CVP,避免干擾因素,提高CVP監(jiān)測技術(shù)提供幫助。1血壓血管路徑的測量1.1上腔靜脈置管中心靜脈穿刺置管的途徑可以是鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等,通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈將導(dǎo)管置入到上腔靜脈。通常認為,上腔靜脈更接近右心房,測壓較下腔靜脈方便而準確。因此臨床已將鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管測壓作為CVP監(jiān)測的常規(guī)置管途徑,且經(jīng)不斷的技術(shù)改進,已是一項較成熟的技術(shù),成為臨床診療的有效手段。1.2壓力與cvp的相關(guān)性研究經(jīng)股靜脈置管操作相對方便安全,也可以作為CVP監(jiān)測的路徑,但因解剖特點及導(dǎo)管置入深度不夠的關(guān)系,所測得數(shù)值僅能反映下腔靜脈壓而不是CVP。利慶華對此也進行了探討,通過對13例患者60組數(shù)據(jù)的對比研究發(fā)現(xiàn),股靜脈置管所測得的壓力與CVP相比有明顯的直線正相關(guān)關(guān)系(r=0.78);直線回歸方程:CVP=下腔靜脈壓×0.879+3.984。因此,對需進行CVP監(jiān)測的患者,經(jīng)股靜脈置管測壓也是一種有效的替代方法,通過股靜脈置管所測得的壓力與CVP的正相關(guān)關(guān)系計算,來推出CVP。但由于股靜脈置管離會陰部較近,易被污染,并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率增高。1.3中心靜脈導(dǎo)管cvp測量雷錚通過對58例患者研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)測量CVP與經(jīng)過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管(CVC)測量的結(jié)果基本一致,說明通過貴要靜脈等途徑置入中心靜脈導(dǎo)管測量CVP也是可行的。而謝紅英等將21例患者PICC置管測量的CVP與傳統(tǒng)的經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈測量的CVP進行了自身比較,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義,從而也支持了PICC置管測量CVP的臨床使用價值。但由于PICC導(dǎo)管較細長,液體速度慢,測量CVP時水柱下降慢,測量時需要更長時間。1.4測量腕背靜脈壓與cvp的關(guān)系由于腕背靜脈等周圍靜脈為常用的靜脈輸液途徑,通過監(jiān)測周圍靜脈壓力,如腕背靜脈壓(DCVP)推測CVP,以此來了解右心功能及血容量的變化情況,也有一定的臨床意義。有研究者通過對11例心胸外科手術(shù)前后、休克救治后均攜帶中心靜脈導(dǎo)管的患者,45次同時測腕背靜脈壓與CVP進行比較,結(jié)果CVP=(10.11±2.20)cmH2O,DCVP=(12.38±2.41)cmH2O,二者呈正相關(guān),回歸方程為CVP=0.978×DCVP-1.913。楊冬仙等比較全身麻醉患者CVP與周圍靜脈壓,也認為CVP與DCVP的直線相關(guān)性成立。在條件有限的情況下,測量DCVP可間接反映CVP的變化,達到無創(chuàng)簡便測定CVP的目的。2平臥位測壓測定CVP時,測壓零點應(yīng)與右心房在同一水平線上。即平臥位時腋中線第四肋間交點,半臥位時鎖骨中線第三肋間交點,坐位時平右側(cè)第二肋間。比較而言,為減少誤差,盡量采取平臥位測壓更為準確。對于同一例患者,建議測量時統(tǒng)一體位,并用圓珠筆做上零點記號,盡量使誤差降至最小。3采用液體測壓法,避免液體不良反應(yīng),盡量用藥物不良反應(yīng)。