淺談病歷檔案的醫(yī)療價(jià)值與科研價(jià)值

什么是病歷。2002年，衛(wèi)生部通過了《醫(yī)療活動(dòng)機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療活動(dòng)基本規(guī)范》，正確定義了病歷的類型?！熬幠晔肥侵羔t(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)務(wù)人員形成的文字、符號、表格、圖像、表格等數(shù)據(jù)的總和。包括門診年和住院患者的病歷和住院年份?！逼渲虚T(急)診病歷由患者自行攜帶保管,而住院病歷則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備案。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)中診療過程的記載,要受到相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束,這是大家都熟悉的。病歷作為檔案的一種,同樣還應(yīng)該遵守《中華人民共和國檔案法》(以下簡稱《檔案法》及相關(guān)法規(guī)的規(guī)定?！稒n案法》第二條指出:“本法所稱的檔案,是指過去和現(xiàn)在的國家機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動(dòng)直接形成的歷史記錄?！辈v雖然記載的是一個(gè)病人個(gè)體疾病的診治情況,但他們的綜合信息卻反映著某個(gè)時(shí)期疾病的發(fā)病率、診斷治療水平以及流行病、傳染病的發(fā)病情況,也間接反映了國家某一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展?fàn)顩r,由此可見,病歷檔案還屬于科技檔案的一種。生老病死,是我們每一位生命個(gè)體所必須要承當(dāng)?shù)倪^程。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)中不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容,是醫(yī)務(wù)人員對病人診療過程的書面記載,與我們的日常生活息息相關(guān)。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,病歷檔案有著它獨(dú)一無二的醫(yī)療價(jià)值和科研價(jià)值;對于廣大患者來說,病歷檔案方便其尋醫(yī)問藥,及時(shí)了解病情,切實(shí)保護(hù)自身利益;對于社會(huì)而言,病歷檔案還是一份具有法律效應(yīng)的證據(jù),裁判醫(yī)療糾紛、評估醫(yī)療保險(xiǎn)中的核保兌賠金額,全面維護(hù)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多方利益。1資料的搜集整理病歷檔案記錄了患者求醫(yī)問藥的全過程,是患者病灶的記錄者,為患者求醫(yī)過程提供最真實(shí)、最直接、最客觀的檔案。一般情況下,我們到醫(yī)院去看病都會(huì)有一個(gè)病歷本,記錄此次看病的癥狀、各項(xiàng)檢查、醫(yī)生開出的處方以及醫(yī)囑等。復(fù)查或者舊病再患時(shí),患者能及時(shí)向院方提供完整的病歷資料,包括各項(xiàng)檢查的結(jié)果,醫(yī)生就能結(jié)合患者病史及時(shí)作出正確的判斷、對癥下藥。但有的患者不重視病歷,不注意搜集保存好病歷資料,或者不夠完整,這些都不利于醫(yī)生對癥狀的準(zhǔn)確判斷,醫(yī)生無法參考以往病史,診斷的準(zhǔn)確率就會(huì)大打折扣,重復(fù)已經(jīng)做過的檢查項(xiàng)目,既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也延誤對患者疾病的診斷、治療和康復(fù)的,甚至出現(xiàn)誤診或使用了一些過敏藥物,后果不堪設(shè)想。另一方面,病歷是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體等一系列醫(yī)療活動(dòng)中所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)的文字記載,它是醫(yī)務(wù)人員對疾病的主觀認(rèn)識(shí)分析通過文字形式的表現(xiàn)。對同一疾病,不同的醫(yī)生會(huì)作出不同的分析判斷,從而形成不同的病歷。所以對待同一類型的病癥,不同醫(yī)生寫出的病歷便有了相互參考的價(jià)值,尤其對一些比較罕見的疑難雜癥,醫(yī)生通過比對相似病癥的病歷,有利于其對癥下藥。2臨床醫(yī)生的病歷檔案病歷檔案,尤其是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的各類住院病歷則是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間教學(xué)科研、學(xué)術(shù)交流的醫(yī)學(xué)藍(lán)本,對于醫(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是最生動(dòng)、最直接的教學(xué)示范材料。既是學(xué)生的“必修”科目,也是臨床醫(yī)師案頭的經(jīng)常配備的“工具書”,尤其在一些疑難雜癥的匯診時(shí),病歷檔案更是必不可少。通過對病例、臨床病案、病理、死亡病歷等病歷檔案的分析討論,給醫(yī)學(xué)院的學(xué)生們提供了近似臨床的學(xué)習(xí)指導(dǎo)、也給臨床醫(yī)師的實(shí)戰(zhàn)提供了參考資料。病歷檔案是醫(yī)學(xué)科研的寶貴資料。通過對病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,我們不難找出其中的相關(guān)規(guī)律,從而指導(dǎo)臨床;另一方面,臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床的醫(yī)療護(hù)理水平。兩者之間的相互影響、相互作用,既豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫,為醫(yī)學(xué)科研提供可靠的原始資料,又可以找出各類疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律與特征,達(dá)到有效預(yù)防、保障人民身體的健康,推動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。