老年人消化道代物的臨床特點(diǎn)及治療方法

老年人食管物的發(fā)病率很高，異物的種類也多種多樣。由于這種異質(zhì)結(jié)合物的嵌入，組織損傷經(jīng)常發(fā)生。此外，老年人的生理特點(diǎn)易于管理，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。為更好地診治老年人食道異物,防止并發(fā)癥的發(fā)生,將我院1990~2006年收治的66例老年人食道異物進(jìn)行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1平均年齡66例中,男41例,女25例;年齡60~84歲,平均年齡69.6歲,其中60~69歲42例,70~79歲18例,80歲以上6例;就診時(shí)間2h~5d。1.2異物位置表1魚(yú)骨魚(yú)刺24例,雞鴨骨18例,豬骨11例,棗核7例,義齒6例。異物位于第一狹窄48例(72.7%);位于第二狹窄10例(15.2%);位于第三狹窄8例(12.1%)。1.3小鼠骨髓后痛,局部疼痛,轉(zhuǎn)頸痛,鎖骨后痛66例均有咽下困難及吞咽疼痛,其中有局部壓痛或轉(zhuǎn)頸痛41例,胸骨后痛13例,出現(xiàn)發(fā)熱9例。食道鋇透及鋇棉X線檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)66例。1.4基礎(chǔ)疾病共45例,其中高血壓病16例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例,頸椎病6例,腦血栓形成后遺癥7例,精神疾患1例。1.5局部麻醉管理66例采用硬管食道鏡下食道異物取出術(shù),2例合并下咽后壁膿腫患者行頸側(cè)切開(kāi)取異物。其中靜脈復(fù)合全身麻醉42例,表面麻醉24例。表麻者術(shù)前5~6h禁食水,術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。局麻患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1g,利多卡因膠漿15ml于術(shù)前緩慢口服。2局部麻醉與表面麻醉相結(jié)合本組患者64例在硬管食道鏡下將異物取出,頸側(cè)切開(kāi)取出2例;其中全身麻醉42例,表面麻醉24例。出現(xiàn)下咽后壁膿腫2例,呼吸困難2例,食道黏膜損傷43例,食道炎31例,合并食道癌4例,轉(zhuǎn)胸外科治療,其余均痊愈出院。3討論3.1異物嵌頓的原因(1)老年人視力欠佳,牙槽萎縮,咀嚼功能減退,口腔及咽喉粘膜感覺(jué)遲鈍,反應(yīng)差,分辨能力減低,易于誤咽;(2)佩帶的義齒制備不佳,容易松脫,常于進(jìn)食或熟睡時(shí)不知不覺(jué)咽下,導(dǎo)致異物嵌頓;(3)進(jìn)食習(xí)慣不好,漫不經(jīng)心或狼吞虎咽,來(lái)不及仔細(xì)咀嚼,造成誤咽;(4)某些神經(jīng)性疾病導(dǎo)致老年人吞咽障礙,易于誤咽;(5)食道癌、食道良性瘢痕狹窄等,可引起異物嵌頓;(6)老年人食道肌力減弱,蠕動(dòng)減慢,導(dǎo)致異物嵌頓;(7)精神失常或有意自殺者。老年人食道異物的病因復(fù)雜,往往多因素復(fù)合存在,應(yīng)予高度重視。3.2靜脈復(fù)合全身麻醉食道異物取出一般可采用表面麻醉,但因老年人多合并基礎(chǔ)病,且異物多為尖銳性,易于嵌頓,并發(fā)癥多且嚴(yán)重,多采用靜脈復(fù)合全身麻醉。以下情況需考慮全麻:(1)合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺部、頸椎疾患者;(2)頸短、體胖、精神過(guò)度緊張、不合作的患者;(3)嵌頓性異物;(4)異物停留時(shí)間較久,全身及局部癥狀較重,并發(fā)癥嚴(yán)重者;(5)巨大的尖銳性異物及其他特殊性異物,估計(jì)局麻下難以取出者;(6)二次取異物者。本組全麻42例,占63.6%。3.3并發(fā)癥及其防治大多數(shù)食道異物在硬管食道鏡下均可順利取出,需要食道切開(kāi)取出的不到1%。