胰島素泵與24小時動態(tài)血糖儀聯(lián)合應(yīng)用

魏愛生佛山市中醫(yī)院糖尿病強化治療中心

胰島素泵與24小時動態(tài)血糖儀1糖尿病患者與胰島素泵治療糖尿病患者與胰島素泵治療2糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿?。阂粋€日趨嚴(yán)重的問題△一種嚴(yán)重的進行性的疾病△全球糖尿病中90%為2型糖尿病△沉重的疾病負擔(dān)，龐大的經(jīng)濟負擔(dān)△伴隨嚴(yán)重微血管和大血管的并發(fā)癥。糖尿病強化治療理論依據(jù)3糖尿病強化治療理論依據(jù)糖尿病控制及并發(fā)癥的試驗（DCCT）英國前瞻性糖尿病和研究（UKPDS）★

治療原則：使血糖達到或接近正常水平，全面糾正代謝紊亂?！?/p>

治療目的：防止或緩慢性并發(fā)癥，維持良好的健康和勞動能力，延長壽命，降低死亡率。糖尿病強化治療理論依據(jù)4糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿病2種特有的基本缺陷△胰島素抵抗△

細胞功能異常Haffner195糖尿病人，7年隨訪，54%曾有有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，28.7%曾有胰島素抵抗，而胰島素分泌良好，15.9%曾為胰島素分泌缺陷而對胰島素敏感。糖尿病強化治療理論依據(jù)5糖尿病強化治療理論依據(jù)UKPDS表明2型糖尿病隨著病程的延長，血糖水平有逐漸增高的趨勢，無論常規(guī)治療組還是強化治療組，均提示胰島素?細胞功能的逐漸衰退。機制：△高胰島素血癥及胰島素淀粉樣蛋白在胰島

細胞中沉積。△高血糖本身可以通過使葡萄糖敏感機制失敏感，或者使胰島素基因表達缺陷（糖毒作用）及使?細胞發(fā)生損傷。糖尿病強化治療理論依據(jù)6糖尿病強化治療理論依據(jù)葡萄糖毒性作用可能的機制和作用環(huán)節(jié)：☆抑制?細胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運載體2（Glut2)基因的表達，使細胞膜上Glut2數(shù)目減少，而使血中葡萄糖主動轉(zhuǎn)運入細胞內(nèi)受阻?！钍?細胞膜上ATP依賴性K通道關(guān)閉發(fā)生障礙而直接導(dǎo)致胰島素分泌缺陷。☆直接抑制胰島素基因表達，使胰島素的生物合成量降低☆致?細胞調(diào)亡增加。糖尿病強化治療理論依據(jù)7糖尿病強化治療理論依據(jù)

對葡萄糖毒性作用的治療，現(xiàn)在認為及早使用胰島素治療，降低血糖，使胰島

細胞充分休息，從而解除其抑制狀態(tài)，以盡可能的保護更多?細胞功能。糖尿病強化治療理論依據(jù)8糖尿病強化治療理論依據(jù)

在空腹?fàn)顟B(tài)下胰島素?細胞持續(xù)分泌少量胰島素即所謂基礎(chǔ)分泌量0.5—1u/h以調(diào)節(jié)糖，脂肪和碳水化合物的代謝。每次進餐時，胰島

細胞均能精確分泌與進餐碳水化合物相應(yīng)的胰島素即所謂負荷量，以控制時餐時后引起的血糖升高。糖尿病強化治療理論依據(jù)9

DCCT結(jié)果1441例1型DM6.5年研究，強化治療可使（下降）＊糖尿病視網(wǎng)膜病病變70.3%＊激光治療56%＊微量白蛋白尿60%＊臨床蛋白尿54%＊糖尿病神經(jīng)病變64%6年后：使頸動脈內(nèi)膜中層厚度（上升）：

原常規(guī)組：10%原強化組：7.6%DCCT結(jié)果10UKPDS結(jié)果5102例2型DM治療研究，強化治療可使（下降）＊DM任何并發(fā)癥發(fā)生25%＊微血管病變25%P＝0.0099＊心肌梗塞16%P＝0.052＊白內(nèi)障摘除24%P＝0.046＊視網(wǎng)膜病變21%P＝0.015＊白蛋白尿33%P＝0.0006

