治療消化性潰瘍的藥物

DrugsforPepticUlcer2消化性潰瘍指胃腸道粘膜在某些因素作用下被胃液消化所形成的潰瘍。包括發(fā)生于食管、胃和十二指腸、胃空腸吻合口的潰瘍；其中胃和十二指腸潰瘍約占98%，故消化性潰瘍通常指的是胃和十二指腸潰瘍。345病因和發(fā)病機理幽門螺桿菌HP胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、胰液飲食因素:辛辣食物、烈酒 咖啡、……藥物因素:非甾體類抗炎藥腎上腺皮質(zhì)激素上皮前粘液碳酸氫鹽屏障上皮粘膜細胞間連結表皮生長因子上皮更新前列腺素上皮后血液循環(huán)、血流量

保護因素

損害因素直接原因是在胃腸粘膜保護機制減弱的基礎上，被增強的胃酸和胃蛋白酶消化。6消化性潰瘍藥

潰瘍

胃酸分泌過多

胃、十二指腸粘膜侵蝕，胃蛋白酶和幽門螺旋桿菌升高

消化性潰瘍

消化性潰瘍的藥物治療目的：①降低胃液中胃酸濃度，減少胃蛋白酶活性，從而減少“攻擊因子”的作用；②增強胃腸粘膜的保護功能，修復或增強胃的“防御因子”78根據(jù)藥物的作用機制可分為：抗酸藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂等抑制胃酸分泌藥：H2-受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁等M1-膽堿受體阻斷藥：哌侖西平等胃壁細胞H+泵抑制劑：奧美拉唑促胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺胃粘膜保護藥：前列腺素衍生物抗幽門螺桿菌藥：抗生素聯(lián)合用藥9抗酸藥（Antacids）機制：弱堿性藥物→化學中和胃酸→↓胃酸→↓胃酸對胃、十二指腸粘膜的侵蝕、刺激→↓胃蛋白酶活性→↓疼痛、促愈合10常用藥物有：氫氧化鋁aluminumhydroxide氫氧化鎂magnesiumhydroxide三硅酸鎂magnesiumtrislicate碳酸鈣calciumcarbonate碳酸氫鈉sodiumbicarbonate現(xiàn)已少用。其中含鎂的制劑有導瀉作用，鈣、鋁、鉍制劑可引起便秘，故常將各藥制成復方制劑11抗酸藥---------------------------------------------------------

藥名特點副作用--------------------------------------------------------碳酸鈣作用強產(chǎn)氣

快而持久

反跳性促進胃酸分泌--------------------------------------------------------氫氧化鎂反應迅速腹瀉

作用強

高鎂血癥

--------------------------------------------------------三硅酸鎂抗酸作用弱而

胃排空減慢持久便秘--------------------------------------------------------抗酸藥比較12抗酸藥---------------------------------------------------------

藥名特點副作用--------------------------------------------------------氫氧化鋁不產(chǎn)生CO2胃排空減慢收斂便秘--------------------------------------------------------碳酸氫鈉作用快、強噯氣、腹脹--------------------------------------------------------抗酸藥比較13理想的抗酸劑作用持久不吸收不產(chǎn)氣不致腹瀉和便秘對胃粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用?？顾崴幣cH2-受體阻斷劑聯(lián)合應用，效果更好單個藥很難滿足上述標準，常用復方制劑。14抗酸藥合理用藥應在餐后1、3h和晚上臨睡前服用。常用的抗酸藥：臨床上常用復方制劑：斯達舒:氫氧化鋁+顛茄胃舒平：氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄胃得樂：堿式硝酸鉍+碳酸鎂+碳酸氫鈉注意15抑制胃酸分泌藥胃酸由壁C分泌，受多種因素調(diào)劑；是誘發(fā)消化性潰瘍的主要因素。1617抑制胃酸分泌藥分類H2-受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁等胃質(zhì)子泵抑制藥：奧美拉唑等M1-膽堿受體阻斷藥：哌侖西平等促胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺等18H2受體阻斷藥H2R興奮→C內(nèi)cAMP↑→cAMP依賴性Ca2+通道↑→興奮H+-K+-ATP酶→促進胃酸分泌。阻斷H2受體基礎胃酸，夜間胃酸分泌均↓;抑制促胃液素及M受體激動藥引起的胃酸分泌；胃蛋白酶分泌也↓.19雷尼替?。ㄟ秽醢罚┨攸c第二代H2受體阻斷藥；強，為西咪替丁的5-10倍；治療十二指腸潰瘍的首選藥物；對肝藥酶抑制作用輕；治療量不改變血催乳素、雄激素濃度。20西咪替?。浊柽潆遥┑谝淮鶫2受體阻斷藥不良反應：一般：頭痛、頭暈、腹瀉便秘、脫發(fā)等。CNS：焦慮、定向障礙、幻覺；內(nèi)分泌：抗雄激素，促催乳素分泌作用；其它：心動過緩、肝、腎損害，WBC↓；注意肝藥酶抑制作用

