風濕性疾病與骨質疏松高冠民鄭州大學一附院風濕免疫科風濕性疾病的概念骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。骨質疏松癥的概念骨質疏松癥：一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學會第4次全國骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編.2006年5月.電鏡下正常骨微結構：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折骨疏松癥的分類絕經后骨質疏松（Ⅰ型）老年性骨質疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質疏松（15-20%）特發(fā)性骨質疏松（1-2%）風濕病患者骨質疏松發(fā)生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常見風濕病患者骨質疏松發(fā)生率RA：類風濕性關節(jié)炎SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS：干燥綜合征AS：強直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例遺傳-免疫-炎癥-代謝軸線2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學”的概念，免疫和炎癥是AS及其骨代謝異常發(fā)生和發(fā)展的重要方面ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536破骨細胞與免疫細胞存在共同的細胞起源InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.骨內分泌學骨內分泌學鈣調節(jié)相關激素維生素D，降鈣素，甲狀旁腺素，甲狀旁腺激素相關蛋白糖皮質激素性激素甲狀腺激素內分泌異常是風濕病的重要特征強直性脊柱炎骨松的危險因素活動受限和活動減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響強直性脊柱炎發(fā)生骨松的概況

前后位骨密度檢查側位骨密度檢查㈠腰椎側位骨密度檢查比前后位檢查能更早發(fā)現(xiàn)AS病人的骨質疏松㈡AS病人股骨頸骨密度測定是檢測AS病人骨量減少和骨質疏松最準確的手段，也能評估AS骨折風險類風濕性關節(jié)炎病人骨丟失的類型骨侵蝕在關節(jié)緣，（血管翳直接侵入）關節(jié)周骨質減少（鄰近炎癥的關節(jié)）彌漫性骨質疏松–中軸（20-30%）和髖部（7-26%）SchettG,etal.NatClinPracRheumatol.2005;1:47-54.GoldringSR,CrottiTN.In:BoneDiseaseinRheumatology.

LippincottWilliams&Wilkins;2005:8-14.骨侵蝕關節(jié)周骨質減少彌漫性骨質疏松類風關引起骨質疏松的原因：

疾病活動、制動、低BMI、使用激素和絕經狀態(tài)①避免日曬所致的維生素D缺乏②使用細胞毒藥物致過早絕經③運動減少④腎臟損害（骨軟化）⑤內分泌功能異常⑥骨吸收細胞因子的全身效應

（對破骨細胞前體的增值或促進分化的破骨細胞激活導致骨誘裂發(fā)生）

⑦長病程，高皮質醇累積，高疾病活動度。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和骨質疏松FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX評估的危險因子，還有？FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥誰需要治療？初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5<T

-1）者，應防止發(fā)展為骨質疏松癥，預防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預防：已有骨質疏松癥（T

-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005骨質疏松診斷流程原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.大約1%美國人長期服用糖皮質激素其中10%的病人曾診斷過至少一次骨折30-40%病人有放射學椎體骨折重要公眾健康問題，不只是風濕專業(yè)問題糖皮質激素誘發(fā)骨質疏松-GIOP1.劉亞偉糖皮質激素性骨質疏松的發(fā)病機制及治療進展國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊2004.24(5)2..WeinsteinRS,JilkaRL,ParfittAM,etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids.JClintInvest2000,102(2):2742-82.3.糖皮質激素性骨質疏松癥診療指南(討論稿).中華全科醫(yī)師雜志.2006,5(8):460-461.AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.寂靜的殺手松質大于皮質，腰更多見椎骨骨折中僅有30％有癥狀X線報告的椎骨骨質只有1/3,2/3病人沒有被放射科醫(yī)生報告無論臨床還是放射學椎骨骨折，其相關并發(fā)癥及死亡率升高551例服用糖皮質激素至少6個月，累積劑量≥1350mg，無后背痛癥狀的絕經后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%)1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.GIOP導致的骨折相對危險性與骨密度差異無明顯相關GIOP導致骨折風險與BMD的薈萃分析測量骨密度正常是不是就沒有骨質疏松

骨折風險評估

應盡早進行，最晚不超過6個月鈣和維生素是骨質疏松治療基礎用藥Chapuy,M.C.,etal.NEnglJMed1992327:1637-42,withpermission,Copyright?1992MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.

Dawson-Hughes,B.,etal.NEnglJMed1997337:670-6,withpermission,Copyright?1997MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.含鈣豐富的食物(mg/100g)牛奶的蛋白質87%是酪蛋白，酪蛋白是一種大型、堅硬、致密、極難消化分解的凝膠，可造成消化不良并可可致癌國人乳糖不耐癥比率高達7-9成牛奶屬酸性物質，過多攝入鈣流失增加食物過敏排行榜冠軍，含有20多種過敏物質抗生素和激素牛奶-20世紀最大的謊言21世紀仍在大行其道牛奶是給牛喝的不是給人喝的平均產奶量為4500-6000升/年*10年（20升/天）奶牛還是牛嗎？素食防癌還是致癌草