2009STEMI指南更新2009STEMI指南更新1Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑噻氯并吡啶類的應用質子泵抑制劑和雙聯(lián)抗血小板治療

胃腸外的抗凝治療分揀和轉運PCI

血糖控制

PCI過程中的血栓抽吸支架的應用

慢性腎臟疾病的冠脈造影

Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑2血流儲備測量的應用

無保護左主干的PCI

非ST段抬高心肌梗塞/不穩(wěn)定心絞痛造影和抗血小板治療的時機

血流儲備測量的應用32009STEMI指南更新課件4分揀和轉運PCI分揀和轉運PCI52009STEMI指南更新課件6ASSENT-4PCI（AssessmentoftheSafetyandEfficacyofaNewTreatmentStrategyWithPercutaneousCoronaryIntervention）溶栓后行PCI治療增加患者院內死亡率，研究者認為是因為由于未給予持續(xù)靜脈肝素、負荷量氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑以及溶栓到介入時間過短所致。FINESSE是癥狀發(fā)生6小時內分為瑞替普酶加阿惜單抗PCI、阿惜單抗加PCI和單純PCI3組，在FINESSE實驗中，無論是PCI前給予阿惜單抗還是PCI前給予阿惜單抗和瑞替普酶都不比入院4小時內PCI并在PCI時給予阿惜單抗，無論是主要臨床終點（全因死亡率、入選48小時左室功能、心源性休克以及90天內心衰發(fā)生率）還是死亡率都沒有顯著性差異。ASSENT-4PCI（Assessmentofthe72009STEMI指南更新課件8高?；颊逤ARESS-IN-AMI:大于75歲或小于75歲（伴有廣泛ST段抬高、新出現(xiàn)的左束支阻滯、既往心梗、Killip分級大于2級、左室射血分數(shù)小于35%）TRANSFER-AMI:2個前壁導聯(lián)ST段抬高2mm以上、收縮壓小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁導聯(lián)ST段壓低2mm以上、下壁心?；颊哂倚豓4導聯(lián)ST段抬高1mm以上、單純前壁梗塞2個以上導聯(lián)ST段抬高2mm以上高?；颊逤ARESS-IN-AMI:92009STEMI指南更新課件10挽救性PCI：在2007年指南中規(guī)定，如果溶栓90分鐘后ST段下降小于50%，認為溶栓失敗，這時行PCI治療叫做挽救性PCI?；赗EACT（RescueAngioplastyVersusConservativeTreatmentofRepeatThrombolysis）結果，在2007指南中，推薦心源性休克患者；血液動力學、電活動不穩(wěn)定患者；持續(xù)有缺血癥狀溶栓失敗后PCI是有益的。挽救性PCI：在2007年指南中規(guī)定，如果溶栓90分鐘后ST11在最新的CARESS-IN-AMI實驗中入選了大于75歲或小于75歲（伴有廣泛ST段抬高、新出現(xiàn)的左束支阻滯、既往心梗、Killip分級大于2級、左室射血分數(shù)小于35%）患者600例，最初在non-PCI醫(yī)院應用半量瑞替普酶、阿惜單抗、肝素和阿司匹林（12小時內），隨機分為轉運PCI組和需要時轉運挽救性PCI組。2組PCI患者（85.6%versus30.3%）時間中位數(shù)（110V180分鐘）30天主要臨床終點（全因死亡、再梗塞、再發(fā)缺血）（4.4%versus10.7%，P=0.004），而大出血及中風發(fā)生率均無明顯差異。在最新的CARESS-IN-AMI實驗中入選了大于75歲或小12TRANSFER-AMI實驗再一次證實了高?；颊哌@種藥物侵入性治療策略的必要性。1059名發(fā)病12小時的STEMI患者并有一項以上的高危特征（2個前壁導聯(lián)ST段抬高2mm以上、收縮壓小于100mmHg、心率大于100bpm、前壁導聯(lián)ST段壓低2mm以上、下壁心?；颊哂倚豓4導聯(lián)ST段抬高1mm以上、單純前壁梗塞2個以上導聯(lián)ST段抬高2mm以上）分為藥物侵入治療組（溶栓6小時內轉運PCI）和溶栓后基礎治療組（包括溶栓后持續(xù)胸痛、溶栓后60-90分鐘ST段降低＜50%或血液動力學不穩(wěn)定再行挽救PCI患者），結果30天主要終點發(fā)生率（死亡、再梗塞、再發(fā)缺血、新發(fā)或惡化心衰以及心源性休克）（11%versus17.2P=0.004）中重度出血發(fā)生率2組無差異。