在合理宜用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖等滲液體,避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓,亦禁用抗生素、血管活性藥物等液體測壓,以保證數(shù)值的準確性,避免不必要的藥物不良反應(yīng)。4監(jiān)測方法4.1簡單壓力法4.1.1點準患者表1將一次性輸液塑料管置于標尺內(nèi),并固定在輸液架上,接上三通,連接管內(nèi)充滿液體,標尺零點對準患者體表相當(dāng)于右心房水平,管內(nèi)液面的高度應(yīng)比預(yù)計CVP水平高約25cm,而后轉(zhuǎn)動三通,使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通,使液面自然下降,當(dāng)液面下降到有輕微波動而不再下降時可讀取CVP值。此方法由于測壓管頂端為開放式的,易污染,現(xiàn)臨床已逐漸減少使用。4.1.2cvp值的檢測取輸液器接7號頭皮針,中心靜脈導(dǎo)管外端口接肝素帽,將頭皮針插入肝素帽內(nèi)輸液,將正在輸液的輸液瓶摘下置瓶口朝上,當(dāng)輸液管內(nèi)液面下降至可清晰觀察(剛到滴管下較好,既好排氣又好觀察)不再下降時,液平面與患者體表相當(dāng)于右心房水平的垂直距離就是CVP值。測畢將輸液瓶重新倒置后,排出輸液管中氣體,適力擠壓滴管,重新掛到輸液架上繼續(xù)輸液即可。此法簡單易行,很適合急診、普通病房的患者使用。4.2壓力傳感器檢測法是臨床價值更高的監(jiān)管法應(yīng)用壓力傳感器連接中心靜脈導(dǎo)管和監(jiān)護儀進行連續(xù)動態(tài)CVP監(jiān)測,具有以下優(yōu)點:CVP數(shù)值及波形的變化在監(jiān)護儀屏幕上持續(xù)、動態(tài)地顯示,能連續(xù)、直觀地觀察CVP的變化,有利于及時獲取病情變化;整套監(jiān)測裝置密閉,減少感染的機會;測壓前不需用液體沖管,避免了開放式測壓法浪費藥液的現(xiàn)象;同時減少護士的工作量,提高工作效率,從而提高護理質(zhì)量。因此,與開放式手工標尺測壓法和簡易輸液器法相比,壓力傳感器監(jiān)測法更具有臨床實用價值。特別是在心臟術(shù)后患者監(jiān)護中臨床實用價值更高。但此方法需要相應(yīng)的硬件支持,總體費用較高,制約了此方法的普及。4.3svcd值的檢測林慧艷等通過監(jiān)測機械通氣患者CVP與上腔靜脈橫徑值(SVCD)的動態(tài)變化,使用多普勒超聲監(jiān)測機械通氣患者SVCD值,利用CVP與SVCD二者也呈負相關(guān)的關(guān)系,由患者的SVCD值可以間接地推算出相應(yīng)的CVP值,達到以SVCD值來評價其CVP的目的。其無創(chuàng)性、反復(fù)性、低耗性與易操作性使其在CVP監(jiān)測中起一定的作用。5影響cp監(jiān)測的因素5.1導(dǎo)管栓塞,主孔通道,側(cè)孔設(shè)置不適當(dāng),導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞,目前使用的單腔或雙腔靜脈導(dǎo)管,成人一般選擇16G(長15cm),置入深度7~8cm。置入過深易致CVP值偏低,反之則偏高。因靜脈壓是由淺靜脈到深靜脈、到右心房逐漸降低的。雙腔靜脈導(dǎo)管測壓應(yīng)選擇主孔通道,側(cè)孔因置入淺,CVP值偏高;長期置管、輸注高營養(yǎng)液或封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、附壁血栓形成,可致CVP值偏高。故每次測壓前應(yīng)評估導(dǎo)管的通暢情況。5.2不同姿勢的影響5.3溶液中的粘度CVP導(dǎo)管內(nèi)注入液體的濃度和黏稠度影響CVP的測值。如測壓時輸入50%葡萄糖溶液和脂肪乳劑等,可使CVP值下降。5.4不同模式、peep值及呼吸頻率對cvp測量值的影響目前臨床上常用的機械通氣均是正壓通氣,會導(dǎo)致胸內(nèi)壓和肺容積的改變,間接影響CVP。在測量機械通氣患者的CVP時,應(yīng)注意脫機、不同通氣模式、PEEP值及呼吸頻率對CVP測量值的影響,可更準確地監(jiān)測機械通氣患者的CVP。