對(duì)于下列情況應(yīng)考慮經(jīng)頸側(cè)或開(kāi)胸徑路進(jìn)行手術(shù):(1)刺破下咽食道壁進(jìn)入壁外軟組織的異物;(2)已引起下咽食道穿孔,合并下咽食道周圍膿腫、縱隔膿腫或合并有頸部及胸腔大血管損傷的異物;(4)有倒鉤的巨大假牙板等特殊的復(fù)雜異物,估計(jì)食道鏡下難以取出或取出失敗的。及時(shí)的手術(shù)切開(kāi)對(duì)緩解呼吸困難、減少食道穿孔及縱隔感染、大血管出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。本組2例因局部嵌頓緊密,且合并下咽后壁膿腫,給予頸側(cè)切開(kāi)取出異物,術(shù)后恢復(fù)良好。3.4手術(shù)技巧的要求老年人食道異物有其特殊性,術(shù)前應(yīng)予高度重視。(1)全面了解患者的周身情況。老年患者多合并高血壓、心臟病、頸椎病、腦血栓、呼吸功能不全等疾病,術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察心、肺、腦功能,以便及早發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)處理。(2)尖銳性異物對(duì)手術(shù)技巧要求較高,術(shù)者術(shù)前要根據(jù)X線檢查情況詳細(xì)了解異物的位置、大小、形態(tài)和方向,必要時(shí)作模擬鉗取異物的練習(xí),選擇長(zhǎng)短合適,視野充足的食道鏡,同時(shí)備妥喉鉗,異物一旦滑脫落入喉部,可應(yīng)急取出。(3)了解異物有無(wú)膿腫、穿孔、大血管損傷出血等嚴(yán)重并發(fā)癥癥狀,及早請(qǐng)胸外科會(huì)診選擇合適的取出方式。(4)術(shù)前需詳細(xì)詢問(wèn)既往進(jìn)食情況,凡有吞咽干食障礙、進(jìn)食緩慢、進(jìn)食后有梗阻感或嘔吐者,應(yīng)高度警惕食道癌的可能并做好活檢準(zhǔn)備。(5)注意老年患者門(mén)齒情況,以防脫落后形成新的異物。3.5義齒卡鉤的使用義齒類異物體積較大,邊緣銳利,外形不整齊并帶有金屬鉤,為異物中最難取的一種。異物多嵌頓于環(huán)咽肌上下,強(qiáng)行取出易損傷食道,造成嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解義齒的形態(tài)、大小、金屬鉤的位置,認(rèn)真閱讀X線片。術(shù)中選用較粗的食道鏡,看到異物后不應(yīng)急于夾取,應(yīng)認(rèn)真觀察義齒的形態(tài)、大小,嵌頓在食道內(nèi)的情況,觀察義齒卡鉤兩端是否刺入粘膜下,特別是與主動(dòng)脈的關(guān)系,觀察食道粘膜有無(wú)充血、腫脹、糜爛等,如局部水腫滲血嚴(yán)重,可用腎上腺素紗條止血。鉗取異物時(shí)盡量將一端金屬鉤納入到鏡管內(nèi),使異物的長(zhǎng)軸與食道鏡一致,用異物鉗夾緊后與食道鏡一并緩緩?fù)顺觥．愇锿ㄟ^(guò)環(huán)后區(qū)時(shí),常有一定的阻力,有時(shí)需要邊活動(dòng)邊拉出。如仍不能取出或義齒嵌頓較久,局部粘膜發(fā)生腫脹、糜爛和感染的患者,應(yīng)在抗感染的同時(shí)盡早行頸側(cè)切開(kāi)取異物。本組2例即為此種情況。3.6并發(fā)癥及其預(yù)防食道異物的并發(fā)癥包括:食道粘膜擦傷、肉芽腫形成、局限性食道周圍炎、呼吸困難、食道穿孔、頸深部及縱隔膿腫、頸部及胸腔大血管損傷出血等,其中后三項(xiàng)并發(fā)癥嚴(yán)重,常導(dǎo)致患者死亡。這類并發(fā)癥在發(fā)病上有兩個(gè)特點(diǎn):(1)異物都是尖銳不規(guī)則異物;(2)決大多數(shù)患者誤咽異物后有強(qiáng)吞飯團(tuán)史,導(dǎo)致異物損傷食道粘膜甚至穿破食道,繼而引起頸深部感染、縱隔及肺部感染、食道瘺等一系列并發(fā)癥。并發(fā)頸深部及縱隔膿腫患者,除了應(yīng)用大劑量抗生素和支持療法外,更重要的是切開(kāi)排膿,取出異物。本組2例采取此法而愈。食道異物一般在小兒易造成呼吸困難,但本組有2例呼吸困難,是因咽后間隙感染、膿腫所致,異