垂體后葉素、奧曲肽及生長(zhǎng)抑素十四肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察

食管內(nèi)動(dòng)脈破裂出血（esophaga出血）是急性出血的常見原因之一。由于發(fā)病迅速、發(fā)展激烈、死亡率高，快速有效的止血治療是減少死亡率的關(guān)鍵。目前大多數(shù)仍以降低門靜脈高壓藥物治療為主,常用的藥物有血管升壓素及生長(zhǎng)抑素類。我院于2003年1月至2009年1月分別采用垂體后葉素及奧曲肽、生長(zhǎng)抑素十四肽治療,比較各種藥物療效,總結(jié)報(bào)道如下:1資料與方法1.1一般資料選取2003年1月至2009年1月?lián)R床表現(xiàn)(嘔血、黑便)及胃鏡確診為EV并排除其他原因出血患者共318例,男221例,女97例,年齡21歲-85歲,平均(48.5±5.8)歲。其中肝硬化264例,肝癌56例,布加綜合癥8例,食管胃底靜脈曲張輕度32例,中度105例,重度181例,據(jù)休克指數(shù)及臨床判斷出血量<1000ml126例,1000-2000ml者152例,>2000ml者40例,并有失血性休克136例。隨機(jī)分為三組,其中垂體后葉素組(A組)98例,奧曲肽組(B組)94例,生長(zhǎng)抑素十四肽組(C組)126例,各組間年齡、性別、病程及出血次數(shù)、出血量、肝功能分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2治療方法三組在補(bǔ)充有效血容量、抑酸、止血及予護(hù)肝藥物、必要時(shí)輸血等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,A組先予垂體后葉素10U加入生理鹽水20ml緩慢靜注,后予垂體后葉素48U加生理鹽水至48ml以0.2U/min(即12ml/h)用微泵持續(xù)注入。B組先予奧曲肽0.1mg加入生理鹽水20ml緩慢靜注,后予奧曲肽0.1mg加生理鹽水至48ml以0.025mg/h(即12ml/h)用微泵持續(xù)注入。C組予生長(zhǎng)抑素十四肽3mg加入生理鹽水至48ml,先緩慢靜注4ml(即生長(zhǎng)抑素0.25mg),隨之以4ml/h(即生長(zhǎng)抑素0.25mg/h)微泵持續(xù)注入,每次接液間隔時(shí)間不超過(guò)5min。三組若24h出血未止,均將上述劑量加大至兩倍繼續(xù)維持治療,在確定出血停止后減半量維持48h停用。1.3觀察指標(biāo)治療前后嚴(yán)密觀察血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量、嘔血量及便血量、胃管內(nèi)引流液顏色及量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、大便隱血試驗(yàn)、胃液隱血試驗(yàn)等。出血停止的標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)嘔血或黑便,血壓、心率平穩(wěn),血紅蛋白穩(wěn)定,休克指數(shù)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定;②胃管內(nèi)引流液變清,隱血試驗(yàn)陰性;③胃鏡下證實(shí)出血已停止;④大便隱血試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。以上4項(xiàng)中具備1項(xiàng)即成立,否則視為仍有活動(dòng)性出血。1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:24h內(nèi)止血;有效:24-72h內(nèi)止血;無(wú)效:72h后仍有出血,需改用其他治療措施。血止停藥后72h再有活動(dòng)性出血指征則為再出血。止血總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,率的比較采用x2檢驗(yàn);等級(jí)資料總體比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),兩兩比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)?？偟臋z驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,多重比較采用Bonferroni法校正,α’=0.017。2結(jié)果2.1三組患者治療后止血效果比較三組治療總有效率的總體比較經(jīng)x2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=33.454,P=0.000),兩兩比較經(jīng)x2檢驗(yàn),A組顯著低于B組和C組(x2=14.648,27.524;P=0.000,0.000);B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.318,P=0.251)。三組治療止血效果的總體比較經(jīng)Kruskal-wallis檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=29.494,P=0.000),兩兩比較經(jīng)Mann-whitney檢驗(yàn),A組分別與B組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=3.852,5.111;P=0.000,0.000);B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.967,P=0.334)。見表1。