21法莫替丁特點第三代H2受體阻斷藥；更強，為西咪替丁的40倍；不抑制肝藥酶；對內(nèi)分泌無不良影響。22H+-K+-ATP酶抑制藥H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵（H+泵）α亞單位由1033-1034個AA組成β亞單位由300個AA組成作用→貯于壁C的管狀囊泡和分泌管上→有H+、Mg2+、ATP→H+-K+-ATP酶被磷酸化→H+移至胃內(nèi)，K+移至壁細胞內(nèi)→胃酸分泌。該酶是多種胃酸分泌刺激的效應環(huán)節(jié)，影響該酶的藥物作用強大。二聚體酶23奧美拉唑（Omeprezole，洛賽克）能選擇性的濃集于壁C膜分泌小管系統(tǒng)與壁細胞H+-K+-ATP酶不可逆結合并滅活該酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。對促胃液素、組胺、Ach、食物等因素均可抑制。24h抑制率達95%；清晨口服20mg可控制胃內(nèi)pH達16-18h；大劑量可達無酸狀態(tài)；有抗幽門螺桿菌作用。24臨床應用：良性胃及十二指腸潰瘍；術后潰瘍、返流性食道炎、應激性潰瘍、急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；返流性食道炎有效率達75%~85%。由于本類藥物抑制胃酸分泌作用強，也常用于治療卓-艾綜合癥（Zollinger-EllisonSyndrome）。胃泌素瘤（gastrinoma）是一種具有分泌胃泌素功能的腫瘤，其臨床表現(xiàn)為胃液、胃酸分泌過多，高胃泌素血癥，多發(fā)、非典型部位難治性消化性潰瘍和或腹瀉等綜合征群。上述綜合征群由Zollinger和Ellison于1955年首先報道，故命名為Zollinger-Ellison綜合征。此征可由分泌胃泌素的腫瘤（胃泌素瘤）或胃竇G細胞增生所致。由前者引起的則稱之為Zollinger-Ellison綜合征Ⅱ型，而由后者引起的則稱為Ⅰ型。25不良反應：發(fā)生率約3%

一般反應；皮疹、外周神經(jīng)炎、性激素紊亂；少數(shù)偶見W.B.C↓，肝損；連續(xù)用藥不少于8周。奧美拉唑和蘭索拉唑?qū)Ω渭毎豍450酶系統(tǒng)有一定抑制作用，與地西泮、苯妥英鈉、雙香豆素等藥物合用可抑制這些藥物的代謝，使t1/2延長，故應相應地降低后者的劑量。26蘭索拉唑lanso-prazole泮托拉唑pantoprazole

雷貝拉唑rebeprazole埃索美拉唑esomeprazole27M1受體阻滯藥

哌侖西平pirenzepine藥理作用：阻斷M1受體；小劑量即可抑制胃酸分泌；大劑量可影響唾液、腸道動力；同時可影響胃蛋白酶的分泌。28臨床應用：胃及十二指腸潰瘍應激性潰瘍，急性胃粘膜出血促胃液素瘤也有一定作用；緩解癥狀作用不如H2阻斷藥。不良反應：輕、大劑量可有阿托品樣作用。29促胃液素受體阻斷藥

