緒論急診醫(yī)學(xué)：是指對(duì)急危重癥、創(chuàng)傷和意外傷害評(píng)估、急診處理、治療和預(yù)防的學(xué)科專業(yè)體系，其核心是急救過(guò)程中的急救措施和組織管理。急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）:是院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的模式。急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為五類I類急需心肺復(fù)蘇或生命垂危者：要分秒必爭(zhēng)地立即搶救。II類有生命危險(xiǎn)的危重患者：應(yīng)在5?10分鐘內(nèi)評(píng)估病情和進(jìn)行急救。III類暫無(wú)生命危險(xiǎn)的急診患者：應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給予急診處理。IV類普通急診患者：可在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給予急診治療。V類非急診患者：可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治。急性發(fā)熱臨床特點(diǎn)急性發(fā)熱的臨床表現(xiàn)主要為體溫升高及所患疾病的癥狀和體征。㈠熱度與熱程熱度：①低熱:37.3?38°C②中度發(fā)熱:38.1?39°C③高熱:39.1?41°C④超高熱:41°C以上。熱程：發(fā)熱病程持續(xù)時(shí)間。（急性發(fā)熱：長(zhǎng)期發(fā)熱）㈡熱型稽留熱體溫持續(xù)于39?40C達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)體溫波動(dòng)〈1°C.弛張熱體溫持續(xù)升高，24小時(shí)波動(dòng)達(dá)2°C或更多。波狀熱體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，而后逐漸下降至常溫或低熱狀態(tài)，一段時(shí)間后再發(fā)，體溫曲線呈波浪式起伏?；貧w熱高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變化無(wú)規(guī)律。㈢發(fā)熱時(shí)相及臨床特點(diǎn)三個(gè)階段：1?體溫上升期:伴疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)⑴驟升型⑵緩升型高熱期:患者不再寒戰(zhàn)，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱、呼吸加快、口唇干燥體溫下降期:汗多、皮膚潮濕⑴驟降⑵漸降意識(shí)障礙與抽搐◎暈厥定義：是一過(guò)性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。特點(diǎn)：突然、短暫和自行完全恢復(fù)。臨床特點(diǎn)：1?前驅(qū)期：頭暈及周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗：頭低足高位姿勢(shì)。發(fā)作期：發(fā)病迅速，發(fā)作時(shí)間短暫，大多數(shù)意識(shí)喪失時(shí)間不超過(guò)20秒。（特點(diǎn)）3?恢復(fù)期◎昏迷定義：是指人體對(duì)內(nèi)對(duì)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)牛的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。原因：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)一①上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)②丘腦③丘腦下部激活系統(tǒng)④大腦皮質(zhì)。格拉斯哥昏迷量表最高分為15分，正常；12-14分為輕度昏迷；9-11分為中度昏迷；8分以下為重度昏迷。其中7-4分者預(yù)后較差；3分以下者，多不能生存。◎腦缺血三偏綜合征”：偏癱、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲。鑒別診斷疾病表現(xiàn)出血性腦血管病缺血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞常見(jiàn)病因高血壓動(dòng)脈瘤或血管畸形動(dòng)脈粥樣硬化腦栓塞年齡40-60歲中青年65歲以上35-45歲起病急急較慢最急誘因情緒激動(dòng)、用力時(shí)情緒激動(dòng)、用力時(shí)休息、睡眠時(shí)心房顫動(dòng)頭痛常見(jiàn)劇烈無(wú)無(wú)嘔吐多見(jiàn)多見(jiàn)無(wú)可有偏癱有無(wú)有有腦膜刺激征有明顯無(wú)無(wú)腦脊液壓力增咼增咼正常可增咼血行腦脊液有有無(wú)無(wú)◎蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：先天性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形破裂（57%）高血壓性腦出血（15%）臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)：突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征及血行腦脊液。出血性征象：頭痛最常見(jiàn)出血后癥狀：⑴頭痛、嘔吐⑵意識(shí)及精神障礙⑶癲癇發(fā)作⑷其他癥狀出血后神經(jīng)體征:⑴腦膜刺激征⑵腦神經(jīng)障礙⑶偏癱或偏身感覺(jué)障礙⑷眼底改變（玻璃體膜下出血）出血后并發(fā)癥:⑴再出血⑵腦血管痙攣⑶急性腦積水⑷正常顱壓腦積水◎低血糖癥診斷：低血糖癥狀、發(fā)作時(shí)血糖〈2.8mmol/L、靜脈補(bǔ)糖后癥狀迅速緩解（Whipple三聯(lián)征）◎糖尿病酮癥酸中毒臨床癥狀：臨床上以嚴(yán)重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)絮亂和代謝性酸中毒。