腦梗死的治療措施 佛山中醫(yī)院內(nèi)一區(qū)腦梗死的治療措施 佛山中醫(yī)院1治療原則根據(jù)具體情況制定治療方案注意腦梗死發(fā)病后的再灌注時(shí)間窗和治療時(shí)間窗治療原則2(一)一般治療1保持呼吸通暢，必要時(shí)吸氧2保持體液和電解質(zhì)平衡3保持合適的血壓

(一)一般治療3下列情況時(shí)才謹(jǐn)慎使用降壓藥：①收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥120mmHg，確診為高血壓腦病或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；②對(duì)分水嶺腦梗死傾向于維持一定的血壓，但病因處理尤為重要，如糾正休克或醫(yī)源性低血壓，處理心臟病等。③TIA急性期有高血壓者，將血壓降至130-160mmHg/90-100mmHg之間。

下列情況時(shí)才謹(jǐn)慎使用降壓藥：4(二)血液稀釋療法以不減少血容量為前提，通過(guò)改變紅細(xì)胞比容和全血粘度，降低血粘度．改善腦循環(huán)。可分3類(lèi)：

(二)血液稀釋療法5(1)等容性稀釋?zhuān)河醚合♂寗┑耐瑫r(shí)進(jìn)行靜脈放血，一般輸入低分子右旋糖酐或6％羥乙基淀粉500ml，放血300-500ml，使血容量保持原有水平。等容性稀釋不增加心臟負(fù)荷或／和顱內(nèi)壓。

(1)等容性稀釋?zhuān)?(2)低容性稀釋?zhuān)褐挥胁糠址懦龅难勘坏头肿佑倚囚?％羥乙基淀粉補(bǔ)充，較適于心力衰竭及嚴(yán)重高血壓。

(2)低容性稀釋?zhuān)?(3)高容性稀釋?zhuān)阂卜Q(chēng)擴(kuò)容劑治療直接輸入一定容量的稀釋液而不放血。擴(kuò)容劑的分子體積較大，不易由血管滲出，可以維持血液滲透壓、擴(kuò)容劑的分子可均勻地覆蓋血管內(nèi)膜；及紅細(xì)胞、血小板等血液有形成分的表層，使之帶有相同的負(fù)電荷，從而使血小板及紅細(xì)胞不易聚集。因此擴(kuò)容劑有增加血容量，稀釋血液，降低直粘度，改善微循環(huán)，增加腦灌注等作用。

(3)高容性稀釋?zhuān)阂卜Q(chēng)擴(kuò)容劑治療8高容性稀釋可減少或終止TIA的臨床發(fā)作。但高容性稀釋有增加心臟失代償和肺水腫及加重腦水腫的可能，因此對(duì)心臟貯備有限的患者應(yīng)慎用，對(duì)腦水腫有害。高容性稀釋可減少或終止TIA的臨床發(fā)作。但高容性稀釋有增加心9另外，在急性期應(yīng)避免輸葡萄糖，因?yàn)楦哐强墒构Ｋ罃U(kuò)大。最好經(jīng)口或鼻飼管喂飼，保持正常血糖范圍。另外，在急性期應(yīng)避免輸葡萄糖，因?yàn)楦哐强墒构Ｋ罃U(kuò)大。最好經(jīng)10常用的擴(kuò)容劑有低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等。

