學(xué)習(xí)要求1、掌握利尿藥按照其作用部位分類及各類藥的主要作用和應(yīng)用特點(diǎn)。2、熟悉每類利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。1學(xué)習(xí)要求1、掌握利尿藥按照其作用部位分類及各類藥的主要作用和

直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量增多的藥物。

臨床主要用于治療水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、腦水腫非水腫性疾?。焊哐獕?、腎結(jié)石、高鈣血癥第一節(jié)

利尿藥2直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量一.腎的功能解剖腎單位的構(gòu)成

腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段3一.腎的功能解剖腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)1、腎小球的濾過作用2、腎小管和集合管的重吸收作用3、腎小管和集合管的分泌作用二.尿的生成過程41、腎小球的濾過作用二.尿的生成過程4濾過：血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。

1、腎小球的濾過功能

5濾過：1、腎小球的濾過功能5外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)6外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)6原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管7原尿量180升終尿量1～2升99%被7（1）近曲小管

原尿中65%~70%的Na+和水被重吸收，

85%的HCO3-也被重吸收。

Na＋重吸收的兩種方式:①彌散方式被重吸收進(jìn)入小管上皮細(xì)胞。②H+-Na＋交換，保Na+排H+作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用2.腎小管與集合管的重吸收8（1）近曲小管2.腎小管與集合管的重吸收8H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA9H+-Na+交換基側(cè)膜面CA+Na+CAHCO3-+H+

（2）髓袢升支粗段

吸收原尿中20%的Na+，而不伴有水的再吸收，是高效利尿藥的重要作用部位●機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

管腔液小管上皮細(xì)胞間質(zhì)呋塞米Ca2+、Mg2+

此段上皮細(xì)胞對水的通透性很低。隨著的Na＋、Cl-重吸收，小管液逐漸由高滲低滲，尿液被稀釋。

Na＋、Cl-被重吸收到髓質(zhì)間液，使組織間液呈高滲狀態(tài)。10（2）髓袢升支粗段管腔液小管上皮細(xì)胞間質(zhì)呋塞米Ca2+

（3）遠(yuǎn)曲小管初段：重吸收10%NaCl機(jī)制：抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體藥物：噻嗪類11（3）遠(yuǎn)曲小管初段：重吸收10%NaCl11

（4）遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：吸收原尿Na+約2%～5%。機(jī)制：K+-Na+交換、H+-Na+交換，還受醛固酮的調(diào)節(jié)藥物：留鉀利尿藥醛固酮12（4）遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：醛固酮12稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaCl的再吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B尿液被稀釋。濃縮功能：當(dāng)?shù)蜐B尿液流經(jīng)集合管時，集合管對水的通透性很大，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并在抗利尿激素（ADH）的影響下，大量的水?dāng)U散出集合管，被重吸收尿液被濃縮。13稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaCl的再吸收，小管液由HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶高滲髓質(zhì)14HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小三.常用藥物按效能和作用部位的分類（掌握）

★

高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等★中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管初段，如噻嗪類和氯噻酮★低效利尿藥：1、作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺。2、作用于遠(yuǎn)曲小管后段和集合管，包括螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶等留鉀利尿藥。15三.常用藥物按效能和作用部位的分類（掌握）★高（一）高效利尿藥（袢利尿藥）藥物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）托拉塞米（torasemide）、阿佐塞米（azosemide）、吡咯他尼（piretanide）特點(diǎn)：1.利尿作用迅速而強(qiáng)大；2.利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響；3.口服、注射均有效。

四、常用利尿藥16（一）高效利尿藥（袢利尿藥）四、常用利尿藥16

呋塞米【體內(nèi)過程】吸收:口服迅速,生物利用度為50-70%,20～30min起效,1～1.5h達(dá)高峰,維持6-8h。靜脈注射2-5min起效。30min達(dá)高峰,維持4-6h,半衰期為1h。分布:血漿蛋白結(jié)合率95%～99%

。消除:原型腎排(主要),膽道排1/3，不易蓄積。17呋塞米【體內(nèi)過程】17【藥理作用】

1.

利尿：作用迅速、強(qiáng)大、短暫。與劑量有關(guān)，有個體差異。

Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體

Na+、K+、Cl-重吸收

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K重吸收

管腔液正電位

Ca2+、Mg2+重吸收

18【藥理作用】18

2.擴(kuò)張血管,增加腎血流量

擴(kuò)張

容量血管

腎血管

腎血流量↑→濾過率↑

→原尿↑,對急性腎衰有利。

擴(kuò)張肺血管→↓肺動脈壓→通過利尿→↓血容量→↓降低左室充盈壓與前負(fù)荷→↓左心衰引起的肺水腫,也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰。192.擴(kuò)張血管,增加腎血流量擴(kuò)張容量血管腎血管【臨床應(yīng)用】1.水腫：嚴(yán)重水腫，不常規(guī)應(yīng)用2.急性肺水腫和腦水腫

肺水腫擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→降低左室舒張末期壓→消除左心衰引起的急性肺水腫腦水腫利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→腦組織脫水→消除腦水腫。20【臨床應(yīng)用】203.

