用創(chuàng)新思維

推動(dòng)用藥平安實(shí)踐

北京大學(xué)第三醫(yī)院張曉樂(lè)用藥平安是患者平安的重要目標(biāo)提升醫(yī)療質(zhì)量以保證病人平安是近年來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)和致力構(gòu)建的目標(biāo)；衛(wèi)生部將“用藥平安〞列為患者十大平安目標(biāo)之一；2003年起美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)〔JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO〕已將用藥平安列為評(píng)估的重點(diǎn)；文化在用藥平安中的根底性作用用藥平安與其他醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的問(wèn)題不一樣，既有許多需要研究解決的技術(shù)性問(wèn)題，更有很多文化方面的問(wèn)題需要面對(duì)；對(duì)于我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)水平來(lái)說(shuō)，倡導(dǎo)和建立先進(jìn)的用藥平安文化是更為根底，更為急迫的任務(wù)；先進(jìn)用藥平安文化的重要性文化就像彌漫在我們周?chē)目諝?，我們須臾不可離開(kāi)，卻又不曾覺(jué)察；文化在工作中的表達(dá)就是工作的氣氛，就是組織內(nèi)人們的行為方式；是否重視患者平安工作；對(duì)患者平安環(huán)境的敏感性；出現(xiàn)了平安事故該如何面對(duì)；先進(jìn)用藥平安文化最核心的內(nèi)容就是患者平安至上；傳統(tǒng)的用藥安全文化先進(jìn)的用藥安全文化用藥錯(cuò)誤很罕見(jiàn)用藥錯(cuò)誤隨時(shí)都有可能發(fā)生錯(cuò)誤是誰(shuí)造成的？

錯(cuò)誤為什么會(huì)發(fā)生？

懲罰用藥錯(cuò)誤相關(guān)的個(gè)人首先感謝發(fā)現(xiàn)者和報(bào)告人，通過(guò)這件事發(fā)現(xiàn)了我們系統(tǒng)中的漏洞責(zé)備和懲罰足以促使人更謹(jǐn)慎（苛責(zé)文化）；人總是容易犯錯(cuò)誤的，無(wú)論他們多么努力地去避免錯(cuò)誤；“家丑不可外揚(yáng)”，遮掩、回避已經(jīng)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤。把壞事掩埋起來(lái)。通過(guò)差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)，在一定范圍內(nèi)檢討和分享錯(cuò)誤，尋找錯(cuò)誤根源并加強(qiáng)系統(tǒng)防御。把壞事變成好事。增加用藥的程序以減少錯(cuò)誤發(fā)生通過(guò)簡(jiǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化程序減少錯(cuò)誤發(fā)生只要每個(gè)人更加認(rèn)真地工作，事情就會(huì)變好；

更加重視改變組織和系統(tǒng)而不是改變個(gè)人；兩種用藥平安文化的比較什么是用藥錯(cuò)誤？用藥錯(cuò)誤(medicationerrors)是指藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的可預(yù)防事件(preventableevent)?！睳CCME〕什么是用藥錯(cuò)誤？用藥錯(cuò)誤〔ME〕違章成心違章疏漏、混淆、遺忘人誤無(wú)意違章無(wú)意違章

A藥品不良事件(ADE)

B藥品不良反響(ADR)

C用藥錯(cuò)誤〔ME〕C1導(dǎo)致ADE的ME

C2未導(dǎo)致ADE的ME〔包括錯(cuò)誤隱患〕MEADRADE反映ADE、ADR及ME之間關(guān)系的維恩圖從系統(tǒng)和管理的層面控制錯(cuò)誤發(fā)生醫(yī)療不良事件或用藥錯(cuò)誤是由一連串的失誤所造成，單一的不良事件其背后隱藏的錯(cuò)誤也可能不只一個(gè)，從醫(yī)生處方到病人用藥過(guò)程中的任一