丙谷胺proglumide為氨基酸衍生物，化構與促胃液素、縮膽囊素兩種肽的終末段結構相似。為促胃液素受體阻斷藥。抑制胃酸分泌，↑胃粘液的己糖胺量→↑胃粘膜屏障作用→促進潰瘍愈合。胃、十二指腸潰瘍、胃炎效果不理想，少用。30抑制胃酸分泌藥小結抑制胃酸分泌藥的作用機制哪類藥作用最強呢？為什么？一泵三體抑制藥31胃粘膜保護藥胃粘膜保護藥可增加胃粘液和碳酸氫鹽的分泌，增加粘膜血流量。常用的胃粘膜保護藥有三種：前列腺素類藥物硫糖鋁膠體鉍制劑32米索前列醇（Misoprostol）藥理作用胃粘液、HCO3–分泌→維持粘膜細胞完整性改善粘膜血液循環(huán)保護作用抑制胃酸分泌①抑制基礎胃酸分泌；②抑制H.A、促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌；③胃蛋白酶分泌↓對胃和十二指腸潰瘍的治愈率與H2受體阻斷藥相似。33臨床應用：胃、十二指腸潰瘍、胃炎所致出血；非甾體抗炎藥所致胃粘膜損傷、潰瘍，防止復發(fā)。不良反應：輕；興奮子宮，致流產(chǎn)，孕婦禁用。34硫糖鋁（sucralfate）是一種含8個硫酸根的大分子蔗糖與鋁原子的結合物，在水中釋放出氫氧化鋁和硫酸蔗糖。藥理作用附著于胃和十二指腸粘膜表面，使其免受胃酸和胃蛋白酶的繼續(xù)侵害有利于粘膜上皮細胞的再生，促進潰瘍面愈合35

枸椽酸鉍鉀機制：1.形成膠體保護膜→保護潰瘍面2.與胃蛋白酶結合，↓其活性3.促進黏液分泌4.抗幽門螺桿菌臨床應用：胃、十二指腸潰瘍，療效與H2受體阻斷藥相似36抗幽門螺桿菌（HP)藥物胃、十二指腸潰瘍病人HP檢出率70%和90%HP感染破壞粘膜屏障，引起胃酸分泌增加，導致胃液對胃腸壁造成損害37幽門螺桿菌感染（Hp）38幽門螺桿菌引發(fā)胃潰瘍過程示意圖2005年諾貝爾醫(yī)學獎：J.RobinWarren

BarryJ.Marshall

39對HP有抗菌作用的藥物有甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、克林霉素、羅紅霉素）、喹諾酮類藥物（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）和四環(huán)素各類藥物單獨用藥都易產(chǎn)生耐藥性40質(zhì)子泵抑制劑

雷尼替丁

兩種抗生素阿莫西林,克拉霉素,四環(huán)素,甲硝唑,呋喃唑酮…+治療方案的選擇(根除率高):三聯(lián)枸櫞酸鉍

膠體鉍41目前常用的用藥方案有鉍制劑三聯(lián)療法：鉍制劑＋甲硝唑＋四環(huán)素（或阿莫西林）質(zhì)子泵抑制劑加二種抗菌藥物三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑＋克拉霉素＋甲硝唑（或阿莫西林）H2受體阻滯劑加一種或二種抗菌藥物；雷尼替丁＋阿莫西林（或鉍制劑），對有活動性潰瘍患者療效較好質(zhì)子泵抑制劑二聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林（或克拉霉素）。以上方案中，可用替硝唑代替甲硝唑。一般抗菌藥物應用時間為2周，延長治療時間并不能進一步提高療效。質(zhì)子泵抑制劑與二種抗菌藥物聯(lián)用治療2周，HP的根除率可超過90%。4243治療消化性潰瘍的藥物（小結）抗酸藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂等胃酸分泌抑制藥：質(zhì)子泵抑制藥：奧美拉唑H2

受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁等M1受體阻斷藥：哌