◎扌抽搐定義：是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。臨床特點(diǎn)：㈠抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作②持續(xù)短暫③意識(shí)改變④無(wú)目的性活動(dòng)⑤不能被喚醒⑥抽搐發(fā)作后狀態(tài)㈡臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直-陣攣性抽搐②局限陣攣性抽搐③抽搐持續(xù)狀態(tài)以立即制止抽搐為首要原則。呼吸困難◎概述病因分類：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難、其他原因引起的呼吸困難。呼吸困難類型：吸氣性呼吸困難：多見(jiàn)于喉、氣管狹窄。表現(xiàn)：喘鳴、吸氣時(shí)胸骨和鎖骨上窩及肋間隙凹陷（“三凹征”）呼氣性呼吸困難：多見(jiàn)于支氣管哮喘、COPD患者。表現(xiàn)：呼氣延長(zhǎng)伴有喘鳴音?；旌闲院粑щy：見(jiàn)于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸。潮式呼吸和間歇呼吸：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒。治療原則：①保持呼吸道通暢②糾正缺氧③支持療法（糾正酸堿平衡失調(diào)）④病因治療?！蛑夤芟毙园l(fā)作急診處理控制哮喘：①給氧②控制哮喘藥物治療：⑴糖皮質(zhì)激素⑵抗膽堿能藥物⑶胃腸道外使用3腎上腺素能藥物：特布他林⑷茶堿類：氨茶堿?！蚣毙宰笮乃ヅR床特點(diǎn)：呼吸困難：呼吸頻率達(dá)30-40次/分，鼻孔張大，吸氣時(shí)肋間隙和鎖骨上窩凹陷。⑴端坐呼吸⑵夜間陣發(fā)性呼吸困難⑶急性肺水腫交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)伴有周?chē)苁湛s，動(dòng)脈壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。體征：聽(tīng)診時(shí)可聞及兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音。心臟聽(tīng)診心尖部有舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)、心率增快。隨心衰加重，可在周?chē)鷦?dòng)脈觸及交替脈?！蚣毙院粑狡染C合征（ARDS）定義：是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。診斷依據(jù)：急性起病②氧合指數(shù)PaO/FiOW20022正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動(dòng)脈楔壓W18mmHg,或無(wú)左心房壓力增高。治療：㈠氧療㈡機(jī)械通氣支持㈢合理的補(bǔ)液㈣糖皮質(zhì)激素㈤肺外器官功能和營(yíng)養(yǎng)支持。心悸與心律失?！驀?yán)重心律失常一、快速性心律失常㈠室性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：輕者僅有心悸，重者出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。心電圖特點(diǎn)及診斷：心電圖表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波時(shí)限超過(guò)0.12秒,T波方向與QRS主波方向相反，頻率常在100-250次/分，很少超過(guò)300次/分。急診處理：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律，首次點(diǎn)擊能量不超過(guò)200J。⑵血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：VT處理。藥物治療胺碘酮:伴有心功能不全的室速患者首選，見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速。普魯卡因胺:急性心肌梗死患者。具有抑制室性心律失常，改善電治療的效果。利多卡因:同上。B-阻滯劑:用于急性冠脈綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、梗阻性心肌病。禁忌證：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病。鈣拮抗劑:維拉帕米可用于特殊類型的室速，不能用于心功能受損患者。鎂劑:適用于低血鎂、扭轉(zhuǎn)型室速。射頻消融術(shù)③埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器㈡室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作、突然停止、發(fā)作時(shí)心律每分鐘160-250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)、數(shù)日。心電圖及診斷:心率150?250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則：QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、原有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波形可不正常;P波為逆行性（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），并與QRS波保持恒定關(guān)系；起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。