證素的病位與病性

一些以湖南中醫(yī)藥大學朱文峰教授為代表的中醫(yī)研究者提出了“辨證論”的概念，倡導建立“辨證論辨體系”。近年來，這一理論在中醫(yī)界得到了廣泛的傳播。筆者最初也曾贊成此說并有所引用,但通過進一步實踐及深入思考,感覺此說值得商榷之處甚多,亟須提出來與同道加以討論。朱文峰教授等定義“證素”為“構成證(名)的基本要素”、“辨證診斷不可再分解的基本診斷單元”,提出“臨床常見的證(名)都是由‘病位證素’與‘病性證素’組合而成,如肝膽濕熱的‘病位證素’是肝、膽,‘病性證素’是濕、熱”。朱文鋒教授將基本證素確定為病位、病性兩大類,共60項左右?！捌渲胁∥蛔C素約30項,分空間性位置和層次(時間)性位置?？臻g性病位有表、半表半里、心、心神(或稱腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮(精室)、鼻、耳、目、肌膚、筋骨、經(jīng)絡、胸膈等;層次(時間)性位置有衛(wèi)分、氣分、營分、血分、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰等。病性證素約30項,主要有風、寒、暑、濕、燥、火熱、毒(疫癘)、膿、痰、飲、水、食積、蟲積、氣滯、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、血虛、血瘀、血熱、血寒、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、陽亢、陽浮、津液虧虛、精髓虧虛等”。上述“證素”說,對于中醫(yī)臨癥的所辨臟腑,是作為“病位證素”中的“空間位置”這樣一些“不可再分解的基本診斷單元”,來認定其“本質(zhì)”的。那么,且首先討論一下所謂的“病位證素”中五臟等的本質(zhì)。1證象、病理與病理相異眾所周知,臟腑被稱之為中醫(yī)基礎理論體系的核心概念,其內(nèi)涵是一個多層次的復雜體系。其中既有古人對人體臟腑身形和功能的實際描述,又有借用當時最先進的哲學模型構建而成的四時五臟陰陽虛擬性模型;中醫(yī)學的“人”是“天化的人”,既有對人體本身的研究,又有超人體“天人合一”的人天觀的論述。又因中醫(yī)臟腑理論是古人在與疾病作斗爭的過程中形成的,常是在病中識人,治中識病,所以關于臟腑的一些在表面上似乎是關于結構或生理的論述,其本質(zhì)可能是對病理現(xiàn)象或中藥藥理現(xiàn)象、針灸治療現(xiàn)象的概括和總結。僅用一個“空間性位置”來說臟腑,實有以偏概全之虞。中醫(yī)臟腑不等于占據(jù)一定空間的西醫(yī)臟器?！八臅r五臟陰陽”說,實為中醫(yī)學的時空統(tǒng)一和時空轉(zhuǎn)換思想的體現(xiàn)?！端貑枴の迮K生成篇》又說:“五臟之象,可以類推”;“肝象木而曲直,心象火而炎上,脾象土而安靜,肺象金而剛決,腎象水而潤下”。在這里,“臟象”又是古人應用取象比類的方法,即先取象再比類,對五臟的屬性功能與自然事物或現(xiàn)象的聯(lián)系和類推,是臟腑理論對五行學說的應用或?qū)ξ逍心Ｐ偷慕栌?。五行雖然也可以代表空間位置之“五方”,但作為五行臟象主要是關于五種性質(zhì)的比類。關于病證辨識的不同維度,病所(病所、病位、病的部屬、病程時段)與病性是有所不同,但是總的說來,病所與病性的密切相關性又存在于證的整體中,使得病所與病性往往難以分得開。五臟之名作為符號是“聯(lián)結部分與整體、感性與理性的載體”。中醫(yī)的每一臟都既是位置的又是性質(zhì)的,既是部分的又是整體的,既是實際的又是虛擬的,既是時間的又是空間的;因此既可表明病所,又是表明了病性。例如,心氣虛、脾氣虛、腎氣虛等皆為“氣虛”,但是病性大不一樣;如果說其只是“病位證素”不同,而病性則是一樣的,則必然產(chǎn)生矛盾。又如肝風內(nèi)動、肝氣瘀滯、寒滯肝脈,能說只是其病性不同,而其病證的空間部位相同嗎?再如心腎不交,癥見失眠健忘、頭暈腰膝酸軟、潮熱盜汗等,而心腎陽虛,癥見形寒肢冷、心悸、尿少身腫、唇甲青紫等,雖說都是“病在心腎”,然其病證的空間位置大異。臟腑等本質(zhì)上不是僅對病證空間性位置的辨識,而是具有亦“性”亦“位”之雙重性。兼具形而上性的天地四時陰陽之五臟與僅具形而下性的五官、肌膚、筋骨都并列為“病位”也是不夠妥當?shù)?。很顯然,“證素”說在把證分解為“素”時,也就把原來的臟腑辨證的位、性雙重性、臟腑概念的多層次性本質(zhì)都拋棄掉了。因此,將其稱呼為“病位證素”,名不附實,在邏輯學上屬于“定義過窄”的錯誤。中醫(yī)研究者在提出關于病證的創(chuàng)新概念體系時,必然對原有辨證理論體系的基本概念有所傳承。