環(huán)節(jié)出現(xiàn)些微失誤都能導(dǎo)致無(wú)可挽回的嚴(yán)重后果；美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)〔AmericanSocietyofHealthorganizationpharmacists,ASHP〕發(fā)表的報(bào)告中指出，錯(cuò)誤的發(fā)生往往是來(lái)自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程及工作條件等促使醫(yī)務(wù)人員疏于發(fā)現(xiàn)；個(gè)人的疏失往往是錯(cuò)誤或事故的起因，而不良的系統(tǒng)、流程、工作條件未能起到阻隔、攔截和屏蔽的作用，最終使得錯(cuò)誤起因變成事故；從系統(tǒng)和管理的層面控制錯(cuò)誤發(fā)生從系統(tǒng)和管理的層面控制錯(cuò)誤發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)療平安理念傾向于把用藥錯(cuò)誤看成是系統(tǒng)的問(wèn)題，是科學(xué)管理的問(wèn)題，那么，在預(yù)防策略上就應(yīng)該側(cè)重于構(gòu)建健康的系統(tǒng)，在系統(tǒng)和管理的層面上控制錯(cuò)誤的發(fā)生。對(duì)組織錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的改變恰好提示我們要更加重視錯(cuò)誤隱患，重視錯(cuò)誤的預(yù)防機(jī)制和措施；從系統(tǒng)和管理的層面控制錯(cuò)誤發(fā)生管理者要重視從組織和系統(tǒng)的角度尋找錯(cuò)誤的根源，而不是僅僅從當(dāng)事人身上尋找原因；從某種角度說(shuō)，這就是管理者從自身查找原因；故此，Reason提出了“高可靠性組織〞的概念，他認(rèn)為由于現(xiàn)代化的人機(jī)〔包括信息〕系統(tǒng)越來(lái)越自動(dòng)化，越來(lái)越復(fù)雜和危險(xiǎn)，越來(lái)越不透明，越來(lái)越多的〔錯(cuò)誤〕防御設(shè)施和技術(shù)，系統(tǒng)平安的最后一道防線只能是管理。組織管理對(duì)于平安怎么強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分，最大限度地提高系統(tǒng)的平安性已成為亟待解決的問(wèn)題。從系統(tǒng)和管理的層面控制錯(cuò)誤發(fā)生思維的藩籬和技術(shù)的屏障用藥錯(cuò)誤屬小概率事件。醫(yī)院藥師以往更多是運(yùn)用流行病學(xué)方法進(jìn)行事件調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和科學(xué)研究，但這種方法對(duì)于偶發(fā)小概率不良事件并不適用；正因?yàn)槿绱?，我們?yīng)對(duì)用藥錯(cuò)誤還缺乏有效的技術(shù)手段和工具；他山之石可以攻玉