藥物侵入治療組輕微出血發(fā)生率增高（13%versus9%P=0.036）。TRANSFER-AMI實驗再一次證實了高?；颊哌@種藥物侵入132009STEMI指南更新課件142009STEMI指南更新課件152009STEMI指南更新課件16另外，在一項43801名患者參加的正在進行的國際注冊研究證實，患者住院死亡率延遲再灌注的時間有關：30minute=3%,60minute=3.5%,90minute=4.3%,120minute=5.6%,150minute=7%,180minute=8.4%;P<0.001)提示越快越好，時間就是生命。另外，在一項43801名患者參加的正在進行的國際注冊研究證實17“inordinatedelaysbetweenthetimefromsymptomonsetandeffectivereperfusionwithPCImayprovedeleterious,especiallyamongthemajorityofSTEMIpatientsatrelativelylowrisk”因此，需要一個團隊，建立區(qū)域性STEMI救護系統(tǒng)或組織是最重要的。包括急診很快根據(jù)心電圖確診、很快到達首診醫(yī)院，非PCI醫(yī)院和PCI醫(yī)院要有合作的標準和協(xié)議。最適合轉運PCI的患者是出血風險高或是發(fā)病超過4小時的患者，最適合溶栓患者是發(fā)病時間短且出血風險小的患者?！癷nordinatedelaysbetwe18Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑192009STEMI指南更新課件20BRAVE-3研究，800患者在發(fā)病24小時做急診PCI前給予600mg氯吡格雷分別給予阿惜單抗或安慰劑，結果30天死亡率、再發(fā)心梗、卒中以及急診血運重建的聯(lián)合終點5%VS3.8%，沒有顯著統(tǒng)計學差異，而且在梗塞面積和大出血方面沒有顯著差異。HORIZONS-AMI研究，病人分別給予阿惜單抗、雙倍沖擊量的依替巴肽或單用比伐盧定。結果在30天大出血和副作用方面，Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑加肝素組要明顯高于單用比伐盧定組。MULTISTRATEGY是析因設計、多中心、隨機雙盲試驗，通過大劑量沖擊替羅非班VS靜注阿惜單抗、西羅莫司支架VS裸支架，所有病人均接受阿司匹林、氯吡格雷以及普通肝素治療，結果ST段下降比率、MACE、全因死亡率等都相似，但嚴重血小板減少在阿惜單抗組更明顯。BRAVE-3研究，800患者在發(fā)病24小時做急診PCI前給212009STEMI指南更新課件222009STEMI指南更新課件232009STEMI指南更新課件24ONTIME-2研究，是一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究，其中491患者接受大劑量替羅非班而493患者接受安慰劑，平均服藥時間從發(fā)病76分鐘，另外患者同時應用UFH5000U，氯吡格雷600mg和阿司匹林。結果兩組之間在聯(lián)合終點以及出血方面，沒有顯著統(tǒng)計學差異。FINESSE研究，是將急診PCI患者給予半量溶栓藥加阿惜單抗、PCI前給予阿惜單抗、PCI時給予阿惜單抗三者比較，結果顯示院前給予阿惜單抗患者無明顯受益。ONTIME-2研究，是一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究，其252009STEMI指南更新課件262009STEMI指南更新課件272009STEMI指南更新課件282009STEMI指南更新課件29基于FINESSE和ONTIME2試驗結果，PCI前給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑患者無明顯受益。