顱腦損傷康復指南【概述】1.概念：顱腦損傷是由于暴力作用于頭部所致的損傷,可導致意識喪失、記憶神經功能障礙。具有發(fā)生率傷情復雜嚴導致的功能障礙多以生于青壯年的特點導致腦損傷的原括:交通事故、工傷、暴力打擊傷、火器傷等2.臨床分類：按損傷方式：開放性和閉合性按損傷機制及病分：原發(fā)性和繼發(fā)性。分別是：（）腦震蕩：一種很輕的原發(fā)損傷,表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)短暫的意識喪失,而無明顯結構上的變化意識喪失歷時數十分鐘,同時可伴清醒后上述表現(xiàn)消失,而出現(xiàn)頭痛、頭昏、眩暈、輕度惡心、嘔吐,并有逆行性遺,神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。（）腦挫裂傷:是一種常見的原發(fā)性腦損傷,傷后立即發(fā)生意識障礙,昏迷時間可小時數日、數周月不等,同時伴有立即出現(xiàn)的陽性神經系統(tǒng)體征,如偏癱、失語、偏盲、去皮質或去大腦強等。生命體征變化也與損傷程度有關,輕者只有短暫的脈搏快弱呼吸淺慢、血壓偏低等,而重者可因出現(xiàn)呼吸衰吸驟停而死。（）腦干損傷:是一種極為嚴致命性損傷,一般是指包括中腦和延髓在內的損傷。根據發(fā)生機同,分為原發(fā)和繼發(fā)性腦干損傷(多由腦疝造成)。1)原發(fā)性腦干損:是一種特殊部位的腦挫傷,重者多短期內死亡,輕者保持相對穩(wěn)定為傷后立即陷入深度而持意識障礙,昏迷達數周或數月,并表現(xiàn)出嚴重的生命體征紊亂,也可出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作。常伴有雙瞳孔對大或縮小或不等大,光反射消失或遲鈍,也可有眼外肌麻痹2)繼發(fā)性腦干損傷:常為腦疝所,腦疝有顳葉溝回疝和小腦扁桃體疝之分。顳回疝常為意識障礙逐漸惡化,并出現(xiàn)病灶側瞳孔先縮小后散大,光反射遲鈍以至于消,對側肢體癱瘓加重如未加控制,將出現(xiàn)頻繁的去大腦強直發(fā)作,呼吸循環(huán)衰而死亡腦扇桃體疝直接壓迫延髓,常有劇烈的頭痛,以枕后或前額為顯,頸項強直或強迫頭,并有血壓升髙,脈搏徐緩而洪大,一般無意識障甚至有臨死前數分鐘內神志清附錄三心肺復蘇診療規(guī)范 39不同而分為：狀和體征在傷后一逐漸出現(xiàn),呈進行性發(fā)展依部位不同而分:1)硬膜外血腫:血腫位于顱骨內板與硬膜之間,表現(xiàn)為傷后典型的中間清醒,即昏迷一清醒一。體征有患側瞳孔散大,對側肢體癱瘓。2)硬膜下血:血腫在硬腦膜與腦皮質之間,根據病情的連續(xù)又分為急性、亞性,而以前兩種常見。常伴發(fā)于腦挫裂傷,表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)昏迷,并且持續(xù)時間一般較長,隨著血腫的形成和擴大,昏迷有進行性加深,生命體征顯示顱內壓增高的特征性變化3)血腫腫于腦實質內,主要是腦挫裂傷所致由于對沖傷或直接撞擊傷造成額腦挫裂傷,血腫位于額顳葉內,與硬膜下血腫同時并存,若為凹陷性骨折致腦挫裂傷引血腫,不一定有硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)基本同硬膜下血腫?！驹\斷要點】1.外傷史有明確的頭顱或全身復合傷病史昏迷患者應注意詢問可靠證人。2.神經學檢查(1)20min于lh,無神經體征。腦挫裂傷昏迷20min以上，傷后遺忘大lh,有神經體征，腦水腫，肉眼可見解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri上，傷后遺忘大于lh,有神經體腦水腫，顱內壓升，腦穿刺液呈血性傷后先有短暫意識障礙清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為外血腫，同顱內壓升高，腦穿血性。數日或數月后出現(xiàn)昏多為硬膜下，有顱內壓升腦部癥狀，瞳孔散大。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinalR）:刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對光反射；前庭眼反射：昏轉動頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干。（3）頸強直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱。3.鑒別診斷挫裂傷、腦干損傷和顱內血腫的診斷見下表。斷目 傷 傷 腫度 以損傷程度而定多較深 多較淺瞳孔改變 無 大血腫側先散大去腦僵直 無頸項僵直 多有癱瘓 偏癱腦干反射 正常顱神經損傷 ?Ⅳ多見征 定血壓 稍升高呼吸 正?；蛏钥烀}搏 稍快體溫 輕度升高腰椎穿刺壓力 輕度升高腰椎穿刺紅細胞 較多

