慢性心力衰竭患者

的病例討論

主要內(nèi)容1病史介紹23相關(guān)知識(shí)問(wèn)題討論一般資料床號(hào)：20床姓名：李俠性別：女年齡：67歲診斷：1.慢性心力衰竭急性加重2.冠狀動(dòng)脈粥祥硬化性心臟病3.高血壓3級(jí)（極高危）

現(xiàn)病史患者近3年反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)時(shí)加重，多次擬“慢性心衰”住院治療好轉(zhuǎn)出院，院外服藥。近10余天患者勞累后又出現(xiàn)胸悶、氣喘，輕微活動(dòng)即喘，夜間高枕臥位，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰、雙下肢浮腫、乏力，無(wú)發(fā)熱、胸痛，在家口服相關(guān)藥物，癥狀改善不明顯，現(xiàn)又入住我科。(2019.12.16.10:39)現(xiàn)病史T:36.7℃P:60次/分R：20次/分BP：137/65mmHg無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，血型未查各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡：20分跌倒墜床：50分管道：0分生活自理能力：70分疼痛：0分

輔助檢查項(xiàng)目結(jié)果心電圖竇性心律、ST-T改變BNP173.4pg/nlCK47IU/L一般治療1低鹽低脂飲食2吸氧

口服用藥治療

阿司匹林腸溶片0.1gPoqd阿托伐他汀鈣膠囊20mgPoqn倍他樂(lè)克23.75mgPoqd螺內(nèi)酯20mgPoqd氫氯噻嗪片25mgpoqd瑞巴派特片0.1gpotid復(fù)方消化酶膠囊2sPotid纈沙坦膠囊80mgpoqd苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgpoqd

靜脈用藥治療

5%GS50ml+米力農(nóng)注射液10mg靜脈泵入（強(qiáng)心）5%GS20ml+西地蘭0.2mg、托拉塞米10mg靜脈推注（強(qiáng)心、利尿）胃復(fù)安10mg肌肉注射（護(hù)胃）0.9%NS100ML+奧美拉唑鈉40mg靜脈滴注（護(hù)胃）疾病相關(guān)知識(shí)

概念：心力衰竭(heartfailure）：是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。高危因素：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏正常鍛煉、心理壓力及抑郁等心衰病因1.心肌受損

2.心臟負(fù)荷過(guò)度

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏壓力負(fù)荷過(guò)度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄

射血阻力↑容量負(fù)荷過(guò)度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán)舒張末期容積↑

心力衰竭分期

aA期(pre-heartfailure，前心衰階段)有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。B期pre-clinicalheartfailure，前臨床心衰階段)有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀、體征。臨床心衰階段有器質(zhì)性心Chi(clinicalheartfailure病且目前或以往有心衰癥狀、體征。D期(refractoryend-stageheartfailure，難治性終末期心衰階段)需要特殊于預(yù)治療的難治性心力衰竭心力衰竭分級(jí)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）

心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢ

心衰臨床癥狀左心衰竭呼吸困難急性肺水腫咳嗽咳痰與喀血疲乏軟弱紫紺夜尿增多聲音嘶?、賱诹π院粑щy②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④咳嗽⑤紫紺⑥鐵銹色痰⑦肺動(dòng)脈楔壓升高左心衰竭的體征心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征右心衰竭①疲乏②水腫③頸靜脈怒張④肝腫大⑤腹水⑥厭食⑦紫紺⑧外周靜脈壓升高全心衰竭

左心衰＋右心衰心力衰竭的防治原則一、改善心臟的舒縮功能二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量。三、控制水腫，降低血容量。四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。討論問(wèn)題患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施？護(hù)理措施氣體交換受損——與左心衰致肺淤血有關(guān)給予低流量氧氣吸入（2-4L/min）減少機(jī)體耗氧

呼吸狀況監(jiān)測(cè)

休息與臥位護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力—與心排血量下降有關(guān)評(píng)估心功能狀態(tài)，制定活動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)

I級(jí)：不限制一般體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)II級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間III級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，日常生活可以自立或在他人協(xié)助下自理IV級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)觀察皮下脂肪及皮膚光澤度改變情況

關(guān)注血檢驗(yàn)中的白蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)的變化情況

能進(jìn)食后囑患者選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類、蝦，忌辛辣、刺激食物護(hù)理措施體液過(guò)多——與心力衰竭有關(guān)評(píng)估患者皮膚水腫情況給患者低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，鈉鹽低于5g/d輸液滴速不易過(guò)快，20-30滴/min為宜護(hù)理措施舒適度的改變———與長(zhǎng)期臥床、疾病本身有關(guān)◆保持舒適體位，指導(dǎo)家屬給予按摩◆加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單元、衣褲、皮膚清潔、干燥知識(shí)缺乏與焦慮———與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)◆增加與患者交流溝通的時(shí)間，經(jīng)常鼓勵(lì)、安慰患者，同時(shí)向患者及家屬定期宣教疾病的相關(guān)知識(shí)◆做好家屬工作，強(qiáng)調(diào)其對(duì)患者精神支撐的作用護(hù)理措施

有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)◆保持床單元及衣物整潔，協(xié)助患者定時(shí)翻身◆使用氣墊床◆禁食（胃腸減壓）患者應(yīng)做好口腔護(hù)理及鼻粘膜護(hù)理有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)——與長(zhǎng)期禁食、年齡、體力不支有關(guān)◆囑患者家屬24h陪護(hù)◆做好安全防護(hù)措施，雙側(cè)床欄確保使用◆加強(qiáng)巡視護(hù)理1、根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)，心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。密切觀察病情，觀察患者有無(wú)肺部感染、電解質(zhì)紊亂、腦血管病、血栓等發(fā)生。2、飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