機械通氣患者在使用PEEP時,對CVP的影響尤為顯著,唐小君等研究68例機械通氣患者,發(fā)現(xiàn)CVP隨著呼氣末正壓水平逐漸升高而增加,PEEP=18cmH2O水平時CVP顯著高于其他各呼氣末正壓水平。對于機械通氣患者監(jiān)測CVP時,準確測量的同時要注意患者的安全性和舒適性,以減少測量CVP對機械通氣患者產(chǎn)生的不利影響。5.5人工氣腹對cvp的影響近年來,腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展,人工氣腹大量使用,術(shù)中亦需要監(jiān)測CVP指導(dǎo)輸液、輸血及急救,同樣,人工氣腹的存在會影響到CVP監(jiān)測的準確性。馮梅等觀察30例腹腔鏡腹部手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)人工氣腹對CVP的影響有一定規(guī)律性:氣腹早期CVP快速上升,20~30min達高峰,45~60min開始逐漸回落,60min后基本平穩(wěn),但比麻醉前高,術(shù)后30min可恢復(fù)到麻醉前水平。這也為測量此類患者的CVP提供了參考。人工氣腹對CVP的影響可能是人工氣腹時快速大量充氣,腹腔內(nèi)大血管受壓,靜脈回心血量驟增,表現(xiàn)為氣腹早期CVP快速上升,隨后腹腔內(nèi)壓的壓迫使腹部及下肢血液回流減慢,回心血量減少,CVP開始下降以及氣腹增加了胸腔內(nèi)壓,使肺循環(huán)阻力增加等原因所致。5.6體外機械泵測壓為了提高血液凈化患者液體平衡的管理水平,監(jiān)測CVP是常用的手段。但由于體外機械泵的作用,測壓前應(yīng)停止各種泵的工作,以免各種泵的壓力影響測量值的準確性。在測量CVP的同時結(jié)合心指數(shù)準確判斷患者的容量狀況。5.7cvp的測定胸腔內(nèi)壓改變會影響CVP,患者深度呼吸、咳嗽、躁動、腹脹、吸痰、抽搐等因素都會不同程度地增加胸內(nèi)壓,使CVP增高。測CVP時應(yīng)盡量使胸內(nèi)壓保持不變,當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、抽搐時,應(yīng)待其安靜再監(jiān)測。吸痰前不主張監(jiān)測CVP,因為患者有痰時,也會出現(xiàn)呼吸費力、躁動或咳嗽等現(xiàn)象。所以在測量CVP時應(yīng)盡量使患者處于平靜狀態(tài)。6連續(xù)工作監(jiān)測cvp的意義CVP是指右心房或靠近右心房的上下腔靜脈的壓力,是指導(dǎo)擴容、避免輸液過量或不足一個重要且有參考價值的指標。根據(jù)患者情況選擇合適的置管途徑、科學(xué)方便的測量方法,對提高CVP的監(jiān)測質(zhì)量起到一定的積極作用。置管時首選鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈,在緊急情況下或不具備置管條件時,可以通過監(jiān)測周圍靜脈壓力來間接反映CVP的變化,為評估機體容量狀態(tài)提供參考。導(dǎo)管置入的深淺度及通暢度、體位、機械通氣、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓等因素對CVP均有影響,盡量避免這些干擾因素,使監(jiān)測的結(jié)果更加準確、可靠,以便更好地指導(dǎo)臨床合理地用藥、輸血及補液,提高危重癥患者搶救的成功率。平臥位腋中線第四肋間與右心房在同一水平線上,因此平臥位是測定CVP的標準體位。高敏等對33例機械通氣患者對比研究認為,平臥位和半臥位測量的CVP無差異,對于需監(jiān)測CVP的患者,均可在其常規(guī)體位下進行測量,不必因測CVP而使患者平臥位,特別是對于機械通氣、病情尚未穩(wěn)定的不能平臥的患者,避免體位改變對其產(chǎn)生不利影響。任嬋等對48例機械通氣患者45°半臥和平臥時的CVP進一步對比研究發(fā)現(xiàn),45°半臥和平臥時的CVP之間呈直線正相關(guān)關(guān)系,平臥位CVP=3.36+0.59×45°半臥位CVP,可以在患者45°半臥位時測量CVP代入回歸方程即可計算出該患者平臥時的CV