因此，協(xié)作組一致認為，在雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合普通肝素或比伐盧定基礎上加用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在急診PCI時患者會獲益但不宜用作常規(guī)治療，在選擇病例如血栓負荷較重病人?；贔INESSE和ONTIME2試驗結果，PC30噻氯并吡啶類的應用噻氯并吡啶類的應用312009STEMI指南更新課件322009STEMI指南更新課件33最新研究證據(jù)顯示，普拉格雷對血小板聚集的抑制作用遠遠大于氯吡格雷。TRITON-TIMI38臨床研究，隨機抽取了，13608名中到重度ACS患者，其中3534名是STEMI患者分別接受普拉格雷（6813名患者給予60mg負荷量和10mg每日維持量）氯吡格雷（6795名患者給予300mg負荷量和75mg每日維持量）平均隨訪14.5個月，阿司匹林在PCI的24小時內給藥。臨床終點設計在30天、90天、3個月和15個月。結果顯示，普拉格雷在主要終點有一個2.2%的絕對值的下降和19%的相對值的降低，這個終點是個復合終點，包括心因性死亡（心律失常、充血性心力衰竭、猝死或無證據(jù)死亡）、隨訪期間發(fā)生的非致死性心肌梗塞或非致死性卒中。最新研究證據(jù)顯示，普拉格雷對血小板聚集的抑制作34從第三天到實驗結束，主要終點發(fā)生率分別是普拉格雷組5.6%versus氯吡格雷組6.9%（P=0.003）。2組在卒中、非再發(fā)MI導致的心因性死亡方面沒有顯著的統(tǒng)計學差異。分別是（both1.0%，P=0.93）（2.1%versus2.4%，P=0.31）。主要臨床終點的最大區(qū)別在于非致死性MI（普拉格雷組7.3%versus氯吡格雷組9.5%,P<0.001）。缺血事件發(fā)生率差異顯著，（7.4%versus9.7%，P<0.001）。支架內血栓形成率（1.1%versus2.4%，P<0.001）。緊急TVR（2.5%versus3.7%P<0.001）。普拉格雷組出血發(fā)生率高于氯吡格雷組，其中致死性出血（0.4%versus0.1%，P=0.002）,隨訪15個月大出血發(fā)生率普拉格雷組遠遠大于氯吡格雷組。但是盡管出血發(fā)生率，但是凈臨床終點普拉格雷組仍然收益。從第三天到實驗結束，主要終點發(fā)生率分別是普拉格雷組352009STEMI指南更新課件36普拉格雷組在ACS人群顯示出卓越的療效，這種趨勢在糖尿病人尤其突出，糖尿病人在確定或者可能的支架內血栓發(fā)生率普拉格雷組明顯優(yōu)于氯吡格雷組。結果分析在急性冠脈綜合癥患者有3個亞組從應用普拉格雷沒有凈收益：在入組之前有卒中、TIA病史的患者是有害的。年齡》75歲患者無獲益。體重小于60公斤無獲益。而且大于1個危險因素的患者出血風險明顯加大。藥代動力學分析顯示小于60體重患者和大于75歲患者普拉格雷活性代謝產物濃度明顯增高。普拉格雷組在ACS人群顯示出卓越的療效，這種趨勢372009STEMI指南更新課件382009STEMI指南更新課件39對STEMI患者，主要臨床終點在30天內普拉格雷組明顯優(yōu)于氯吡格雷組（6.5%versus9.5%P=0.0017），并且這種趨勢持續(xù)到15個月；而且在關鍵的次級臨床終點30天內和30天到15個月，普拉格雷組事件發(fā)生率明顯減低。分析還證實，對于前壁梗塞普拉格雷組事件發(fā)生率低于氯吡格雷組（P=0.0003）。而非前壁梗塞則2組無差異。對STEMI患者，主要臨床終點在30天內普拉格雷組40美國FDA2009年7月批準普拉格雷應用但是將卒中、TIA以及活動性出血列為普拉格雷的禁忌，還推薦對于體重小于60公斤的患者使用5毫克的維持劑量，盡管這個劑量的有效性和安全性未得到證實。另外還推薦對于年齡>75歲患者除非有嚴重風險（糖尿病史和先前心肌梗塞史）否則不予應用。寫作組根據(jù)最新的數(shù)據(jù)認為對于急性心肌梗塞患者準備行CABG時保留07年推薦，即CABG術前停用氯吡格雷5天、普拉格雷7天。血小板功能試驗可以應用，如果正常，手術時間可提前。如果等待期間有再發(fā)缺血。Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以考慮應用。美國FDA2009年7月批準普拉格雷應用但是將卒中4112個月后是否繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療？