UKPDS結(jié)果11UKPDS血管與大血管并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果

終點事件數(shù)RR下降率P值（以HbA1c﹤6%為1）HbA1C每下降1%心肌梗死49614%﹤0.0001卒中16212%0.035周圍血管4143%﹤0.0001病變心衰10418%0.016

UKPDS血管與大血管并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果12強化治療目標(biāo)

理想良好差血糖(mmol/l)空腹4.4-6.1〈=7.0<7.0非空腹4.4-8.0<=10.0>10.0HBAIC(%)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80130/80-140/90>140/90BMI(kg/m^2)男性<25<27>=27女性<24<26>=26TC(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9TG(mmol/l)<1.5<2.2>=2.2LDL-C<3.02.5-4.0>4.0

強化治療目標(biāo)13糖尿病強化治療選擇胰島素的依據(jù)★研究顯示：如果

細胞的胰島素分泌功能下降，將會出現(xiàn)：①磺脲類降糖藥和餐時血糖調(diào)節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制。②所存在的循環(huán)胰島素較少，不能有效發(fā)揮雙胍類的作用。③甚至是a葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機體也不能較好的處理餐后葡萄糖的負荷。糖尿病強化治療選擇胰島素的依據(jù)14胰島素泵治療的優(yōu)勢

△少量基礎(chǔ)率輸入，減少了低血糖的危險?！鞑颓耙葝u素用量大為減少，避免了長時間的高胰島素血癥。胰島素泵治療的優(yōu)勢15

我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝16糖尿病血糖全程監(jiān)控血糖監(jiān)測的重要性傳統(tǒng)血糖監(jiān)控缺點和問題多次血糖監(jiān)測動態(tài)血糖監(jiān)測啟示糖尿病血糖全程監(jiān)控17血糖監(jiān)測的重要性2003年ADA指南強調(diào)了血糖監(jiān)測對糖尿病治療的重要性。發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測與血糖控制之間有明顯的關(guān)系，血糖監(jiān)測次數(shù)多的病人血糖控制好。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病觀察藥物療效調(diào)整治療方案提高患者對糖尿病自我監(jiān)測重要性的認識。血糖監(jiān)測的重要性18單次血糖監(jiān)測的缺點和問題1、單次血糖監(jiān)測結(jié)果影響因素多2、不能發(fā)現(xiàn)全天血糖波動情況3、不能全面評價治療的效果4、以單次血糖難以正確指導(dǎo)治療單次血糖監(jiān)測的缺點和問題19單次血糖監(jiān)測影響因素情緒運動采血量末梢循環(huán)情況紅細胞比積操作者熟練程度溫度海拔高度及低氧分壓試紙質(zhì)量單次血糖監(jiān)測影響因素20耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究

一般資料：

56例1型糖尿病患兒年齡：2～18歲

HbA1c：7.7％±1.4％餐前血糖：接近目標(biāo)范圍方法：

佩帶CGMS3天，用4份指血標(biāo)本定標(biāo)，并記錄進食量、活動情況和低血糖癥狀。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究21耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究

結(jié)果：餐后血糖峰值﹥180mg/dl

90％患兒

餐后血糖峰值﹥300mg/dl

50％患兒

無癥狀低血糖：70％的患兒頻繁發(fā)生持續(xù)時間較長。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Boland等人的研究22多次血糖監(jiān)測

七段血糖較單次血糖的優(yōu)點七段血糖監(jiān)測的問題多次血糖監(jiān)測23七段血糖較單次血糖的優(yōu)點

了解餐前、餐后血糖濃度的變化判斷夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、蘇木杰現(xiàn)象指導(dǎo)糖尿病治療方案的調(diào)整七段血糖較單次血糖的優(yōu)點24七段血糖監(jiān)測觀察結(jié)果