Tominimisepatientsafetyincidents,healthcareshouldlearnfromsafety-criticalindustriesandtargettheunderlyingsystemsfailuresDavidCousins思維的藩籬和技術(shù)的屏障例如：RCA作為一種回憶性的失誤原因解析工具,在工業(yè)界已運(yùn)用30余年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；而醫(yī)療界只是近10余年來(lái)才開(kāi)始學(xué)習(xí)和運(yùn)用；以美國(guó)為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件；根本原因分析〔RCA〕RootCauseAnalysis；進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要開(kāi)掘…發(fā)生了什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?什么方法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生?RCA的精髓RCA的核心理念為：分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的方案，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種良性的平安文化；失效模式與影響分析(FMEA)Failuremodeandeffectsanalysis；對(duì)系統(tǒng)范圍內(nèi)潛在的失效〔錯(cuò)誤、失誤、缺陷等等〕模式〔方式，為什么會(huì)失效〕加以分析，按照嚴(yán)重程度加以分類(lèi)，確定失效對(duì)于該系統(tǒng)的影響。失效模式與影響分析(FMEA)20世紀(jì)40年代后期，美國(guó)空軍正式采用了FMEA。后來(lái)，航天領(lǐng)域?qū)MEA用于防止代價(jià)高昂的火箭技術(shù)發(fā)生過(guò)失。其中的一個(gè)例子就是阿波羅太空方案；20世紀(jì)70年代后期，福特汽車(chē)公司在平托事件之后，在汽車(chē)行業(yè)采用了FMEA。同時(shí)，他們還利用FMEA來(lái)改進(jìn)生產(chǎn)和設(shè)計(jì)工作。備注：１如潛在問(wèn)題在紅色區(qū)域，那么應(yīng)該不惜本錢(qián)阻止其發(fā)生，〔如果本錢(qián)大于可接受范圍，那么放棄該工程〕。２如潛在問(wèn)題在橘紅色區(qū)域，應(yīng)安排合理的費(fèi)用來(lái)阻止其發(fā)生。３如潛在問(wèn)題在黃色區(qū)域，應(yīng)采取一些合理的步驟來(lái)阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。４綠色區(qū)域，準(zhǔn)備應(yīng)急方案，該局部的問(wèn)題是反響型，即發(fā)生后再采取措施，而前三類(lèi)那么是預(yù)防型。失效可能-影響程度矩陣圖干預(yù)效果-執(zhí)行難易矩陣圖過(guò)去，包括現(xiàn)在，我們總是習(xí)慣于從失效〔事故〕中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這是一件代價(jià)高昂而又消耗時(shí)間的事情。而FMEA那么是一種在小樣本情況下研究失效/故障影響及因果關(guān)系的更為系統(tǒng)的方法；亡羊補(bǔ)牢不如防患于未然；失效模式與影響分析(FMEA)DeathSevereharmModerateharmLowharmNoharmNear-error不同等級(jí)用藥錯(cuò)誤報(bào)告的價(jià)值DavidCousins對(duì)于優(yōu)秀的、敏感的管理者來(lái)說(shuō)，用藥錯(cuò)誤隱患報(bào)告也是有價(jià)值的；如何獲得有價(jià)值的用藥錯(cuò)誤報(bào)告文化，還是文化！受到醫(yī)務(wù)人員信賴的報(bào)告系統(tǒng)；報(bào)告已經(jīng)處理的錯(cuò)誤/事故；讓報(bào)告者受到鼓勵(lì)；鼓勵(lì)患者報(bào)告；用技術(shù)和設(shè)計(jì)促進(jìn)用藥平安DavidCousins患者平安設(shè)計(jì)藥物包裝圖形設(shè)計(jì)指南患者平安設(shè)計(jì)注射用藥物標(biāo)簽與包裝指南DavidCousins用顏色區(qū)分相似的標(biāo)簽DavidCousins通過(guò)設(shè)計(jì)讓標(biāo)簽清晰易讀DavidCousins中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)

用藥平安專家組中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)會(huì)用藥平安專家組成立暨工程啟動(dòng)會(huì)于2021年12月19日在北京新僑飯店召開(kāi)；參會(huì)的工程組成員有李大魁教授、朱珠教授、袁鎖中教授以及來(lái)自全國(guó)各地的近20位藥學(xué)專家；中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)

用藥平安專家組李大魁教授對(duì)專家組的建設(shè)提出了三點(diǎn)建議：要充分發(fā)揮學(xué)會(huì)的溝通橋梁作用；開(kāi)展工作要考慮中國(guó)特色；用藥平安是一項(xiàng)公益事業(yè)；用藥平安專家組開(kāi)展的工程藥學(xué)效勞視覺(jué)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的研究；高危藥品管理策略的研究；LASA藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)；用藥平安案例解析系列研討會(huì)；中國(guó)高危藥品目錄遴選；用藥平安標(biāo)識(shí)的國(guó)際研究用藥平安標(biāo)識(shí)研究