12個月后是否繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療？42MATCH(ManagementofAtherothrombosisWithClopidegrelinHisk-RiskPatientsWithTIAorStroke)試驗是一個以將7599例既往有卒中或TIA病史患者分到氯吡格雷75mg和氯吡格雷+阿司匹林組（75mg）組，結果顯示聯(lián)合用藥組在復合終點沒有帶來任何明顯益處，但出大血風險明顯增加。因此，在AHA/美國卒中指南將既往有卒中或TIA的病人雙聯(lián)抗血小板治療列為ClassⅢ類推薦。MATCH(ManagementofAtherothr43基于上述試驗，寫作組對于既往有卒中或TIA患者，氯吡格雷和阿司匹林合用應權衡利弊，而普拉格雷應禁止與阿司匹林合用。由于一部分人具有CYP4502C19減能的等位基因，因此這部分人對氯吡格雷可能無效或效果差，而普拉格雷比氯吡格雷抑制血小板效果好切起效快。如果病人溶栓后作PCI應如何給藥。專家們認為，如果溶栓后24小時內手術，建議給予300mg負荷量氯吡格雷；如果大于24小時或48小時，給予300到600mg負荷量。由于普拉格雷沒有溶栓后給藥的證據(jù)。因此氯吡格雷是唯一選擇?；谏鲜鲈囼?，寫作組對于既往有卒中或TIA患者，氯吡格雷和阿442009STEMI指南更新課件45胃腸外抗凝治療包括靜脈普通肝素、比伐盧定、依諾肝素和磺達肝素。HORIZONS-AMI研究，病人分別給予阿惜單抗、雙倍沖擊量的依替巴肽或單用比伐盧定。結果在30天大出血和副作用方面，Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑加肝素組要明顯高于單用比伐盧定組。單用比伐盧定組30天內和一年內的副作用是減少的，30天死亡率大部分是因為出血而不是再梗塞。由于這個實驗不是隨機試驗，而且66%比伐盧定組患者入組之前給予了靜脈肝素，60%患者接受了600mg氯吡格雷負荷量，因此結果還需要在將來的試驗中確認。胃腸外抗凝治療包括靜脈普通肝素、比伐盧定、依諾肝462009STEMI指南更新課件472004-2007年的指南推薦使用胰島素注入控制血糖。一個新近的試驗NICE-SUGAR隨機入選6104名進入ICU的藥物治療和外科手術患者分為強化血糖控制和常規(guī)血糖控制組，（115_18mg/dLintheintensiveglucosecontrolgroupversus144_23mg/dLintheconventionalglucosecontrolgroup）結果發(fā)現(xiàn)前者死亡風險增加。但也有小的臨床研究證實血糖控制可改善左室功能和減少感染。盡管如此仍然建議在新的臨床結果出來前將血糖控制在180mg/dl以上。2004-2007年的指南推薦使用胰島素注入控制血482009STEMI指南更新課件492009STEMI指南更新課件50TAPAS是一個單中心，非盲隨機試驗，共入選1071名STEM患者分為PCI前手動吸栓和常規(guī)PCI組。所有病人均應用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和阿惜單抗。結果TIMI血流（17.1%versus26.3%P<0.001）ST段抬高消失率（56.6%versus44.2%P<0.001）并且1年心源性死亡率及非致死性心肌梗塞發(fā)生率都明顯降低。EXPIRA也發(fā)現(xiàn)血栓抽吸組無復流、緩再流發(fā)生率明顯降低，3個月甚至梗塞面積明顯縮小。TAPAS是一個單中心，非盲隨機試驗，共入選10512009STEMI指南更新課件522009STEMI指南更新課件532009STEMI指南更新課件542009STEMI指南更新課件55除碘克沙酸鹽和碘海醇外，等滲對比劑碘克沙醇以及其他非離子型低滲造影劑均可應用除碘克沙酸鹽和碘海醇外，等滲對比劑碘克沙醇以及其他非離子型低562009STEMI指南更新課件57FAME研究是一個隨機雙盲、前瞻性研究，將1005名病人分為造影指導介入組和FFR指導介入組。結果FFR組支架植入少（2.7+－1.2versus1.9+－1.3P<0.001），但臨床事件發(fā)生率低于造影指導介入組(18.3%versus13.2%P=0.02)。FAME研究是一個隨機雙盲、前瞻性研究，將1005名病人分582009STEMI指南更新課件592009STEMI指南更新課件6020