系統(tǒng)醫(yī)學(xué)整合一、大會籌劃、舉辦情況

這次論壇的籌劃歷盡兩年。前后開了12次的研討會和籌備會。

本次論壇是由21所高等院校與醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志社共同發(fā)起，由：中華醫(yī)學(xué)會中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會中華中醫(yī)藥協(xié)會中國醫(yī)院協(xié)會中國醫(yī)師協(xié)會中國自然辯證法研究會共同發(fā)起和主辦的一個論壇。

二、大會主題——醫(yī)學(xué)整合胡大一：“本次論壇之所以選擇“醫(yī)學(xué)整合”作為主題，是從我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)和保健事業(yè)的現(xiàn)實需要出發(fā)的，也是把我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生界用了很多的努力，花了近幾十年的時間，但是嚴(yán)重危害人們健康的各種慢性病仍然呈高發(fā)的趨勢，沒有看到下降的跡象的原因；二是如何促成新的醫(yī)改方案幾大措施確實收到預(yù)期的實效；三是醫(yī)療保健服務(wù)如何適應(yīng)建設(shè)健康國家、健康城市、健康社區(qū)的需求。滿足廣大人民群眾對健康的要求。這三方面的滿足都與醫(yī)學(xué)整合有著密切的關(guān)系。即幾方面的協(xié)調(diào)發(fā)展?！?/p>

三、醫(yī)學(xué)整合的內(nèi)容第一、臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健的整合。第二、臨床學(xué)科的整合。倡導(dǎo)單一化和與多學(xué)科的整合，協(xié)調(diào)發(fā)展，兩翼齊飛。第三、高等醫(yī)學(xué)教育如何適應(yīng)全民健康刺激的需要與全民保健需求的整合。其中包括對全科醫(yī)生的需求、滿足。教學(xué)方面如何適應(yīng)生理-心理-社會、環(huán)境等這樣一些模式的要求？如何加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、疾病與健康與管理知識的教學(xué)：如何加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生與關(guān)愛生命、敬畏生命為核心價值觀的人文科普教學(xué)。第四、醫(yī)學(xué)與人文整合。

是出自構(gòu)建一個我國醫(yī)學(xué)各方面力量相互對話合作，而探索我國醫(yī)學(xué)和保健服務(wù)長遠(yuǎn)發(fā)展設(shè)想，特別是探索我國醫(yī)學(xué)和保健服務(wù)科學(xué)發(fā)展的全局性，全面性問題的一次會議，一次集學(xué)術(shù)和實踐為一體，理論探索與實踐相結(jié)合的會議，一次有醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)藥管理、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、包括社區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文及社會各界專家學(xué)者參加的一次盛會。

四、本次論壇的真正意義（一）是對生物醫(yī)學(xué)模式的反思，對新醫(yī)學(xué)模式從理論到實踐的探索生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為人身上的每種疾病都必須而且也可以在器官、組織、細(xì)胞或生物大分子上找到可測量的形態(tài)或化學(xué)的變化，都可以確定出生物的或理化的原因，都應(yīng)由此找到治療手段。生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為生命這種高級的運動形式，是由機(jī)械的、物理的、化學(xué)的等低級運動形式組織起來的，因而應(yīng)當(dāng)也可以把生命運動現(xiàn)象還原為一般的物理、化學(xué)現(xiàn)象來研究，生命的活動規(guī)律，也就完全可以用一般的物理、化學(xué)規(guī)律來解釋說明了。

這種觀點在近代醫(yī)學(xué)發(fā)展中曾經(jīng)起了相當(dāng)大的促進(jìn)作用，為人類健康作出了巨大貢獻(xiàn)。西方醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)正是沿著這條道路。揭示出了人的生理、病理的一系列物理、化學(xué)內(nèi)容，確定了一系列表征生理、病理的可測量的物理、化學(xué)指標(biāo)，為臨床診斷、治療提供了定量的客觀依據(jù)。

但這種觀點僅僅看到了人的自然屬性，而忽視了人的社會屬性，“還原論的基本原理是物理主義原理；即它認(rèn)為化學(xué)和物理學(xué)的語言最終足以解釋生物學(xué)現(xiàn)象?！薄耙蟀ā癫　趦?nèi)的所有疾病用物理機(jī)制的紊亂來解釋?！?/p>