用藥平安標(biāo)識(shí)研究用藥平安標(biāo)識(shí)研究高危藥品管理策略的研究A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高層，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)；A級(jí)高危藥品目錄…ABCLASA藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)鹽酸舍曲林片〔左洛復(fù)〕治療用途：抑郁癥、強(qiáng)迫癥。主要不良反響：消化道反響、眩暈、嗜睡、失眠、性功能障礙等。阿托伐他汀〔立普妥〕治療用途：高膽固醇血癥患者，或混合性高脂血癥。主要不良反響：消化道反響、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、關(guān)節(jié)痛等。警示語(yǔ)：如誤用可導(dǎo)致貽誤病情和意外不良反響的傷害。用藥平安案例解析系列研討會(huì)案例描述2021年12月4日晚10時(shí)許，患兒“小毅〞因?yàn)閲I吐病癥前往醫(yī)院就醫(yī)。一名進(jìn)修醫(yī)生單獨(dú)在急診值班，本應(yīng)為患兒使用抗病毒藥阿糖腺苷注射液，結(jié)果卻處方為阿糖胞苷注射液；藥師收到處方后感覺(jué)困惑，曾與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)，但醫(yī)生未予更正；護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)這一錯(cuò)誤，當(dāng)天患兒輸入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名資深護(hù)士發(fā)現(xiàn)了這一錯(cuò)誤；之后發(fā)現(xiàn)當(dāng)天夜間就診的其他9名患兒發(fā)生了同樣的用藥錯(cuò)誤；用藥平安案例解析系列研討會(huì)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)：通過(guò)限制、警示措施防止用藥錯(cuò)誤；高危藥品與適應(yīng)證、病情關(guān)聯(lián)；開(kāi)出本科室或處方醫(yī)生罕用藥時(shí)，信息系統(tǒng)給予警示；完善處方權(quán)限管理，限制跨科開(kāi)藥；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定：如進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)出急診；進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉醫(yī)院的HIS系統(tǒng)；用藥平安案例解析系列研討會(huì)發(fā)揮藥師處方審核及干預(yù)的作用：有嚴(yán)重配伍禁忌或用藥錯(cuò)誤的處方要干預(yù)到底，必要時(shí)需請(qǐng)示上級(jí)藥師；有嚴(yán)重疑問(wèn)的處方，須有上級(jí)醫(yī)師簽字而非處方醫(yī)師本人簽字；建立標(biāo)準(zhǔn)化的高危藥品用藥方案〔SOP〕；用藥平安案例解析系列研討會(huì)建議政府與學(xué)術(shù)團(tuán)體共同搭建一個(gè)用藥平安的研究、管控平臺(tái)是一種好的模式。應(yīng)不定期屢次召開(kāi)針對(duì)典型的、影響大的用藥過(guò)失事件案例分析研討會(huì)，以形成共識(shí)，吸取教訓(xùn)，及一反三，防止同類(lèi)事件的發(fā)生。衛(wèi)生部可以將專家共識(shí)中重要的建議轉(zhuǎn)化為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審或醫(yī)院質(zhì)量管理的具體考核指標(biāo)，用行政手段干預(yù)、管控用藥過(guò)失。用藥平安案例解析系列研討會(huì)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)可以組織用藥平安專家編寫(xiě)?用藥平安培訓(xùn)手冊(cè)?，由衛(wèi)生部推薦發(fā)至各醫(yī)院，醫(yī)師、藥師、護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后上崗，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員用藥平安的意識(shí)。充分發(fā)揮中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)的學(xué)術(shù)組織作用，建立完全非官方的用藥過(guò)失報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)全國(guó)各醫(yī)院上報(bào)用藥過(guò)失，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行分享，防止類(lèi)似的錯(cuò)誤再次發(fā)生。中國(guó)高危藥品目錄遴選2021年衛(wèi)生部在?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)與管理?和?衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查工程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?〔征求意見(jiàn)稿〕中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品的管理〔如：定位存放和標(biāo)示醒目等〕；由于環(huán)境、用藥習(xí)慣和人種的不同，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考ISMP的分類(lèi)，結(jié)合臨床用藥情況，制定我國(guó)的高危藥品目錄，以促進(jìn)高危藥品管理的標(biāo)準(zhǔn)化，減少藥物不良事件的發(fā)生；中國(guó)高危藥品目錄遴選制定我國(guó)高危藥品目錄面臨的問(wèn)題無(wú)高危藥品遴選原那么；用藥錯(cuò)誤上報(bào)系統(tǒng)尚不完善；如何確定高危藥品目錄