急診處理:（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量單相波通常為50-100J。⑵血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：①藥物治療腺苷:室上速的首選藥物。普羅帕酮:具有抗心律失常譜廣，療效高，起效快，半衰期短。維拉帕米:鈣離子通道阻滯劑，對(duì)正常QRS波群的陣發(fā)性室上速療效好。胺碘酮:各種快速性心律失常均有效。毛花苷丙:室上速伴有心功能不全的首選用藥。B受體阻滯劑:伴有咼血壓或心絞痛的室上速患者首選。機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。二、緩慢性心律失常㈠竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）藥物治療:A.阿托品B.異丙腎上腺素C.沙丁胺醇D.氨茶堿急性疼痛一、急性頭痛病因：①顱內(nèi)病變：感染、血管病變、占位性病變、顱腦外傷，其他。顱外病變：顱骨疾病、頸部疾病、神經(jīng)痛、其他。全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他。神經(jīng)癥、精神疾病鑒別:常見(jiàn)疾病腦膜腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病腦腫瘤起病方式急驟急驟急驟亞急性或慢性原因或誘因近期有感染史用力或情緒激動(dòng)血壓驟升不明確頭痛特征彌漫性深部脹痛、可波及頸項(xiàng)部彌漫性、炸裂樣痛，波及頸項(xiàng)部全頭搏動(dòng)性痛局部鈍痛并進(jìn)行性加重伴隨癥狀發(fā)熱、嘔吐、抽搐嘔吐嘔吐、抽搐、視力模糊、心悸、出汗嘔吐、抽搐、精神障礙意識(shí)障礙有有少有發(fā)生于中晚期局部神經(jīng)定位體征少見(jiàn)無(wú)或有無(wú)有腦膜刺激征有有無(wú)多無(wú)其他特征腦脊液檢查示炎性改變腰穿為出血行腦脊液眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出、視乳頭水腫眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫◎顱內(nèi)壓增高臨床特點(diǎn)：頭痛、嘔葉、視乳頭水腫T顱內(nèi)壓增高的三大主征◎高血壓危象病理生理機(jī)制高血壓腦?。汗δ苄愿淖儭X血管擴(kuò)張，過(guò)多的腦血流灌注腦組織引起高血壓腦病。器質(zhì)性改變-動(dòng)脈壁急性損傷，呈纖維蛋白樣壞死。臨床表現(xiàn)高血壓急?。褐父哐獕喊橛屑毙赃M(jìn)行性靶器官病變，舒張壓〉130mmHg，需要立即降壓治療以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥。高血壓次急癥：指血壓急劇升高而尚無(wú)靶器官損害。二、急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層（AD）、肺栓塞、張力性氣胸、心包i炎致心臟壓塞以及食管損傷。◎急性冠脈綜合征（ACS）定義：是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板黏附并聚積在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)牛纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)：癥狀主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適特點(diǎn)：胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、緊縮感和針刺樣感。體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1?心電圖表現(xiàn)：ST段抬高心肌損傷標(biāo)志物：⑴磷酸肌酸同工酶（CK-MB）⑵心肌肌鈣蛋白：肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnl）心肌標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB6h18-24h3-4dcTnT2-4h10-24h10-21dcTnl2-4h10-24h7-14d三、急性腹痛分類與臨床特點(diǎn)：炎癥性腹痛：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。臟器穿孔性腹痛：突發(fā)的持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹。梗阻性腹痛：陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙。出血性腹痛:腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克。缺血性腹痛：持續(xù)腹痛+隨缺血性壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征。損傷性腹痛：外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群。功能絮亂性或其他疾病所致腹痛：腹痛無(wú)明顯定位+精神因素+全身性疾病史?！虺Ｒ?jiàn)急性腹痛急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。急性腸梗阻分類：機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻。臨床特點(diǎn)：腹痛；嘔吐；腹脹；停止排氣、排便。治療原則：糾正因腸梗阻所引起的全身生理絮亂和解除梗阻。急性胰腺炎臨床特點(diǎn)：突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。出血一、概述咯血：是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動(dòng)作經(jīng)口腔排出咯血量少量咯血W100ml/24h；大量咯血三500ml/24h或一次咯血量三200ml。