（同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鐵路醫(yī)院）完全未控制型占33.6%餐后高血糖型占31.4%黎明高血糖型占12.9%日間高血糖型占12.7%反應(yīng)性高血糖型占9.4%此外發(fā)現(xiàn)低血糖占20.7%，尤其以無癥狀居多七段血糖監(jiān)測觀察結(jié)果25七段血糖監(jiān)測的問題*反復(fù)多次指尖取血的不適感*測試時間和測試的復(fù)雜性所帶來的不便*高昂的費用*生活質(zhì)量受影響（如凌晨血糖監(jiān)測）

因此，在美國也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者這樣做。七段血糖監(jiān)測的問題26動態(tài)血糖監(jiān)測

24小時動態(tài)血糖監(jiān)測須由動態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGMS）完成。CGMS組成：感應(yīng)探頭、血糖記錄器、注針器、信息提取器、軟件。動態(tài)血糖監(jiān)測27我科24小時動態(tài)血糖儀我科24小時動態(tài)血糖儀28動態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢1、24小時記錄約288個血糖值，并作出血糖圖。提供患者血糖動態(tài)變化的具體信息。2、發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖。

3、確定進餐后血糖峰值具有獨特優(yōu)勢。

4、提供很多極有價值的信息來調(diào)整治療方案。

動態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢29動態(tài)血糖臨床監(jiān)測圖片正常健康人的動態(tài)血糖圖初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖繼發(fā)性磺脲類藥失效患者的動態(tài)血糖圖持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖圖無癥狀低血糖的動態(tài)血糖圖黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖動態(tài)血糖臨床監(jiān)測圖片30*正常健康人的動態(tài)血糖圖（1）*正常健康人的動態(tài)血糖圖（1）31正常健康人的動態(tài)血糖圖（2）正常健康人的動態(tài)血糖圖（2）32*初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（1）

*初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（1）33初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（2）

初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（2）34*胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（1）使用胰島素泵前血糖圖*胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（1）使用胰島素泵前血糖圖35胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（2）使用胰島素泵前血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（2）使用胰島素泵前血糖圖36胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（3）使用胰島素泵后第1天血糖圖胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（3）使用胰島素泵后第1天血37胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（4）胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（4）38胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（5）胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（5）39*繼發(fā)性磺脲類失效患者的動態(tài)血糖圖*繼發(fā)性磺脲類失效患者的動態(tài)血糖圖40*持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（1）*持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（1）41持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（2）持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（2）42持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（3）持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（3）43無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖（1）無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖（1）44無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖（2）無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖（2）45*黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（1）*黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（1）46黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（2）黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（2）47啟示結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，對糖尿病患者血糖全程監(jiān)控，是糖尿病強化治療的必要手段。我院糖尿病強化治療在使用CGMS中發(fā)現(xiàn)：1、大部分口服降糖藥患者難以達到全程強化治療目標(biāo)。2、大部分傳統(tǒng)胰島素治療患者難以達到全程強化治療目標(biāo)。啟示48胰島素泵與動態(tài)血糖儀聯(lián)合應(yīng)用觀察

A、糖尿病符合1999年WHO關(guān)于DM標(biāo)準(zhǔn)。

B、未作任何治療。

C、年齡在25-50歲間。胰島素泵與動態(tài)血糖儀聯(lián)合應(yīng)用觀察49治療方案A、嚴(yán)格的飲食控制。B、適量的運動治療。C、治療前后的24小時動態(tài)血糖儀監(jiān)測D、治療前后的糖化血紅蛋白（檢查間隔1個月）。E、治療前后的C肽及胰島素水平（檢查間隔1個月）。F、全程胰島素泵治療2周（普通或速效胰島素）G、視血糖及C肽水平?jīng)Q定后期治療。治療方案50臨床資料

A、1999-05至2003-05本科共收治新發(fā)現(xiàn)糖尿病345例。

B、上述病人有126人接受胰島素泵治療。病人分布：★1型糖尿病：8例★2型糖尿?。?2例★類型待定：26例臨床資料51臨床結(jié)果

A、未用降糖藥物：34例，占總病例26.99%。

B、用口服降糖藥物：79例，占總病例62.69%。C、用胰島素：13例，占總病例10.31%。

以上結(jié)果系病人經(jīng)胰島素泵治療3個月后的治療情況臨床結(jié)果52典型病例介紹病例一：劉明淮，男，39歲，病案號207086入院時間：2003-02-17FBG：20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19