“它的框架里沒有給病患的社會、心理和行為方面留下余地”，這是這種觀點的主要缺陷。生物醫(yī)學(xué)模式是造成

醫(yī)學(xué)人文精神缺失的主要原因⒈生物醫(yī)學(xué)模式忽視了人的社會屬性生物醫(yī)學(xué)模式下，認(rèn)為疾病僅僅是細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)的異常，死亡被認(rèn)為只是分子的瓦解，而對與人的疾病轉(zhuǎn)歸和身心健康有密切關(guān)系的情感、思想和各種社會心理因素卻漠然置之。⒉生物醫(yī)學(xué)模式忽視了人的整體性人是一個系統(tǒng)整體，人體的各部分器官和組織之間，都是緊密相聯(lián)，互相影響。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科的高度細(xì)化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)演變?yōu)椤跋到y(tǒng)或器官主導(dǎo)型醫(yī)學(xué)”，一個整體的病人被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式和程序所分割和肢解，從而忽視了人的系統(tǒng)整體性。⒊生物醫(yī)學(xué)模式造成技術(shù)至善主義不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診斷、治療技術(shù)將醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到尋找致病原因、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上。醫(yī)生相信技術(shù)決定一切，花大量的時間去鉆研技術(shù)，熟悉儀器設(shè)備，卻極少有時間去考慮與病人思想感情的溝通。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很大程度上成為“技術(shù)主導(dǎo)型”醫(yī)學(xué)。⒋生物醫(yī)學(xué)模式帶來了物質(zhì)化傾向由于各種新技術(shù)能帶來更大的利潤，于是各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)被無節(jié)制地使用。高技術(shù)—高費用—高利益成為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體追逐的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)更多地關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益，必然削弱對病人的人文關(guān)懷。

“在過去20年，西方已有越來越多的聲音要求回到西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的起源，同時也開始尋求另一種醫(yī)學(xué)的智慧?！?/p>

——

（RoyPorter《劍橋醫(yī)學(xué)史》，2000）

新醫(yī)學(xué)模式肇始于1948年WHO簽署的章程序言中為健康下了新的定義：“健康不僅是沒有疾病和病癥，而是一種個體在身體上、精神上、社會上完全安好的狀態(tài)?！睆倪@個被人們反復(fù)引證的定義里不難體會到關(guān)于醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)學(xué)整體框架的認(rèn)識較之近代已發(fā)生了根本的變化，使人們感受到了醫(yī)學(xué)基本觀念轉(zhuǎn)變的信息。

新醫(yī)學(xué)模式的提出——

Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine

-EngelGL.Science

1977;196:129-136

需要新的醫(yī)學(xué)模型：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

[美]恩格爾《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1980年第3期

該醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)，作為醫(yī)學(xué)研究對象的人，不僅是由各種組織器官構(gòu)成的有機(jī)體，而且是具有各種復(fù)雜心理活動的社會成員，一切不良的精神刺激，不恰當(dāng)?shù)纳罘绞?、行為和環(huán)境因素都可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，因此，這種醫(yī)學(xué)模式更能全面客觀地觀察和解決現(xiàn)代的健康和疾病問題。理論上：

1977年由G.Engle在《Science》上提出

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式

Bio-psycho-socialmedicalmodel1980年由《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志（杜治政引入、邱仁宗）翻譯）引入中國，

30多年來，該模式僅僅在觀念上為世界范圍內(nèi)廣泛接受。但尚無完整的理論體系。實踐上：至今，在全世界范圍內(nèi)，尚沒有建立起一套與該模式相配套的理論系統(tǒng)（theoreticsystem）和臨床構(gòu)架（clinicalframework）也沒有一家以該模式為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院

30多年來，該模式?jīng)]能在醫(yī)學(xué)實踐中系統(tǒng)實現(xiàn)

所以，實際情況是：無論是理論還是實踐上：醫(yī)學(xué)模式并沒有根本轉(zhuǎn)變！甚至根本沒有轉(zhuǎn)變！生理、心理、社會因素的整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的整合社會政策和社會資源的整合：社會政治和經(jīng)濟(jì)背景政治、法律制度；社會政策；宏觀經(jīng)濟(jì)；社會；衛(wèi)生；文化、社會規(guī)范和價值觀等各方面的整合……新醫(yī)學(xué)模式是一個系統(tǒng)工程