早期可出現(xiàn)不定交叉性癱或四肢癱異常?見單側或雙側正常或偏低病理呼吸多加快升高或降低多無改變不定

腦疝晩期出現(xiàn)多無偏癱正常見單側明顯升高多深而慢多減慢無變化明顯升高較少4、輔助檢查（1T檢查：可鑒別硬膜外血腫、硬膜下血腫、血腫，還可了解腦挫裂傷、腦水腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化中線結構有位等。（2MR1查慢性硬腦膜下血腫及中線部位的病變較CT有著明顯的優(yōu)如CT易，因此，性顱腦損傷的診值不如CT。（3X與。（4）腰椎穿刺：了解顱內壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)感染。附錄三心肺復蘇診療規(guī)范 41（5）神經電生理檢查：腦電圖檢對腦挫裂傷、腦水腫、血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義并可作為監(jiān)測了解腦的恢復況的參數視覺誘發(fā)電位聽覺誘發(fā)電位體感誘發(fā)電腦誘位適用于顱腦損的康復期。【康復評定】1.腦外傷嚴重程度評定1）格拉斯哥昏迷量表wae，GC：是國際上普遍采用的評定方法該方法可用于判斷腦外傷重程度并對預測有一定的意義S總分15分臨床上根GCS分和昏迷時間長短將腦外嚴重程度分為：①輕度：135分，昏迷時20min以內；②中度912分，傷后昏迷時20min至6h;③重度：<8分，傷后昏迷時間在6h以上，或在傷后24h內出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6h以上?，F(xiàn)意識惡化昏迷在6h以上。重度腦損傷的患者中，大10%出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegtativesta，PVSPVS是大廣泛性缺血性而腦干功能仍保留的結果，其診斷標準如下：1）認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令眠-覺醒周期4言；5）能自動睜眼或刺痛睜眼6）可有無目的性眼球跟蹤活動；7）丘腦下部及腦功能基本正常。以上7個條件持續(xù)一個月以上。（2Gaveston定向力遺忘檢查主要檢傷后記憶喪失至記憶所需時間及情況作為受傷性的參考對結果作出重要的預測定外傷后遺忘PTA）的客觀可靠方法?；謴蜁r間<60min為輕度124h中，1?7d為重度>1周為很重。根據回答10個問題的正確與否評分。75?100為正常6674為邊緣<66為異常。（3）殘疾分級量表：主要用于中度和重度殘顱腦外傷患者，目的評8前3反第46進漱修飾方面的表現(xiàn)反映殘疾第7（功平和第8項(就業(yè)能力)反映殘障。該量表的最大特點是評定簡單，約5min即可完成。2.認知功能檢查腦外傷后認障礙包括意識改變、記憶障聽力理解異空間辨別障礙癥失認癥忽略癥體象障礙皮層盲和智能障礙等RanchoLosAmigos認知功能評定是描述腦損傷恢復中變化中常用的量表。從無反應到有反應分為8個等級：I級：沒有反應患者處深睡眠，對何刺激完全無反應；Ⅱ級：一般反應患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不和無目的反應，與出現(xiàn)的刺激無關；Ⅲ級：局部反應患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調和無目的反應與出現(xiàn)的刺激以不協(xié)調延遲方如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單；IV級：煩反應患者處于躁動狀態(tài)，相Ⅴ級：錯亂反應患者能單命令取得當一致的反但隨命令復雜性增加或缺乏外在結構反現(xiàn)無目隨機或零碎的對環(huán)境可現(xiàn)現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特能力，用詞常常不恰當并且是閑談憶嚴重障礙常顯使用對象不當可以完成以有結構性的學習任務如借助幫助理活動在監(jiān)護下可完成進食信息；Ⅵ適當反應患者表現(xiàn)出與目的有關的行為，賴外界的傳入自應患者在和家中表現(xiàn)，能自主地進行日?