鑒別咯血嘔血出血方式咳出嘔出，可為噴射狀血中混有物常混有痰?；煊惺澄锛拔敢夯祀s出血的血色泡沫狀、色鮮紅無(wú)泡沫、呈暗紅色或棕色酸堿反應(yīng)堿性酸性常見(jiàn)疾病有肺或心臟疾病史有胃病（潰瘍）或肝硬化病史出血前癥狀咯血前喉部瘙癢、胸悶、咳嗽嘔血前常上腹不適或惡心、并有咳暈感黑便如果不下咽，糞便無(wú)改變糞便常黑色或柏油狀出血后痰的性狀咯血后常繼發(fā)有少量血痰常無(wú)血痰急診處理：大咯血搶救的重點(diǎn)：迅速有效止血，保持呼吸道通暢，防止窒息，對(duì)癥治療，控制病因及防治并發(fā)癥，并針對(duì)基礎(chǔ)病因采取相應(yīng)的治療。窒息的緊急處理:重點(diǎn)是保持呼吸道通暢和糾正缺氧。急診處理:絕對(duì)臥床、高流量吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、輸血。止血二、消化道岀血：嘔血，便血定義：消化道急性大出血常伴血容量減少引起的周?chē)h(huán)衰竭，出血量超過(guò)1000ml或血容量減少20%以上，可危及牛命。上消化道出血:包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血。以屈式韌帶為界t-下消化道出血：包「括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸病變引起的出血。臨床特點(diǎn)：①嘔血及便血②周?chē)h(huán)衰竭③貧血④發(fā)熱⑤氮質(zhì)血癥失血量評(píng)估：成人每日消化道出血量在5-10ml時(shí)大便隱血試驗(yàn)即可呈陽(yáng)性,出血量在50-100ml以上可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250-300ml可引起嘔血;出血量達(dá)1000ml可出現(xiàn)暗紅色血便。活動(dòng)性出血的判斷：嘔血或黑便次數(shù)增多經(jīng)快速補(bǔ)液輸血,周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液量充足有尿的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出較多新鮮血內(nèi)鏡檢杳見(jiàn)病灶有噴血、滲血或出血征象。處理原則檢測(cè)出血征象和牛命體征，評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后。積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)止血，預(yù)防并發(fā)癥。治療針對(duì)病因，防止再出血，及時(shí)專科會(huì)診處置。輸血指標(biāo)：①收縮壓〈90mmHg，或基礎(chǔ)收縮壓降低幅度〉30mmHg：血紅蛋白〈70g/L，血細(xì)胞比容〈30%；心率增快〉120次/分。急性中毒定義：是指短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物導(dǎo)致軀體損害，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速。一、概述中毒：指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生的全身性損害毒物的吸收、代謝及排出：吸收：可通過(guò)呼吸道、消化道及皮膚黏膜等途徑講入人體。代謝：肝臟排出:腎臟，呼吸道，消化道，乳汁排出。中毒機(jī)制局部腐飩、刺激作用②缺氧③麻醉作用抑制酶的活力⑤干擾細(xì)胞活細(xì)胞器的生理功能⑥受體競(jìng)爭(zhēng)各類毒物所致系統(tǒng)損害及臨床表現(xiàn)累及系統(tǒng)臨床表現(xiàn)毒物皮膚粘膜皮膚及口腔黏膜灼傷見(jiàn)于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物中毒發(fā)紺麻醉藥、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、亞硝酸鹽和苯胺、硝基苯等黃疸毒蕈、魚(yú)膽、四氯化碳、百草枯等顏面潮紅阿托品、顛茄、乙醇、硝酸甘油皮膚濕潤(rùn)有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類櫻桃紅色一氧化碳、氰化物眼瞳孔縮小有機(jī)磷類、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥及氨基甲酸酯類瞳孔擴(kuò)大阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物視神經(jīng)炎甲醇、一氧化碳等神經(jīng)系統(tǒng)昏迷麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)溶劑、一氧化碳、硫化氫、氰化物、有機(jī)汞、擬除蟲(chóng)菊酯、乙醇、阿托品等譫妄有機(jī)汞、抗膽堿藥、醇、苯、鉛等肌纖維顫動(dòng)有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫等驚厥毒鼠強(qiáng)、窒息性毒物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)劑及異煙肼等癱瘓可溶性鋇鹽、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河豚毒素、箭毒等精神異常二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品、抗組胺藥和蛇A/r毒等呼吸系統(tǒng)呼吸氣味氰化物有古杏仁味；有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、黃磷、鉈有大蒜味；苯酚和甲酚皂溶液有苯酚味呼吸加快或深大二氧化碳、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥呼吸減慢催眠藥、