實現(xiàn)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理--社會醫(yī)學(xué)模式或整體觀醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的途徑是什么？

（三）新醫(yī)學(xué)模式建構(gòu)的理論與實踐上的大膽嘗試

在理論上：探索、建構(gòu)心理、社會等因素如何引起人的生物性變量的改變從而導(dǎo)致疾病和治愈疾病的內(nèi)在機(jī)制，建立醫(yī)學(xué)新理論體系和醫(yī)院新臨床架構(gòu)體系。

在實踐中：把新模式的理論變成可操作性的實踐方案。如：進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的整合；醫(yī)院結(jié)構(gòu)-機(jī)制的變革——“中心化整合”；醫(yī)學(xué)與人文的整合等等。

韓啟德：人們談到醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生，腦子里想到的往往僅是醫(yī)療，其實這是一個誤區(qū)。實際上從維持人類健康的意義上，醫(yī)療只占很小一部分。據(jù)研究，醫(yī)療只能解決8%的健康問題，衛(wèi)生保健服務(wù)也不能完全解決健康問題。因為還有社會因素、環(huán)境因素、經(jīng)濟(jì)因素等，這些因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了衛(wèi)生服務(wù)的界限，但是對人類的健康卻影響很大。

因此，世界衛(wèi)生組織2005年建立了“健康的社會決定因素委員會”（CommissiononSocialDeterminantsofHealth,CSDH）來研究這個問題，于2008年發(fā)布了報告《用一代人時間彌合差距》。報告提出，健康不公平深受政治、社會和經(jīng)濟(jì)因素影響，呼吁從健康的社會因素方面采取全球動員，并且確立了健康的社會決定因素的概念框架和行動領(lǐng)域。健康的社會決定因素的內(nèi)涵：

指：在那些直接導(dǎo)致疾病的因素之外，由于人們居住和工作的環(huán)境中的社會分層的基本結(jié)構(gòu)和社會條件產(chǎn)生的影響健康的因素，它們是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”（causeofcause）,包括了人們生活和工作的全部社會條件，如貧窮、社會排斥、居住條件等等。它反映了人們在社會結(jié)構(gòu)中的階層、權(quán)力和財富的不同地位。

“今天，一個出生在蘇格蘭格拉斯哥郊區(qū)的孩子，其預(yù)期壽命比一個出生在僅13公里外的孩子短28年。一個萊索托的女孩有可能比一個日本女孩少活42年。瑞典婦女孕產(chǎn)期死亡的風(fēng)險是1/17400，而在阿富汗，該比例是1/8。人均期望壽命:北京80.27歲（2008年）、上海81.28歲（2008年）、天津79.39歲（2007年）、山西73.11歲（2007年）、青海71.40歲（2008年）、貴州69歲以上（2010年目標(biāo)）……

生物學(xué)并不能對此作出解釋，相反，出生、生活、成長、工作、步入老年等社會環(huán)境因素才是導(dǎo)致這種國家與國家、國家內(nèi)不同地區(qū)人口間健康差別的真正原因?！?/p>

健康的社會決定因素委員會從影響健康的“原因的原因”入手，以實現(xiàn)健康公平為基本價值目標(biāo)，建立起完整的“健康的社會決定因素”的概念框架，從而提出應(yīng)該從以下幾個方面采取行動，改善健康公平、促進(jìn)健康發(fā)展：第一、日常生活環(huán)境包括：由社會分層決定的兒童早期發(fā)展、社會環(huán)境中所面臨的健康危險因素；不同人群的差異化的物質(zhì)環(huán)境、社會支持網(wǎng)絡(luò)、社會心理因素、行為因素、生物因素等；所接受的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和治療等服務(wù)狀況。第二、社會結(jié)構(gòu)性因素

包括：社會分層的狀況和制度；文化、社會規(guī)范和價值觀；國際和國內(nèi)的社會政策；國際、不同國家和地區(qū)的政治制度。該委員會提出了三條行動策略：第一、改善人們的日常生活條件包括人們出生、成長、生活、工作和老化的環(huán)境。第二、從國際、國家和社區(qū)的不同層面，解決權(quán)力、財富和資源的不公平分配問題。這是構(gòu)成上述日常生活條件的結(jié)構(gòu)性因素。第三、對健康不公平問題的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行測量，評估干預(yù)行動的效果，拓展知識基礎(chǔ)，培養(yǎng)致力于健康的社會決定因素方面的專業(yè)人才，喚起公眾對于健康的社會決定因素的充分認(rèn)識。