常用的擴(kuò)容劑有低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等。11治療指征：①發(fā)病在72小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者；②年齡小于60歲；③大腦梗死灶中重型患者(對(duì)小梗死灶及輕型患者無(wú)效)；④紅細(xì)胞比容(Hct)在40％以上，因?yàn)檫^(guò)低者放血后可導(dǎo)致貧血；治療指征：12⑤心臟情況良好(無(wú)急性心肌梗死、心力衰竭、心房纖顫等)；⑥無(wú)出血性疾病或出直傾向者；⑦符合上述條件的TlA的臨床發(fā)作。⑧糖尿病者血糖應(yīng)在11.1mmol/L。⑤心臟情況良好(無(wú)急性心肌梗死、心力衰竭、心房纖顫等)；13(三)鈣通道阻滯劑指能夠阻止鈣離子(Ca2+)從細(xì)胞外流人細(xì)胞內(nèi)的藥物。(三)鈣通道阻滯劑14藥理作用為：①擴(kuò)張血管，阻滯Ca2+跨膜內(nèi)流，抑制NE、5—HT、血栓素A2（TXA2）及兒茶酚胺等遞質(zhì)引起的腦血管收縮；藥理作用為：15②保護(hù)腦細(xì)胞，避免腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，阻止ca2+內(nèi)流，及貯鈣細(xì)胞器線(xiàn)粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放ca2+進(jìn)入細(xì)胞液中；③抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；②保護(hù)腦細(xì)胞，避免腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，阻止ca2+內(nèi)16④阻止ca2+異常的跨膜內(nèi)入細(xì)胞內(nèi)，維持紅細(xì)胞變形能力，降低血粘度；⑤抑制船ADP及花生四烯酸引起的血小板聚集，也通過(guò)阻滯NE受體、血栓素受體，抑制HE、TXA2引起的血小板聚集。④阻止ca2+異常的跨膜內(nèi)入細(xì)胞內(nèi)，維持紅細(xì)胞變形能力，降低171尼莫地平：能逆轉(zhuǎn)5—HT、前列腺素或纖維蛋白酶等誘發(fā)的腦血管收縮。口服30-40㎎/次，每日2-3次。1尼莫地平：182尼卡地平：系二氧吡啶衍生物，選擇性作用于腦和冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)腦、心血流量，尤其對(duì)椎動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用?？诜看?0㎎/次，每日3次，3日后可漸加量，日量可為60-120㎎。2尼卡地平：系二氧吡啶衍生物，選擇性作用于腦和冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)193氟桂嗪：為哌醇的雙氟化衍生物，僅阻斷病理狀態(tài)的鈣超載，不影響正常細(xì)胞鈣平衡，可擴(kuò)張腦血管。5-10㎎/d，一次頓服。主要不良反應(yīng)為嗜睡、乏力。少數(shù)老年患者可出現(xiàn)椎體外系不良反應(yīng)。3氟桂嗪：為哌醇的雙氟化衍生物，僅阻斷病理狀態(tài)的鈣超載，不影204其它：地爾硫方、利多氟嗪、維拉帕米、非洛地平等。4其它：地爾硫方、利多氟嗪、維拉帕米、非洛地平等。21（四）血管擴(kuò)張劑急性期腦梗死現(xiàn)在一般不主張應(yīng)用腦血管擴(kuò)張劑，因可能促進(jìn)腦水腫，腦內(nèi)盜血和降低血壓。急性期過(guò)后尤其是椎基底動(dòng)脈供血不足或腦供血不足可考慮應(yīng)用。（四）血管擴(kuò)張劑22桂利嗪，口服25-50㎎/次，每日3次；培他司汀，口服4-8㎎/次；其它：煙酸、氫化麥角堿。桂利嗪，口服25-50㎎/次，每日3次；23（五）抗凝治療不推薦缺血性卒中患者全部抗凝治療，但病史、神經(jīng)影像學(xué)檢查和微栓子監(jiān)測(cè)提示有栓塞機(jī)制參與的患者可以給予抗凝治療，如心源性栓塞源、顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、夾層動(dòng)脈瘤、TCD微栓子監(jiān)測(cè)有微栓子信號(hào)者。（五）抗凝治療24抗凝藥物主要有低分子肝素和華法令。方法：低分子肝素0.4-0.6ml，皮下注射，q12h，連續(xù)7-10天。房顫或瓣膜病患者在應(yīng)用低分子肝素期間可以重疊口服抗凝藥如華法令抗凝藥物主要有低分子肝素和華法令。25(六)抗血小板聚集治療因動(dòng)脈粥樣硬化致血管內(nèi)膜發(fā)生變性，血小扳最先附著，并進(jìn)一步凝集、纖維蛋白沉著形成血栓，所以抗血小板聚集劑用于TIA，能防止TIA演變?yōu)槟X梗死，對(duì)已經(jīng)有過(guò)腦梗死的患者可以預(yù)防再發(fā)或進(jìn)一步發(fā)展。主要藥物有腸熔性阿司匹林和噻氯匹定。