嗎啡、海洛因肺水腫刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、百草枯消化系統(tǒng)中毒性肝損害磷、硝基苯、毒覃、氰化物、蛇毒中毒性胃腸炎鉛、銻、砷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷化鋅循環(huán)系統(tǒng)心律失常心動(dòng)過(guò)速阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥心動(dòng)過(guò)緩洋地黃類、毒覃、擬膽堿藥、鈣離子拮抗劑、0受體阻滯劑心臟驟停直接作用于心肌洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、吐根堿缺氧窒息性毒物低鉀血癥可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿劑泌尿系統(tǒng)腎小管壞死毒覃、蛇毒、生魚(yú)膽、斑螯、氨基糖甙類抗生素腎小管堵塞砷化氫中毒、蛇毒、磺胺結(jié)晶等血液系統(tǒng)溶血性貧血砷化氫、苯胺、硝基苯等再生障礙性貧血氯霉素、抗腫瘤藥、苯等出血阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥血液凝固障礙肝素、香豆素類、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等急診處理㈠治療原則1?立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物繼續(xù)接觸。檢查并穩(wěn)定生命體征。迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物。盡早使用特效解毒藥。5?對(duì)癥支持治療。㈡治療措施1?評(píng)估生命體征。2?脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止毒物接觸。3?清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、全腸道灌洗。促進(jìn)已吸收毒物的排出。特殊解毒藥的應(yīng)用。⑴金屬中毒解毒藥:①氨羧螯合劑②巰基螯合劑⑵咼鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)⑶氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法⑷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒解毒藥：阿托品、鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定⑸中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：①納洛酮②氟馬西尼6?對(duì)癥治療。二、急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)急性中毒⑴毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、尿頻、大小便失禁、多汗、全身濕冷、流淚、流涎、心率減慢、瞳孔縮小、氣道分泌物增加、支氣管痙攣；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。⑵煙堿樣癥狀:顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸肌麻痹，引起周?chē)h(huán)衰竭。⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。反跳遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間型綜合征局部損害實(shí)驗(yàn)室檢杳：血膽堿酯酶活力測(cè)定急診處理㈠清除毒物立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)。洗胃。導(dǎo)瀉。血液凈化治療。㈡特效解毒藥1?應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。2.膽堿酯酶復(fù)活劑3?抗膽堿藥：阿托品、鹽酸戊乙奎醚㈢對(duì)癥治療環(huán)境及理化因素?fù)p傷◎淹溺急救處理㈠現(xiàn)場(chǎng)急救淹溺復(fù)蘇2?倒水方法㈡急診處理機(jī)械通氣補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治急性肺損傷防治腦缺氧損傷、控制抽搐防治低體溫對(duì)癥治療◎中暑臨床表現(xiàn)先兆中暑:口渴、乏力、多汗、頭暈、目眩、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中，體溫正?；蚵愿撸怀^(guò)38°C.2?輕癥中暑:面色潮紅、蒼白、煩躁不安、表情淡漠、惡心、嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加快、體溫輕度升高。重度中暑:①熱痙攣②熱衰竭③熱射病◎毒蛇咬傷急救處理㈠現(xiàn)場(chǎng)急救綁扎法2.冰敷法3.傷肢制動(dòng)㈡急診處理1.傷口處理2.局部解毒3.抗蛇毒血清4.中醫(yī)中藥治療5.對(duì)癥與支持治療急性感染基本臨床特點(diǎn)1?急性細(xì)菌性感染-特征：發(fā)熱、典型體征、白細(xì)胞增高、細(xì)菌涂片或培養(yǎng)呈陽(yáng)性反應(yīng)、感染生化標(biāo)志物。2?急性病毒性感染-特征：發(fā)熱、白細(xì)胞降低、病毒抗原檢測(cè)社區(qū)獲得性感染：是指在社區(qū)條件下（醫(yī)院外）發(fā)牛的感染，涵蓋了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染以外的所有不同類型感染引起的疾病。