針對健康的社會決定因素的國際經(jīng)驗：

現(xiàn)在越來越多的國家，尤其是歐洲，把健康公平和健康的社會決定因素作為一個直接而重要的政策關(guān)注點。

1997年英國勞工黨上臺執(zhí)政之時，就明確表示要降低健康不公平等，重視健康的社會決定因素。澳大利亞和新西蘭也在探索健康的社會決定因素方面的行動策略。

2002年瑞典通過了一項新的國家衛(wèi)生公共戰(zhàn)略，建立了在健康的社會決定因素方面最為全面的國家政策行動模型。英國、愛爾蘭、意大利、荷蘭、北愛爾蘭、蘇格蘭和威爾士也在這個時期制定了強(qiáng)調(diào)健康公平的新的政策。同時，在非洲、亞洲、東地中海和拉丁美洲等發(fā)展中國家和地區(qū)，強(qiáng)調(diào)健康和社會公正的傳統(tǒng)重新復(fù)蘇。

在關(guān)注健康的社會決定因素、完善社會政策、促進(jìn)健康公平方面，建立各國合作伙伴關(guān)系，也是健康的社會決定因素委員會提出的重要策略。到目前為止，英國、瑞典、加拿大、意大利、巴西、智利、肯尼亞、伊朗等國已經(jīng)成為合作伙伴國家。這些國家在社會決定因素方面采取的一些行動，形成了以下共性經(jīng)驗：第一、成立跨部門的專門委員會，發(fā)展多部門合作。第二、把健康公平寫入憲法第三、成立健康的社會決定因素專家委員會第四、通過社會政策關(guān)注起點公平第五、建立性別平等的廣泛社會共識第六、在城市發(fā)展和城市建設(shè)中強(qiáng)調(diào)以健康為中心第七、引導(dǎo)健康生活方式衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤《中國健康轉(zhuǎn)型與醫(yī)學(xué)整合》

第一、我國正處于快速的健康轉(zhuǎn)型階段，長遠(yuǎn)健康問題不容樂觀。第二、我國疾病負(fù)擔(dān)呈明顯加速趨勢，超過經(jīng)濟(jì)的增長速度。第三、慢性病的主要危險因素處于失控狀態(tài)，潛在危險日益嚴(yán)重。第四、加快醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，促進(jìn)醫(yī)學(xué)整合。第一、我國正處于快速的健康轉(zhuǎn)型階段，長遠(yuǎn)健康問題不容樂觀。

所謂健康轉(zhuǎn)型包括著人口動力學(xué)的轉(zhuǎn)變和疾病流行模式的轉(zhuǎn)變。我國正處在一個快速的經(jīng)濟(jì)與社會轉(zhuǎn)型：快速的市場化快速的工業(yè)化快速的城鎮(zhèn)化快速的全球化快速的老年化快速的生活、行為方式變化市場化：30年前，市場化率只有8%，現(xiàn)在經(jīng)

接近80%。工業(yè)化：08年47.5%的GDP,二分之一的財政收入主要是來自于快速的工業(yè)化。工業(yè)47.5%農(nóng)業(yè)10.7%第三產(chǎn)業(yè)41.8%城鎮(zhèn)化：78年城鎮(zhèn)化率18%，目前46%老年化：目前老年人口1.7億，跟日本人口差不多，到2020年將達(dá)到2，9—3億，跟美國人口差不多。（西方國家要化幾百年，我們只是幾十年。）

疾病模式變化：死亡率：80%死亡原因是屬于慢性疾病，10%是傷害和損傷。慢性?。簾o論城市還是農(nóng)村，尤其農(nóng)村慢性病呈明顯的上升。估算全國患慢性病的病例數(shù)，按照20%患病率計算，全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)是2.7億。過去的十年平均每年新增病例一千一百萬。高血壓、糖尿病病例增加了2倍，心臟病、惡性腫瘤病例增加了約一倍。第二、我國疾病負(fù)擔(dān)呈明顯加速趨勢，超過經(jīng)濟(jì)的增長速度。