(六)抗血小板聚集治療26阿司匹林：可抑制血栓素A2(TXA2)，從而抑制血小板聚集。在腦和視網(wǎng)膜缺血中，有動(dòng)脈原因(尤其是腦動(dòng)脈粥樣硬化)的患者，不管有無(wú)梗死，每天服用阿司匹林都能有地預(yù)防卒中，降低卒中死亡率。一般提倡小劑量口服，可用聒溶片避免消化道刺激。完全性卒中時(shí)，阿司匹林也可減少卒中復(fù)發(fā)和死亡危險(xiǎn)。

阿司匹林：可抑制血栓素A2(TXA2)，從而抑制血小板聚集。27噻氯吡啶：可能作用于血小板膜以減少由ADP和其他物質(zhì)誘發(fā)的血小板聚集，能減少腦或心肌梗死發(fā)病率或死亡率(約30％)。與阿司匹林井用，有互補(bǔ)作用。但約5％有不良反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、皮疹及腹瀉等。

噻氯吡啶：可能作用于血小板膜以減少由ADP和其他物質(zhì)誘發(fā)的血28(七)溶栓治療溶栓目的是重建梗死區(qū)血供，挽救缺血半暗區(qū)組織

(七)溶栓治療29第一代溶栓藥物：鏈激酶和尿擻酶，特點(diǎn)為非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿中的纖溶酶原均被激活，進(jìn)而產(chǎn)生全身溶栓及抗凝狀態(tài)。第一代溶栓藥物：30國(guó)際上有三頂多中心臨床試驗(yàn)研究了靜脈注射鏈激酶以治療卒中，由于癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生事為6％-21．2％，以及早期的絕對(duì)死亡率增加15％-22％，而提前停止該研究。根據(jù)這些結(jié)果，鏈激酶已禁用于腦梗死。國(guó)際上有三頂多中心臨床試驗(yàn)研究了靜脈注射鏈激酶以治療卒中，由31第二代溶栓藥物：如組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(TPA)、單鏈尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活物，均有選擇性溶栓特性，很少產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)，也不會(huì)產(chǎn)生全身抗凝狀態(tài)。

第二代溶栓藥物：如組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(TPA)、單32其他具有溶栓作用的藥物：如甲氧苯基化纖維蛋白溶解酶原-鏈激酶激活復(fù)合物、抗血栓形成藥MD-805及去纖維蛋白酶阿克洛溶酶、東菱克栓酶(DF-521)等，也具有去纖維蛋白作用。

其他具有溶栓作用的藥物：如甲氧苯基化纖維蛋白溶解酶原-鏈激酶33給藥方法1)靜脈溶栓：尿激酶100-150萬(wàn)單位，溶人100nd生理鹽水，首先靜脈椎注10％(>1分鐘)，余量在1小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴完畢。rt-PA總量為0.9㎎／kg，用法同尿激酶。。給藥方法3424小時(shí)后復(fù)查頭顱CT無(wú)出血者可使用低分子肝素或／和阿司匹林。24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT無(wú)出血者可使用低分子肝素或／和阿司匹林352)選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓：這是隨介入神經(jīng)放射技術(shù)的發(fā)展而逐漸開(kāi)展的治療．溶栓方法：溶栓藥直接向阻塞部位分次注入，重復(fù)局部造影。24小時(shí)后重復(fù)頭顱CT無(wú)出直可使用低分于肝素或阿司匹林。

2)選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓：36(八)降纖治療早期使用可能有效，藥物有東菱克栓酶和降纖酶，用法：隔日一次，共三次，10u、5u、5u，用藥前后需檢查纖維蛋白原。

(八)降纖治療37（九）腦神經(jīng)元保護(hù)劑：腦復(fù)康：每次4.0g，每日2次，靜滴；口服0.8-1.2g，每日3次；胞二磷膽堿：500mg加入溶液靜滴，每日1-2次。