；顒?，很少差構能夠啟動社樂性活動，判斷力仍有障礙級：有目的反應患者能夠回憶并且整合過去和最近的事件對環(huán)境有認識和反應能進行新的習，一旦學動展開不需要監(jiān)視但仍未恢復到發(fā)病能力如象思維，急的耐受性，對或不尋常情況的等。3.言語障礙失語癥：可失語癥檢查法、波士頓失語查法或西方癥檢查法評定構音障一般采用弗朗蔡器官功能性檢查定。吞咽障礙：用臨床吞咽檢查法、透視錄咽檢查法以鏡下吞咽檢查法評定。4.運動障礙肌張力及痙攣：可采用臨床肌張力分級和改良Asworth痙攣量表評定。肌力：可采用徒手肌力檢查法,條件也可以作等速肌力測定。平衡：可采用平衡量表（Berg平衡量表Tirmetti力量表）評定，有條件可以用平衡測試儀檢測。步行能力通過臨床觀察患者態(tài)周期中不同時相的表現(xiàn)進行，也可以用“站-走”計時測試6min或lOmin步行測試評定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。附錄三心肺復蘇診療規(guī)范 43Brunnstrom肢體功能恢復分期FuglMeyer運動功能評定感知功能可根據患者的情況采用的評定方法評定如Alben劃杠測驗、刪字測驗（Dillr測驗）等。5.日常生活活動能力：常用巴氏指數（BarthelIndex）評定，有條件也可以采用功能獨立性測量HM?！究祻椭委煛?.適應證和禁忌證.適應證：無特殊禁忌的所有顱者都是康復治療的對象。禁忌證：體>38C，癥狀繼續(xù)進展的患者，可以延遲開始康復或暫?？祻椭委煛?.臨床處理主要為生命體征善腦循環(huán)、支持以及預防發(fā)癥。（115?30,保以鎮(zhèn)靜止痛藥高熱理降溫或藥物降溫昏或嘔吐補充液體能量。（2）減輕腦水腫1）脫水：通過滲透性藥物或利尿藥物進行脫水治減輕腦水腫、呋。2皮質激素常用地塞米可的松肌肉或靜予地塞米松、口服強的松均可預防和治療腦能增強機體對創(chuàng)傷的耐受能力。但應嚴格掌，以防大量、長期應用激素成多種副作用。3）低溫療法：應用冬眠藥物結合頭部物理降溫，腦組織代謝，減少耗氧量，并能提高神經細胞及身體其他重要臟器對缺氧的耐受能力，減輕腦對創(chuàng)傷的反應，防止腦的發(fā)生、發(fā)展。4）早期應用抗生素可以有效地預防感染。（3）改善腦功能1）神經營養(yǎng)藥物。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬拉西坦和都可喜等。2）高壓氧治療。（4）手術治療：嚴重腦挫裂傷、腦水腫、上療病情繼續(xù)惡化或有生腦疝的體征時，施行手術減壓。3.康復治療目的（1）姿勢控制：增加肌力，控制肌張力，維持正勢控制。（2）維持關節(jié)活動范圍：維持和增加關節(jié)活動范圍，防節(jié)攣縮。（3）呼吸護理：保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染，增吸功能。（4）發(fā)揮身體殘留能力，提高日常生活獨立。（5）改善可能存在的言語、認知、心理障礙。4.急性期康復此期為和無意識期康復主要為有恢意識潛力的患者排除恢識的障礙包括保持良好的體位過各種感覺刺激進激等，同時宜不斷激形式，如改變聲音、燈光的強弱、節(jié)同時，防止攣縮、壓瘡、尿路感染、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥的。5.急性期后康復（1）物理治療1括BnmnstromRood技術、Bobath技術、神經肌肉本體技術以及運動習技術2）電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進肌肉及運動功能，預防和控制。（2）輔助器具的應用1）輪椅的使用：患者不能獨立步行時，學會輪椅的使用可以增加患者的活動能力可提高患者對康復訓練的自信心學會輪椅過障礙物的技術等。2）其他輔助器具：如果患者的運動功能不同完全恢復，為了防止畸形和便于日常生活需采用如矯形（包括足踝、勺柄、提鞋輔助具等。（3）言語治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽覺的應用；多途徑的言語方法；替式（手勢、交流板等；促進言語理解、口語表達；恢復或改善構音功能；提高言語的清晰度、流暢性等。（4）作業(yè)治療1）失認癥的訓練A、單側忽視：治療師不斷提醒患者集中注意其忽略的一側；站在忽略側與患者談話和訓練對忽略側提供、冰刺激覺刺激將患者所需物品放置在忽略側要求其用手附錄三心肺復蘇診療規(guī)范 45越過中線去拿??；鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身在忽略側放置色彩鮮品或燈光提醒其對患側的注意閱讀文章時忽略側一端放上色彩鮮艷的，或讓患者用手摸邊緣，從邊緣處讀，避免漏讀。B、視覺空間失認：①顏色失認：用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進行辨習，然后進行顏色匹配和拼同顏色的圖案，把親人的照片幾張無關的照片中，讓患者出親人的照片。③讓患者自面、房屋，或在市區(qū)路線圖出回家路線等。如畫一張地圖讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停止讓患者手放停止處其能原路找回出發(fā)點如此反復訓練連續(xù)兩次誤可再增加難度讓患者按治療求用火柴拼版等構成不同圖案如用彩色積圖治療患者演示拼積案然后要求患者按其序拼積木，如正加大難度進行。CGerstmann合征右失認反認的左方或方，接著辨認左方或右方的物體。左右辨認訓練可貫穿于運動訓練、作業(yè)訓練及日常生活活動中手指失認患者手指以刺激，讓其呼出相指的名稱反復在不同的手指行③失讀讓予提示，讓患者理解其意義。④失寫：輔助患者書寫并告知寫出材料的意義，著重訓練健手書寫。D覺和體像覺。實體覺訓練方法與身體失認訓練相同。體像覺訓練可采用人體圖形或患者學習人體各個部分及名稱再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激身體某一部分，讓其說出其名稱或治療者先說出患者身體某一部分的名稱讓其刺激自己身體的這一部分也可以看圖說明患者按要求體的各部分和呼出身體各部位名稱。2）失用癥的訓練A先由治療師示范再讓患者模練開始訓練時一步給予較多的暗示提醒有進步后再逐步減少暗示醒并逐漸增加難。B示范給患者看示患者一步一步完成或手把手地者也可以將牙刷放在患者手中通過觸覺提示完成一系列刷牙動作反復訓練，改善后可減少暗示、提醒等，雜的動作。C穿衣失用練穿治師可用提導患者穿衣，甚至可一步一步地用言語指把手地教患者穿衣。最上下衣和衣服的左右作上明顯的記號以引起注意。D意念性失用當患能按指令要求完列動作茶后喝茶洗菜后切菜擺放餐具飯等動作時過視覺暗示幫助患者如令其倒杯茶患常常會出現(xiàn)順序錯誤即不知道先要打開杯子蓋子，再打開熱水塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個個動作分解開來，演示給，然后分步進行訓練，上一個動作要結束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識的活動，或用手幫助患者下一個運動，直到有改基本正常為止。E、意念運動性失用：患者不能按訓練者命令進行有意識的運動，但過去曾學習過的無意識運動發(fā)地發(fā)生。治療時要設法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，患者不能完成；讓患者假裝刷牙也不成；令其模仿刷牙也不一定能成，當能完成這項動作時，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作如患者劃柴后不能它假模仿也不成但治療師把火柴和火柴盒放到患者手中或許能成把點燃的柴放到患者面前常能自動吹滅。因啟發(fā)患者的無意識活動以達到恢復功能。3注無誤后就改用不透明的杯子重復上述過程除作業(yè)在紙上寫幾個大寫的漢語拼音字母如KBLZBOY,讓患者指出指定的字母B成功之后改變字母的順序再刪除規(guī)定的字母成功之后將字母寫小些或改為三行更多的字母再進行刪除③時間感給患者一只秒表口令啟表并于10s停；然后不讓患者看表啟動秒表后10s停止后將時間由10逐漸延長到2min停止。4者讓患者指出報紙中的專欄業(yè)廣告等回答無誤后再訓練患者尋找特殊的消息，可提球隊比賽的比分當日的氣象預報等，回答無誤后再訓練患者一些需要作出決定息，如患者想購物取出購物廣告的，讓患者上找出接近其想購物品條廣告，再問附錄三心肺復蘇診療規(guī)范 47其是否去購買②排列數字給患者三張卡患者將由低到髙順序排列好然后每次給患者一張數字卡讓其根數字的大進已排好的三張卡間正確無誤后再給其幾個數字卡詢問患者其中有什么共同之有30項物品名稱的清單，并告知這30項物品都分別屬三如食品、字典、練進求對上述清單中的某類物行更細的分類步分為食品后，再細分是植物、肉、奶品等；成功后另外給患者一張清單，列有成對的，有某些共同之處物品的名稱，如椅子一床、牛排一豬肉、書一報紙等，讓患者分別回答出每一對共同之處。答案允許多于一個，必須有共同之處。還可以進行從一般到特殊的推理和作開支預算等思維