2.2三組不良反應(yīng)、再出血率、死亡率比較三組的再出血率總體比較經(jīng)x2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.713,P=0.258)。不良反應(yīng)及死亡率的總體比較經(jīng)x2檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=84.348,18.104;P=0.000,0.000)。不良反應(yīng)方面的兩兩比較經(jīng)x2檢驗(yàn),A組顯著高于B組和C組(x2=38.121,68.289;P=0.000,0.000);B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.547,P=0.060)。死亡率方面的兩兩比較經(jīng)x2檢驗(yàn),A組顯著高于B組和C組(x2=7.747,14.366;P=0.005,0.000);B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.203,P=0.652)。不良反應(yīng)主要表現(xiàn):A組有32例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便意等胃腸道反應(yīng),22例出現(xiàn)胸悶、壓迫樣不適、血壓升高,且隨著劑量的增加不良反應(yīng)發(fā)生率增多,經(jīng)減量或含服硝酸甘油片后緩解;B組出現(xiàn)8例惡心、腹脹,C組出現(xiàn)4例惡心、面色潮紅,血糖代謝紊亂,減慢靜注速度后緩解,劑量的增加不良反應(yīng)發(fā)生率未見增多。見表2。3討論門脈高壓癥是指各種原因引起的門靜脈壓力超過(guò)正常,導(dǎo)致門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)之間側(cè)支循環(huán)建立和開放而引起的臨床綜合征,可分為肝前性、肝性和肝后性。肝硬化是門靜脈高壓最常見的病因,而EV則是肝硬化最常見的并發(fā)癥及致死原因之一,首次出血死亡率高達(dá)30%-50%,首次出血停止后26%-53%于6周內(nèi)復(fù)發(fā)出血。迅速有效地止血及預(yù)防再出血是治療的關(guān)鍵。目前治療手段有藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入及外科治療等,大多數(shù)醫(yī)院仍是以藥物治療為最常用的方法,藥物的選擇上應(yīng)以降低門靜脈高壓為主,凡能降低肝內(nèi)血流阻力或減少門靜脈系統(tǒng)血流量的藥物,均可降低門靜脈壓力。一直以來(lái)較多應(yīng)用于臨床的藥物有垂體后葉素及生長(zhǎng)抑素,生長(zhǎng)抑素又分有人工合成的八肽(即奧曲肽)及十四肽等。垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類物質(zhì),可收縮內(nèi)臟血管,減少門脈血流量,降低心臟順應(yīng)性,減少心輸出量,減少奇靜脈血流等作用以降低門靜脈高壓。臨床治療EV首次出血止血率在50%-60%,但其作用選擇性差,常引起全身血管收縮導(dǎo)致腹痛、腹瀉、大便頻繁不盡感、血壓升高、心腦血管并發(fā)癥等而限制其應(yīng)用,且隨著劑量的增加,其全身不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。用藥期間需嚴(yán)密觀察,隨時(shí)調(diào)整用量、濃度、滴速等,因此對(duì)老年患者或合并有心、腦、腎疾患者慎用,對(duì)合并有冠心病者禁用。生長(zhǎng)抑素能選擇性直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌,減少門靜脈血流量,同時(shí)減少肝動(dòng)脈血流量,降低肝內(nèi)血管阻力,降低門靜脈高壓,尚有很強(qiáng)抑制胰島素、胰高血糖素、胃酸、胃蛋白酶等分泌的作用,從而降低門靜脈系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性血管收縮劑的反應(yīng)及化學(xué)物質(zhì)對(duì)黏膜的腐蝕反應(yīng),治療EV控制率在80%-90%。因其不伴有全身血液流動(dòng)力學(xué)改變,故短期內(nèi)應(yīng)用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于生長(zhǎng)抑素十四肽半衰期短,僅1-3min,因此臨床上除首劑負(fù)荷量靜推外,必須持續(xù)靜脈滴注,間斷不能超過(guò)5min,否則需重注負(fù)荷量。奧曲肽半衰期長(zhǎng)達(dá)90-120min,是生長(zhǎng)抑素的30倍左右,臨床應(yīng)用更方便,可作皮下注射、肌注及靜脈注射等。目前大多數(shù)報(bào)道生長(zhǎng)抑素治療EV優(yōu)于垂體后葉素,止血時(shí)間縮短且不良反應(yīng)少。奧曲肽與生長(zhǎng)抑素十四肽相比,則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在常規(guī)劑量治療12-24h后無(wú)效時(shí),增加至雙倍劑量治療可提高止血成功率。本組研究也表明,生長(zhǎng)抑素類藥物組在治療EV的總有效率、顯效率方面明顯高于垂體后葉素組,而不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率均低于垂體后葉素,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而奧曲肽與生長(zhǎng)抑素十四肽比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們對(duì)治療24h未止血