這一方面需要對這些基本概念本身的內(nèi)涵與外延有整體性理解,“還不要忘記其分別在固有理論體系中與其他概念的整體性關系”,否則你可能只是挖取了寶貴遺產(chǎn)的一鱗半爪,組成的是一個難以經(jīng)得起推敲的體系。整體性是中醫(yī)辨證論治的靈魂,對此,在把具有整體性證“分解”為證素時,不應該減弱了其中最基本概念的整體性、多層次性和多元性本質(zhì)。2濕溫病氣之病性溫病、傷寒辨證都各包含著對一系列病證的辨識,其中任何一種證都不能單用一個所謂“病性證素”或與之并列的“病位證素”中的“層次(時間)性位置”來確切表述。例如溫病之濕溫,其發(fā)于長夏,致病則易犯脾胃,初起即出現(xiàn)濕熱困阻脾胃見證;因此,由“濕溫”概括的“病性”,又與“時間”上的“長夏”和“空間”上的“中焦”相呼應。再如對于溫病當首辨“新感”與“伏邪”,而“新感”與“伏邪”就不僅是發(fā)病的時間、空間病位的不同,其病性也多不一樣。傷寒六經(jīng)諸多中醫(yī)病證的病性與時空病所的轉(zhuǎn)換關系、對立統(tǒng)一關系,更是很復雜的非線性關系,都不能像氯化鈉中的氯元素與鈉元素那樣簡單的化合與分解,故也不能簡單化的分解為“證素”,在此不一一列舉。3從“證素”的意義上看,其符合以下幾個朱文峰教授說是在《內(nèi)經(jīng)》中“找到了證素的萌芽”,他把“病機十九條”中屬火者(5條),屬熱者(4條),屬風、寒、濕者(各1條)說成五種“病性證素”,而五臟及上、下(7條)則說是“病位證素”。很顯然,他是把《內(nèi)經(jīng)》本意的“證屬”關系,誤解為小到“不可再分解”的“證素”單元了。從中醫(yī)辨證論治的淵源看,內(nèi)經(jīng)時代,病與證雖未嚴格分開,但是卻通過“謹守病機”完成了對許多癥狀向部分證的歸屬演變的示例?！端貑枴凡C十九條,一向為歷代醫(yī)家所重視。其中十二條言六淫病機,七條言五臟病機;其實也就是示例式地辨識了十幾種病證,主要是六淫病證和五臟病證。如著名中醫(yī)學家任應秋先生在《中醫(yī)各家學說》一書中高度評價張介賓對病機十九條的發(fā)明,說其“求得了病機的有、無、虛、實,也就是辨出了證候的本質(zhì)”。病證的六淫所屬尚可說主要是病性辨識;病證的五臟所屬卻遠不只是對病位的辨識。張介賓對病機十九條中五臟病機的分析:“風主動搖,木之化也,故屬于肝”;“腎屬水,其化寒”,“水之虛實,皆本于腎”;“心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也”……故“十九條”里的“皆屬于肝”、“皆屬于心”等條,既是對五臟病機或病性的取象比類,又是對五大類病證從癥狀到辨證的過程。從集合論的觀點來看,也可以說十九條所論“皆屬于”的諸臟,就是對有一定確切范圍的、可以區(qū)別的病證的五個大的集合,僅理解為五種“空間位置”根本上是不合適的。而另外的“十二條”講的六淫病證,則又是按六淫的特性對病證分別以“皆屬于”某某證的若干集合。由是觀之,所謂“證素”說,其實是把“皆屬于”某種證的最大集合,當成了是“分解”證的最小單元;也可以說是把“種屬劃分”當成了“整體向部分的分解”,犯了一個明顯的邏輯學上的概念錯誤。例如可以按性別把人劃分為男、女兩大集合,也可按國籍把人劃分為中國人和外國人兩大集合,中國男人是中國人與男人的交集?！爸袊腥恕睆脑~語組成形式上是“中國”與“男人”的“組合”,但本質(zhì)卻上不是中國人與男人“組合”而成,當然也就不能把“中國男人”分解為“中國”和“男人”這樣一些“最小單元”,也不能把“中國”、“男”說成“能組合為人的要素——人素”。否則就是以名亂實了。因為“中國”、“男”都是“種屬”的概念,可以說“某人屬于中國”,不能說中國是某人“分解”的最小的“人素”。明白了“劃分”不等于“分解”這個道理,再來分析一下“肝膽濕熱”證,其在“證名”的形式上雖然可以“分解”為肝、膽、濕、熱四個最小詞語單元,但肝膽濕熱證本質(zhì)上卻是肝病、膽病、濕病、熱病四大集合的交集,也分別是這四個母集的子集,比較而言是更小的單元?！秲?nèi)經(jīng)》雖然古老,但對諸概念之間嚴謹性關系的論述實在是值得后人深思的。在《內(nèi)經(jīng)》里,有“咳論”、“熱論”、“痹論”等種種概念,都是一些較大的病證集合,其中如“咳”又分五臟諸咳:心咳、肝咳、腎咳等,則是“屬概念”,或者說是屬于“咳”這個集合的元素,又分別是“咳”與“心”、“肝”、“腎”的交集。而“證素”說則恰巧相反,把集合當成了元素(最小單元)?！白C素”學說值得商榷之處正在于此。中醫(yī)辨證當然首先要對證有所定性和定位,也可以總稱為“質(zhì)化”,以與量化相區(qū)別。質(zhì)化即對證的客觀性質(zhì)的辨識,中醫(yī)歷來就有不同的維度和標準,如八綱就是四個維度。正如人的軀體性質(zhì)至少有男女、胖瘦、高矮、老幼等四個維度,但是為了更全面了解人的本質(zhì),則需要有更多的維度和標準,如資歷