（九）腦神經(jīng)元保護(hù)劑：38(十)中醫(yī)藥治療一般采取活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)的治療原則，常用中藥有川芎、丹參、地龍、紅花、桂枝等。針劑有川芎嗪、丹參注射液、紅花注射液、葛根素注射液等。

(十)中醫(yī)藥治療39(十一)體外反搏治療是無(wú)創(chuàng)性改善心腦循環(huán)的治療方法。方法：四肢充氣加壓，使靜脈血回心量增加，導(dǎo)致左心室排出量增加5％-50％，隨后使腦血流量增加。反指征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤、高血壓(21．3／13．3kPa以上)、腦出血等出血性疾病、靜脈曲張、骨盆骨折等。

(十一)體外反搏治療40(十二)紫外線(xiàn)照射充氧自血回輸療法是將患者的靜脈血液經(jīng)體外抗凝、紫外線(xiàn)照射和充氧后立即作自體回輸?shù)闹委煼椒?；可降低血液粘度，降低血小板和紅細(xì)胞凝聚力，降低血脂和纖維蛋白水平，增強(qiáng)清除自由基的能力。(十二)紫外線(xiàn)照射充氧自血回輸療法41方法：采患者靜脈血150-200ml，經(jīng)血液輻射治療儀，接通氧氣(流量5L／min)，經(jīng)紫外線(xiàn)照射后回輸給患者。隔日1次，連續(xù)5次為一療程，1周后可重復(fù)一療程。不良反應(yīng)：少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性頭昏、心慌、惡心和乏力等不適。反指癥：日曬病、血紫質(zhì)病、出血傾向、色素代謝病、光敏性疾病和Fa~ani綜合征。方法：采患者靜脈血150-200ml，經(jīng)血液輻射治療儀，接42(十三)高壓氧治療在超過(guò)1個(gè)絕對(duì)大氣壓的環(huán)境下接受氧療．以提高血氧分壓、增加血氧彌散和組織的氧含量。對(duì)某些缺血性腦血管病患者具有一定療效。療效不佳的可能原因：①長(zhǎng)時(shí)間的組織缺氧已使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的病理變化。②病變廣泛，血流漕注嚴(yán)重不足。③血糖等因素的變化妨礙了氧的利用。

(十三)高壓氧治療43(十四)非動(dòng)脈粥樣硬化性腦桂塞的治療1．腦部病變的治療原則上與腦動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相同，主要是改善腦循環(huán)、減輕腦水腫、減少梗死范圍。(十四)非動(dòng)脈粥樣硬化性腦桂塞的治療44(2)對(duì)心源性腦栓塞患者靜滴量要受限制，靜清速度也應(yīng)緩慢。使用脫水藥更應(yīng)注意心臟功能，甘露醇可用125ml每日2-4次。(3)為了防止心內(nèi)形成新的血栓，消除栓于來(lái)源及防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓可用低分子肝素或華法令抗凝或應(yīng)用抗血小板聚集藥物。(2)對(duì)心源性腦栓塞患者靜滴量要受限制，靜清速度也應(yīng)緩慢。使45(4)腦栓塞要慎用溶栓劑，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致出血。亞急性細(xì)苗性心內(nèi)膜炎并發(fā)的腦栓塞應(yīng)禁用溶栓、抗凝及抗血小板聚集藥物。應(yīng)使用足量的抗生素。(5)脂肪栓塞患者除一般治療外可用肝素治療或用氫化考的松或低濃度酒精溶液治療，也可用5％碳酸氫鈉50ml靜漓均有助于脂肪顆粒溶解。(4)腦栓塞要慎用溶栓劑，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致出血。亞急性細(xì)苗性心內(nèi)462．治療原發(fā)病除治療腦部病變外，要同時(shí)治療引起腦栓塞的原發(fā)病。2．治療原發(fā)病473．手術(shù)治療：對(duì)梗死面積大(如大腦中動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞)的患者，腦水腫較重易導(dǎo)致高顱壓及腦疝，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去顱瓣減壓