經(jīng)濟(jì)增長：1993年：GDP3.5萬億2005年：GDP18萬億，增長了4.19倍。疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：1993年：3208億元2005年：2.36萬億元，增長了6.36%直接經(jīng)濟(jì)損失增長是5.5倍間接間接損失增長是7.12倍疾病負(fù)擔(dān)在GDP中的比例93年是9.3%。95年就是13.05%

個人負(fù)擔(dān)也如此。第三、慢性病的主要危險因素處于失控狀態(tài)，潛在危險日益嚴(yán)重。

國際公認(rèn)的慢性病可控危險因素：吸煙、肥胖、運動少、飲食因素、高血脂、高血壓。實際上，這些因素跟循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性病和糖尿病有明顯的相關(guān)關(guān)系。它們的相關(guān)度非常高。冠心病主要危險因素流行特點及危害血脂異常2吸煙1

高血壓3

糖尿病45肥胖

1.吸煙

煙草危害是當(dāng)今世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，目前全球大概有12億煙民，每年大約有500萬人死于煙草相關(guān)疾病。到2030年，煙草將成為世界上最大的死因，每年將有1000萬人死于煙草危害，累計將超過1.75億人死亡。（1）流行情況:全球發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家累計煙草相關(guān)死亡（百萬）2005年至2030年累計煙草相關(guān)死亡人數(shù)資料來源：MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030.PLoSMedicine,2006,3(11):e442.

目前全球12億吸煙者中1∕3是中國人，我國有煙民3.5億。被動吸煙人群5.4億。

每年約有100萬人死于吸煙相關(guān)疾病。超過了因艾滋病、結(jié)核病、交通事故以及自殺死亡人數(shù)的總和。我國吸煙流行情況（2）吸煙與心血管疾病大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：

吸煙使一般心血管病尤其是AMI的危險增加。吸煙使冠心病的發(fā)生風(fēng)險增加

研究對美國男性白人進(jìn)行調(diào)查，以每10歲一個年齡段分組，觀察吸煙、膽固醇升高和高血壓對冠心病發(fā)病的影響。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡校正。膽固醇升高的指標(biāo)是膽固醇

250mg/dL；高血壓的指標(biāo)是舒張壓

90mmHg。吸煙+膽固醇升高/高血壓基線危險因素情況膽固醇升高+高血壓吸煙+膽固醇升高+高血壓無危險因素冠心病發(fā)病率/1000人Burns.DM.Epidemiologyofsmoking-inducedcardiovasculardisease.

ProgCardiovascDis.2003;46(1):11-29;Source:PoolingProjectResearchGroup,1978.吸煙/膽固醇升高/高血壓吸煙者不吸煙者5737患者百分率％吸煙加速既有冠心病的進(jìn)展，并增加新?lián)p傷發(fā)生率WatersD,LespéranceJ,GladstoneP.etal.Effectsofcigarettesmokingontheangiographicevolutionofcoronaryatherosclerosis.ACanadianCoronaryAtherosclerosisInterventionTrial(CCAIT)Substudy.CCAITStudyGroup.

Circulation.1996;94:614-621.已有損傷加重新?lián)p傷發(fā)生p=0.002吸煙者p=0.0073620不吸煙者

研究對331名冠狀動脈粥樣硬化患者進(jìn)行2年觀察隨訪。采用冠脈造影對不同吸煙狀態(tài)患者的冠狀動脈病變變化情況進(jìn)行評估比較。

患者百分率％心絞痛的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)WillettWC,GreenA,StampferMJ,

etal.RelativeandAbsoluteExcessRisksofCoronaryHartDiseaseamongWomenWhoSmokeCigarettes.NEnglJMed.1987;317(1):1303-1309.1.01.62.62.01-14/日

不吸煙者15-24/日25/日吸煙者每日吸煙量（支）

研究對119,404名女護(hù)士進(jìn)行了6年觀察隨訪。評估比較不同吸煙狀態(tài)人群的冠心病死亡風(fēng)險。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡的校正。

相對風(fēng)險（95％可信區(qū)間）冠心病死亡風(fēng)險的增加與吸煙量直接相關(guān)冠心病死亡的相對風(fēng)險1-14/日

不吸煙者15-24/日25/日吸煙者每日吸煙量（支）相對風(fēng)險（95％可信區(qū)間）WillettWC,GreenA,StampferMJ,

etal.RelativeandAbsoluteExcessRisksofCoronaryHartDiseaseamongWomenWhoSmokeCigarettes.NEnglJMed.1987;317(1):1303-1309.