3醫(yī)療證據(jù)的管理與監(jiān)督病歷檔案是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書,能客觀、真實(shí)地反映醫(yī)院對患者疾病的診斷、治療、分析和愈后判斷,同時(shí)也記錄了在醫(yī)療過程中醫(yī)院所履行的告知義務(wù)和患者的知情同意、選擇權(quán)。它本身所具有的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性,使之能獨(dú)立成為法律的證據(jù)之一,在不少的醫(yī)療糾紛案件中,病歷檔案通常被當(dāng)作“呈堂證詞”來使用。特別是近幾年來,醫(yī)療糾紛的增多。2001年12月6日,最高人民法院頒布了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》),其中新增加了因?yàn)獒t(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任倒置這一特別的法律制度。該《規(guī)定》第四條第8款的規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币簿褪钦f,所有的醫(yī)療糾紛的舉證都一律由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任關(guān)系到案件的審判結(jié)果。從中我們不難看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療糾紛證據(jù)的主要收集者,病歷檔案就是醫(yī)院舉證的重要證據(jù)之一。在實(shí)際工作中,一些臨床醫(yī)生的法律意識(shí)比較淡漠,具體表現(xiàn)在最能作為法律依據(jù)的病歷書寫不全面、不及時(shí),從而造成在為自己辯護(hù)過程中的被動(dòng)。隨著類似案例的增多,大家對病歷檔案的價(jià)值也有了全新的認(rèn)識(shí)。湘潭市韶山醫(yī)院,作為國家二甲醫(yī)院,該院對病歷檔案的重視與管理都先人一步。不僅設(shè)有專人、專地收集保管病歷檔案,對病歷檔案的書寫、管理都有一整套完善的機(jī)制來加以約束,特別臨床中病歷檔案的形成有著嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制。例如,在執(zhí)行醫(yī)療行為時(shí),尤其是實(shí)施有創(chuàng)治療和檢查時(shí),主治醫(yī)生首先應(yīng)向病人或家屬告知這種檢查、治療的相關(guān)情況及聲明這些危害(醫(yī)方的告知義務(wù))并征求意見(即患方知情權(quán)),患方應(yīng)在有關(guān)醫(yī)療文件上簽署明確意見(即患方選擇權(quán)),經(jīng)病人或病人委托人簽字的文書由主治醫(yī)生收管,此類病歷就相當(dāng)于醫(yī)生(代表醫(yī)院)和病人之間簽訂合同關(guān)系。如需增加內(nèi)容,必須向患方說明,由患方再次履行簽字手續(xù)。特別是對待手術(shù)病人的手術(shù)問題,如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的問題或根據(jù)手術(shù)情況需實(shí)行與手術(shù)前不同的手術(shù)方式,主治醫(yī)生在征求病人委托人意見之后,及時(shí)要求病人委托人簽字,其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)及時(shí)在病程中記錄和說明。這些層層落實(shí)的病歷檔案管理制度,保證了韶山醫(yī)院病歷檔案的客觀、真實(shí)、完整,這對保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益具有非常重要的意義,對醫(yī)方今后的舉證是有積極的作用,同時(shí)也維護(hù)了患者的切身利益。公正的裁判是建立在證據(jù)基礎(chǔ)之上,如果醫(yī)方拿不出證據(jù)加以反證,則醫(yī)方意味著敗訴。所以,臨床醫(yī)生及時(shí)、真實(shí)、客觀地書寫病歷,既體現(xiàn)其職業(yè)道德與職業(yè)素養(yǎng),也是對患者負(fù)責(zé)、對自身利益的維護(hù),于人于己都是有益無害的。4醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理方面在醫(yī)保工作中,病歷檔案有著特殊而重要的作用,為參保人及核保兌賠提供原始資料,為險(xiǎn)種的設(shè)定和單病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了科學(xué)依據(jù),為醫(yī)療保險(xiǎn)政策部門測算分析、制定政策提供依據(jù),監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、審核醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督等方面都有著非常積極的作用。首先,病歷檔案為參保人員進(jìn)行索賠提供了原始資料。當(dāng)參保人員發(fā)生疾病或意外時(shí),病歷檔案已準(zhǔn)確記載了參保人的發(fā)病日期、病情程度、診治過程、各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、有無既往病史等,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只須通過查閱病歷就能做出正確的判斷。既保護(hù)了參保人的合法權(quán)益,也預(yù)防少數(shù)參保人弄虛作假,騙取高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為,保證醫(yī)保事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。5醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障“基本保障、廣泛覆蓋”是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須了解當(dāng)前情況下的常見病、多發(fā)病、易復(fù)發(fā)病、特殊疾病及其合理的基本治療和費(fèi)用等,抑制不合理的醫(yī)療消費(fèi),保證衛(wèi)生資源的合理優(yōu)化配置,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,切實(shí)維護(hù)參保方與保方的雙方利益。險(xiǎn)種的開設(shè)、保額的設(shè)定都離不開病歷檔案。把病歷檔案中各種影響費(fèi)用的因素作為統(tǒng)計(jì)中的變量,通過對應(yīng)的數(shù)字模型推算出各級醫(yī)院的病