社區(qū)獲得性肺炎定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括由于其他原因入院但具有社區(qū)病原體潛伏，并在入院后短期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎）：①意識(shí)障礙②呼吸頻率三30次/分PaO<60mmHg，PaO/FiO<300，需行機(jī)械通氣治療222收縮壓〈90mmHg：⑤并發(fā)膿毒性休克⑥x線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大>50%少尿：尿量〈20ml/h或〈80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰竭需要血液凈化支持治療?！蚰摱景Y定義：是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和循環(huán)衰竭。感染是膿毒癥發(fā)病的主要原因特點(diǎn)：①全身炎癥反應(yīng)②嚴(yán)重感染③血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)各種臨床危重癥候的過(guò)程中一旦發(fā)牛有特別的病理牛理過(guò)稈和發(fā)展規(guī)律，與引發(fā)膿毒癥的原發(fā)疾病無(wú)關(guān)炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放、內(nèi)皮纟田胞及凝血功能障礙，最終導(dǎo)致MODS。診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)①發(fā)熱，中心體溫〉38.3°C,或〈36.0°C②心率〉90次/分氣促，呼吸〉30次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高血糖癥，血糖〉7.1mmol/L且無(wú)糖尿病病史。炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)組織灌注指標(biāo)符合感染指標(biāo)中的2項(xiàng)以上和炎癥指標(biāo)中的1項(xiàng)以上即可診斷為膿毒癥。治療：首選去甲腎上腺素和多巴胺。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭。膿毒性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正的低血壓，伴有組織低灌注。休克定義：是由各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝絮亂和器官功能受損的綜合征。病因分類：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有休克的誘因②意識(shí)障礙③脈搏〉100次/分或不能觸及'四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性：皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺：尿量〈0.5ml/（kg?h）或無(wú)尿收縮壓〈90mmHg⑥脈壓〈30mmHg⑦原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上。◎過(guò)敏性休克臨床特點(diǎn)：早期表現(xiàn)：全身不適、口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈?zāi)垦?，心悸、胸悶、惡心、嘔葉、煩躁不安。嚴(yán)重：昏迷、大小便失禁查體可見(jiàn)球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮膚彌漫潮紅和皮疹、手足水腫、心音減弱、心率加快，脈搏纟數(shù)難以觸及，血壓下降，嚴(yán)重者測(cè)不出。急救處理立即停藥；檢測(cè)血壓；檢查脈搏；觀察呼吸；保持呼吸道通暢、吸氧；立即注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥；休克常能得到及時(shí)的恢復(fù)；多器官功能障礙綜合征（MODS）定義：是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多功能衰竭。原因：①嚴(yán)重感染②休克③心肺復(fù)蘇后④?chē)?yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)⑥嚴(yán)重（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒◎全身炎癥反應(yīng)綜合征定義：是機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征。診斷：體溫〉38°C或〈36°C心率＞90次/分3?呼吸〉20次/分，或paCo＜32mmHg4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12x109/L或〈4xio9/L,或未成熟粒細(xì)胞＞0.10心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇：指采用徒手和輔助設(shè)備來(lái)維持呼吸，心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法。包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫、藥物治療。◎心臟驟停：定義：指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、脈搏消失、呼吸停止、經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活?！叭?lián)征”:突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)(VF)：②無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)：③無(wú)脈心電活動(dòng)(PEA)：④心室靜止?！蚧?/p>