研究對119,404名女護(hù)士進(jìn)行了6年觀察隨訪。評估比較不同吸煙狀態(tài)人群的冠心病死亡風(fēng)險。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡的校正。

其他研究結(jié)果：吸煙使心血管疾病發(fā)病年輕化，吸煙患者首次發(fā)作AMI比不吸煙者平均早10年，經(jīng)皮冠狀動脈操作要早13年。

——KanitzMGetal.JEmergMed1996;14:139–145.在整個人群中吸煙使冠心病發(fā)病率增加1.5倍。人群越年輕吸煙相對危害越大，例如：60歲以上吸煙者發(fā)生冠心病的相對危險增加2倍，50歲以下相對危險增加5倍。

——EdwardsR.BMJ2004;328;217-219吸煙使非致死性MI的危險增加3倍。

——KoonKTeoetal.Lancet,2006,368：647–658

在45歲之前，冠心病是吸煙導(dǎo)致死亡的主要原因。老年人常常合并多種危險因素，吸煙與這些危險因素相互作用，導(dǎo)致的死亡人數(shù)更多。2.血脂異常我國流行情況

我國目前成人血脂異?，F(xiàn)患率18.6%，估計全國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)達(dá)1.6億。血脂異常已成為我國居民的一個重要公共衛(wèi)生問題公眾對血脂異常的知曉率僅為21%，治療率和達(dá)標(biāo)率也較低。（1）流行情況中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查之七2002血脂（2）血脂異常與心血管疾病

除年齡外，血脂異常是冠心病最強(qiáng)的預(yù)測因子，是獨立危險因素。我國的隊列研究表明，血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇與冠心病的發(fā)生風(fēng)險呈逐級連續(xù)上升關(guān)系。血清膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一

——中華心血管病雜志.2001;29(9):561-565甘油三酯升高也是動脈粥樣硬化、冠心病及其他缺血性心血管病的一項獨立危險因素。

——MillerMetal.JACC,1998,31:1252-1257

HDL-C能夠降低心血管病發(fā)病危險，也稱“保護(hù)性因素”。當(dāng)個體的HDL-C水平≥60mg/dl時，綜合危險因素評估時其它危險因素的數(shù)目減“1”。

——中國成人血脂異常防治指南。中華心血管病雜志。2007;35(5):390-4191992-1999年,11省市29564人(35—64歲)調(diào)查資料——中華心血管病雜志1984年到1999年北京人群

總膽固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%5.33CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-1244CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危險因素的改變造成糖尿病 19%肥胖 4%吸煙 1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療 41%高血壓治療 24%二級預(yù)防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治療心絞痛

10%CABG&PTCA治療心絞痛 2%IMPACTModel分析北京1984-1999年冠心病死亡的增加，77%歸因于膽固醇的增加3.高血壓全球：2006年ISH福岡會議報道全球高血壓患者人數(shù)達(dá)9.72億。我國：高血壓流行現(xiàn)狀更令人堪憂，表現(xiàn)為：

（1）流行情況知曉率低治療率低控制率低

患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危險性及致殘率高三低三高972,000,000人160,000,000人2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2006年ISH福岡會議我國高血壓患病率

(%)WangLongde.ReportofNationalSurveyofNutritionandHealthStatus2002第四次全國膳食和營養(yǎng)調(diào)查（2）高血壓與心血管疾病

MacMahon等對418343例高血壓患者進(jìn)行了為期10年的隨訪，觀察基礎(chǔ)血壓與冠心病和腦中風(fēng)的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)：00

收縮期高血壓比舒張期高血壓對心血管病危險更大收縮壓是比舒張壓更強(qiáng)的冠狀動脈事件預(yù)測因子。

舒張壓105mmHg者冠心病發(fā)病率較76mmHg者高5倍，腦中風(fēng)發(fā)病率高10倍?！猄MacMahoneta.lancet，1990,335:765–774.高血壓所導(dǎo)致的心血管疾病全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓4.糖尿病全球：國際糖尿病研究所（IDI）報告，2003年全球已確診患者有1.94億，預(yù)計到2025年將達(dá)3.33億，其中，發(fā)展中國家發(fā)病率增長速度（200%）遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家（45%）。我國：目前我國城鎮(zhèn)糖尿病的患病率為11.6%，糖尿病未診斷率為56%,糖尿病前期人群高達(dá)15%。其中超過一半的人對自己的病情一無所知，沒有接受診斷和治療。