急慢性腎衰：機(jī)體毒性代謝產(chǎn)物積聚于腎臟—腎小管管腔阻塞、壞死，腎小球?yàn)V過率極度減少應(yīng)用呋塞米：使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗,減少腎小管萎縮、壞死降低腎血管阻力—增加腎皮質(zhì)血流—改善腎實(shí)質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)—提高腎小球?yàn)V過率而增加尿量213.

急慢性腎衰：214.高血壓：

不作為首選，可用于噻嗪類藥物療效不佳者。5.

加速毒物排出：

用于經(jīng)腎臟排泄的某些藥物的中毒如巴比妥類、水楊酸類等。224.高血壓：

不作為首選，可用于噻嗪類藥物療效不佳者。5【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂

五低:低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒

二高：高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥注意：痛風(fēng)患者慎用。

23【不良反應(yīng)】232.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易發(fā)生。原因：耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高等

布美他尼的耳毒性毒性最小。注意：氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。3.其他惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血，偶有皮疹、骨髓抑制。242.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎24托拉塞米1、黃酰脲類長效袢利尿劑，口服生物利用度高，作用可持續(xù)近24h。2、機(jī)制：還輕度抑制醛固酮與受體結(jié)合，抑制TXA2的縮血管作用。3、利尿作用是呋塞米3倍。極少發(fā)生利尿抵抗，不易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，不易產(chǎn)生耳毒性，不易產(chǎn)生糖、脂代謝異常，對尿酸排泄無影響。25托拉塞米25依他尼酸（利尿酸）

1結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用、適用、不良反應(yīng)同呋塞米。2更易發(fā)生耳毒性,少用。3消化道不良反應(yīng)多。26依他尼酸（利

布美他尼(丁苯氧酸)1利尿作用最強(qiáng)，為呋塞米的40-60倍。2作用方式、部位同呋塞米。3用于頑固性水腫及呋塞米無效者。4耳毒性極小。27布美他尼(丁苯氧酸)27(二)中效利尿藥

噻嗪類基本結(jié)構(gòu)相似，由一個雜環(huán)苯并噻二嗪和一個磺酰胺基組成。

噻嗪類利尿作用從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪。

28(二)中效利尿藥28【體內(nèi)過程】吸收：口服吸收迅速完全，1-2h起效，4-6h達(dá)高峰；分布：在腎臟分布代謝：在體內(nèi)不被代謝排泄：主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，以有機(jī)酸的形式經(jīng)腎小管分泌，少量由膽汁排泄。2929【藥理作用】1.利尿作用緩慢、溫和、持久機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCl和水的重吸收。促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管Na+-K+交換，K+排泄。對碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制H+-Na+交換，略增加HCO3-的排泄。促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管Ca2+的重吸收30【藥理作用】302.降壓作用（常用）機(jī)制：

1.早期：排鈉利尿減少細(xì)胞外液和血容量

2.長期應(yīng)用；排鈉Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒張312.降壓作用（常用）313.抗利尿作用

機(jī)制：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通透性↑→重吸收↑、尿量↓排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少→尿量↓

323.抗利尿作用32【臨床應(yīng)用】1.水腫輕中度水腫尤其對心性水腫較好，既可消除組織水腫，又可降低血容量，減輕心臟負(fù)荷，增加心輸出量，常作為抗慢性心功能不全的常規(guī)藥物。對肝性水腫慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。2.高血壓輕度3.尿崩癥及高尿鈣伴有腎結(jié)石33【臨床應(yīng)用】33氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)曲小管近端對Na+-Cl-的重吸收利尿Cl-.Na+.K+.

H2O.HCO3

排出增多血容量減少降壓高血壓H+__Na+交換減少治水腫抗利尿作用治療尿崩癥擴(kuò)張血管碳酸酐酶34氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)曲小管近端利尿Cl-.Na【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥與尿酸競爭同一分泌機(jī)制，使尿酸排出減少3.升高血糖

抑制胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病患者慎用。4.其他高血鈣、過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)。35【不良反應(yīng)】35非噻嗪類氯噻酮(chlortralidone)，吲達(dá)帕胺（indapamide）吲達(dá)帕胺作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管初段，抑制Na+、Cl-和H2O的重吸收，利尿作用是氫氯噻嗪的10倍。臨床應(yīng)用同氫氯噻嗪。不良發(fā)應(yīng)：治療劑量很少發(fā)生低血鉀，對血糖、血脂無明顯影響36非噻嗪類36(三)低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone，安體舒通，antisterone)依普利酮(eplerenone)氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶啶)阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪）

碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺)雙氯非那胺37(三)低效利尿藥37化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，屬留鉀性利尿劑。

螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮螺內(nèi)酯(安體舒通)38螺內(nèi)酯醛固酮螺內(nèi)酯(安體舒通)38【醛固酮拮抗劑】醛固酮

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出水腫心律失常（心肌、動脈壁、腎臟）醛固酮拮抗劑膠原堆積纖維化-心肌-血管39【醛固酮拮抗劑】醛固酮Na+潴留水腫心律失常（心肌、

螺內(nèi)酯誘導(dǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺內(nèi)酯

spironolactone40誘導(dǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺【藥理作用】

機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管。螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性拮抗藥。螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻礙醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，對抗醛固酮誘導(dǎo)蛋白(AIP)生成,從而抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+保K+作用。41【藥理作用】機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管。螺內(nèi)酯是醛固酮的競特點(diǎn)：弱、慢、久，體內(nèi)醛固酮水平高時作用明顯。1、用于與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征等引起的水腫。2、與高效、中效利尿劑合用，增強(qiáng)利尿效果，預(yù)防低血鉀?！九R床用途】42特點(diǎn)：弱、慢、久，體內(nèi)醛固酮水平高時作用明顯。【臨床用途】4【不良反應(yīng)】久用可引起高血鉀，尤當(dāng)腎功能不良時。腎功能不良者禁用。性激素樣作用：可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。43【不良反應(yīng)】久用可引起高血鉀，尤當(dāng)腎功能不良時。43

依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受體阻斷劑，受體選擇性高。輕度利尿作用抗心肌和血管肥厚，抗纖維化，降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，用于高血壓和心力衰竭的治療主要不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣不良反應(yīng)少見。44依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受體阻斷二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同，無競爭醛固酮的作用?！咀饔煤陀猛尽孔饔糜谶h(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交換，排鈉增加利尿。K+排泄減少。單用效果差，與噻嗪類合用治療頑固性水腫?！静涣挤磻?yīng)】長期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者易發(fā)生。葉酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。阿米洛利、氨苯蝶啶45阿米洛利、氨苯蝶啶451、利尿，但作用微弱，臨床少用。2、抑制碳酸酐酶的活性，近曲小管HCO3-、Na+重吸收減少，集合管Na+－K+交換增多，尿中HCO3-、K+和水排泄增多；3、可抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和腦膜血管上的碳酸酐酶活性，減少房水和腦脊液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓下降。乙酰唑胺46乙酰唑胺46【臨床用途】

1、治療青光眼

2、急性高山病：減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦組織的pH值、減輕癥狀，改善機(jī)體功能。3、堿化尿液（初期有效）:促進(jìn)HCO3-的排泄，促進(jìn)尿酸和弱酸性藥物的排泄。47【臨床用途】

1、治療青光眼47四、利尿藥的臨床應(yīng)用原則

1.心性水腫：水腫是心臟功能不全的常見癥狀。充血性心力衰竭：泵功能↓—靜脈系統(tǒng)淤血—回心血量↓—水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）治療的主要措施是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。利尿藥首選噻嗪類，氫氯噻嗪最常用。嚴(yán)重者可用高效利尿藥，但劑量不宜過大，應(yīng)從小劑量開始逐漸加量。48四、利尿藥的臨床應(yīng)用原則

1.心性水腫：水腫是心臟功能不全的2.腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿—血漿膠體滲透壓↓—水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）急性腎炎，一般不用利尿藥。主要采用無鹽膳食和臥床休息使水腫消退，必要時可選用氫氯噻嗪慢性腎炎并有高血壓者，應(yīng)用噻嗪類利尿藥，既能消腫又能降低血壓腎病綜合征患者一方面要限制水和NaCl的攝入量，補(bǔ)充白蛋白以提高膠體滲透壓；另一方面可酌情選用強(qiáng)效利尿藥+留鉀利尿藥492.腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿—血漿膠體滲3.肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營養(yǎng)不良—血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓—水腫（多以腹水為顯著）；螺內(nèi)酯能對抗醛固酮，減少水鈉潴留，是首選利尿藥，也可選用噻嗪類和高效利尿藥。應(yīng)注意：①補(bǔ)鉀：因嚴(yán)重低血鉀使腎內(nèi)產(chǎn)氨增多，易誘發(fā)肝昏迷；②強(qiáng)效利尿藥引起的低血容量、低血鈉和堿血癥等電解質(zhì)紊亂，加速肝功能衰竭。503.肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營養(yǎng)4.急性肺水腫和腦水腫

急性肺水腫：高效利尿藥腦水腫：利尿藥+甘露醇

5.急性腎功能衰竭：高效利尿藥514.急性肺水腫和腦水腫5.急性腎功能衰竭：高效利尿藥第二節(jié)脫水藥

又稱滲透性利尿藥（