——2007～2008年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

（1）流行情況全球糖尿病流行病學(xué)及預(yù)測HossainP,KawarB,ElNahasM.NEnglJMed.2007Jan18;356(3):213-5.WildS,RoglicG,GreenA,SicreeR,KingH.DiabetesCare2004;27:1047-53

“糖尿病就是心血管疾病”、“糖尿病是CHD的‘等危癥’”的理念已在國內(nèi)外叫響。（2）糖尿病與心血管疾病75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病

缺血性其它

糖尿病癌癥卒中感染其它

心臟病心臟病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病\無心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\無心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究：7年隨訪結(jié)果糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-29072型糖尿病總死亡率75%～80%由心血管疾病引起，其中3/4由CHD造成。

——HerlitzJetal.Diabetescare,1999,22(suppl);89-96與非糖尿病者相比，糖尿病帶來了1.5～4倍的CHD死亡危險，使患者的平均壽命減少了5～10年。

——LaaksoMetal.DiabetesRev,1997,5:294-315行冠狀動脈旁路移植術(shù)的1034名糖尿病患者術(shù)后30天死亡率為5%，3350名非糖尿病患者為2.5%，前者是后者2倍。

——CohenYetal.AmJCardial，1998,81:7–11.其他研究結(jié)果5.肥胖全球：肥胖在當(dāng)今世界日益流行，目前全世界超重和肥胖的人數(shù)達(dá)10億，其中至少有3億是肥胖。我國：有2000萬人肥胖，2億人超重。我國居民超重率為17.6%，肥胖率為5.6%，超重和肥胖人數(shù)接近總?cè)丝诘?∕4。（1）流行情況（2）肥胖與心血管疾病體重本身是否是一個獨立的危險因素尚有爭議，但它可導(dǎo)致其他許多疾病特別是2型糖尿病和心血管疾病。據(jù)美國國家糖尿病學(xué)會報告，輕、中、重度肥胖者發(fā)展為2型糖尿病的危險性分別是正常體重者的2倍、5倍與10倍。肥胖是原發(fā)性高血壓發(fā)生的一個主要危險因素。Framingham心臟研究證實，體重每增加4.5kg，無論男性或女性，收縮壓增加4mmHg。

——PausovaZ,etal.Hypertension,2000,36:14-19.肥胖和冠心病在早期研究中認(rèn)為聯(lián)系比較弱，但更大規(guī)模的Framingham心臟研究顯示：肥胖是男性冠心病中繼年齡及血脂異常后的第三個最重要的危險因素。

——KimKsetal．AnnEpidermiol,2000,10:424431.肥胖病伴發(fā)的健康問題（WHO1998）

明顯增加（RR>3）中度增加（RR=2-3）輕度增加（RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（絕經(jīng)后婦女中乳癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌）膽囊病高血壓性激素異常血脂紊亂骨關(guān)節(jié)炎（膝及髖）多囊卵巢綜合征代謝綜合征高尿酸血癥及痛風(fēng)生育障礙呼吸睡眠呼吸暫停背痛麻醉風(fēng)險增加胎兒缺陷RR:相對危險目前冠心病主要危險因素的控制情況

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：通過有效控制危險因素，可大大降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。

但目前控制情況并不容樂觀。

1.吸煙控制情況

人們的吸煙率已經(jīng)出現(xiàn)了下降趨勢；但被動吸煙狀況沒有任何改善，被動吸煙危害更大。

比較1984年、1996年，2002年全國吸煙行為流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下第四、加快醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，促進(jìn)醫(yī)學(xué)整合。1、衛(wèi)生服務(wù)體系本身的整合我們現(xiàn)在的衛(wèi)生服務(wù)體系本身，無論是預(yù)防醫(yī)療、保健或康復(fù)都是相互割裂的，既是醫(yī)療這個系統(tǒng)，它也缺乏聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性。不同城際之間和同等城際的醫(yī)院之間沒有聯(lián)系性也沒有協(xié)調(diào)性。搞預(yù)防的人不懂醫(yī)療，搞醫(yī)療的人不懂預(yù)防。預(yù)防體系跟臨床醫(yī)療體系之間沒有來往。他們之間的鴻溝越來越大。因此，我們要從體系上去考慮他們之間的整合。臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)之間的整合

現(xiàn)在這兩者沒有很好的整合，不能形成一個團(tuán)隊，也就使很多重大研究和循證醫(yī)學(xué)體系難以推進(jìn)。如流行病學(xué)在遇到高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖等問題，如果不和臨床醫(yī)生討論并一同工作，建立公共平臺，這些領(lǐng)域的臨床流行病學(xué)研究就很難開展和深入。而做好臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的融合，需要臨床與流行病學(xué)聯(lián)合工作團(tuán)隊的重構(gòu)，臨床醫(yī)生知識技能的重構(gòu)，這是需要解決的兩個環(huán)節(jié)。要由臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，流行病學(xué)人員根據(jù)提出的臨床問題設(shè)計方案，進(jìn)行有針對性的流行病學(xué)調(diào)查。

“如果到了2009年，你還在繼續(xù)針對疾病治療，天天比支架數(shù)，是一件很遺憾的事情……”一個人要想跟上歷史潮流非常重要的體現(xiàn)就是要成功轉(zhuǎn)身。

趙冬教授論文中提出：在1984-1999年的15年時間，有心絞痛或者心肌梗死的患者的患者經(jīng)過治療減少了642個心肌梗死死亡，而這里面貢獻(xiàn)最大的是綠色通道，占41%.而搭橋和介入治療穩(wěn)定心絞痛對死亡下降的貢獻(xiàn)是2%，減少了642人死亡的同時增加了1822人新的死亡。為什么會這樣？是因為危險因素沒有控制。生活好了，吃雞蛋吃肉不再用票。所以，膽固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年輕化。30-44歲的北京男性心肌梗死死亡率增加到111%。因此，盲目做支架，不去改善生活方式，不做預(yù)防，不做控制，永遠(yuǎn)都是救600個，多死1800多個。這場戰(zhàn)爭不可能打贏。

我們診療模式的最大缺陷好荒謬是“等癥狀”。包括醫(yī)生自己，沒有癥狀不看病。急癥看急診，慢病看門診，重病住院，醫(yī)生是坐堂醫(yī)生。胃疼了做胃癌手術(shù)，咯血了做肺癌手術(shù)，心絞痛了，心肌梗死了做支架、做搭橋。而大量未來發(fā)生心血管疾病的高危人群，或者已經(jīng)進(jìn)入亞臨床，已有病變，但還沒有爆發(fā)的人群沒人管。

未來防控的重點是那些無癥狀有風(fēng)險的人群。一個人終身的健康監(jiān)護(hù)也是一個完整的過程。比如，在完整的社會中，小時候他有牙齒管理，有飲食體重管理，到了中年、老年以后，他有完整的健康管理。我們應(yīng)該建立這種系統(tǒng)，而現(xiàn)在慢病管理、健康管理、健康維護(hù)和健康教育、健康初期的管理、慢病的預(yù)防已經(jīng)進(jìn)入了政府的視野。

半個世紀(jì)的研究使心血管疾病變成了明確可防可控的疾病。6個心肌梗死的患者，5個可以預(yù)防。50年來美國預(yù)期壽命的延長中2/3歸功于心血管疾病的預(yù)防，主要是戒煙，降血壓和降膽固醇。由此可見，心血管疾病的預(yù)防非常有可操作性，有一石多鳥的效果。它可以拉動整個慢性病的防護(hù)。2.血脂異?？刂魄闆r

我國目前有1.6億血脂異?；颊撸妼ρ惓５闹獣月蕛H為21%，治療達(dá)標(biāo)率及冠心病患者治療達(dá)標(biāo)率均低。中國患者血脂控制總體達(dá)標(biāo)率僅為50％

12城市2237例患者最新資料依據(jù)2007《中國成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組第二次中國臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究。中華心血管病雜志。2007;35(5):420-427.LDL達(dá)標(biāo)率％3.高血壓控制情況