股骨粗隆間骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）東營市勝利油田中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科朱鋒股骨粗隆間骨折目錄CONTENTS教學(xué)重點及難點01粗隆間骨折定義ANATOMY01定義及損傷機(jī)制定義粗隆間骨折（Intertrochantericfracture）系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。流行病學(xué)⑴多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，女性多于男性。⑵發(fā)病率與種族性別地區(qū)有關(guān)。⑶北京積水潭醫(yī)院資料統(tǒng)計，股骨頸骨折平均年齡61.9歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折為75.2歲。其中轉(zhuǎn)子間骨折年齡男女之間無顯著差異。人生的最后一次骨折，“死亡骨折”01定義及損傷機(jī)制⑴直接暴力老年患者多為摔倒時髖部著地導(dǎo)致；年輕患者多為車禍、高空墜落等高能量暴力導(dǎo)致?lián)p傷機(jī)制⑵間接暴力髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或向前成角的應(yīng)力導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間骨折臀中肌和臀小肌強(qiáng)力收縮導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折髂腰肌強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子撕脫骨折大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流902股骨近端解剖ANATOMY02解剖與分型股骨頭股骨頸大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間線02解剖與分型頸干角（Neckshaftangle）股骨頸與股骨干之間的角度，正常范圍110°--140°（平均128°）頸干角增大----髖內(nèi)翻頸干角減小----髖外翻02解剖與分型前傾角（Anteversionangle）股骨頭、頸長軸與冠狀面（或股骨內(nèi)外髁連線）的夾角正常范圍在12°-15°之間股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。02解剖與分型骨質(zhì)疏松為何老年人摔倒易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折呢？？？？02解剖與分型骨小梁結(jié)構(gòu)02解剖與分型知識擴(kuò)展骨小梁是骨皮質(zhì)在松質(zhì)骨內(nèi)的延伸部分骨小梁具有承載負(fù)荷，在骨小梁之間及骨小梁與皮質(zhì)骨之間傳導(dǎo)及分散應(yīng)力載荷的作用，因此是一個主要的影響骨強(qiáng)度的因素02解剖與分型分型1、骨折及其術(shù)后穩(wěn)定性評估2、骨折嚴(yán)重性及其手術(shù)方式的選擇3、便于醫(yī)生間及國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流的意義02解剖與分型Evans分型02解剖與分型Evans分型Ⅰ型順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位穩(wěn)定性骨折02解剖與分型Evans分型Ⅱ型小轉(zhuǎn)子骨折，輕度移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相互支撐穩(wěn)定性骨折02解剖與分型Evans分型Ⅲ型小轉(zhuǎn)子骨折，移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能相互支撐不穩(wěn)定性骨折02解剖與分型Evans分型Ⅳ型

Ⅲ型?大轉(zhuǎn)子骨折不穩(wěn)定性骨折02解剖與分型Evans分型Ⅴ型逆轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定性骨折02解剖與分型AO分型03臨床與診斷CLINICAL03臨床與診斷老年粗隆間骨折的臨床特點并存內(nèi)科疾病者占75.2%-82%兩種以上內(nèi)科疾病者占37.6%-38%3種或3種以上占13.4%心血管疾病占72%-86.6%糖尿病24%呼吸系統(tǒng)疾病21.1%1、內(nèi)科合并癥多2、常伴有隱形失血，入院后需注意評估血常規(guī)及生化檢查指標(biāo)3、術(shù)前需行下肢靜脈彩超，評估下肢靜脈血栓情況，術(shù)前進(jìn)行抗凝治療，避免下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞START!FINISH!病史癥狀體征輔助檢查03臨床與診斷03工作過程局部腫脹、患肢功能受限；轉(zhuǎn)子間壓痛明顯，軸向叩擊痛引發(fā)髖部劇烈疼痛關(guān)節(jié)囊外骨折，無關(guān)節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋畸形更嚴(yán)重（90°）局部血腫相對嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血臨床表現(xiàn)03臨床與診斷影像學(xué)X線片：骨盆正位和髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，一般能確診CT及三維重建：進(jìn)一步判斷骨折移位程度和方向，觀察隱匿性骨折線磁共振：可發(fā)現(xiàn)一些隱匿性骨折，排除腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折START!FINISH!患者有明確外傷史病史髖部疼痛活動受限癥狀髖部外旋畸形，90°髖部壓痛、叩擊痛肢體縱向叩擊痛體征MRI>CT>X-ray輔助檢查03臨床與診斷04治療SHOW04治療04治療適應(yīng)癥：穩(wěn)定性骨折患者癱瘓，需長期臥床，無法下地行走患有全身感染疾病手術(shù)切口部位皮膚損傷合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)或麻醉04治療皮牽引04治療近20年以來，多主張行手術(shù)治療，縮短骨折愈合時間，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量人生的最后一次骨折，“死亡骨折”04治療治療原則：堅強(qiáng)固定早期下地避免由長期臥床帶來的各種并發(fā)癥04治療04治療DHS（動力髖螺釘）以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。04治療DHS（動力髖螺釘）套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭滑動加壓，保持骨折斷端間持續(xù)加壓骨端分擔(dān)更多壓力，避免疲勞斷裂

DHS自應(yīng)用以來被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”04治療隨著DHS大量應(yīng)用，并發(fā)癥逐漸增多常見并發(fā)癥：頭釘拔出頭釘斷裂頭切割髖內(nèi)翻DHS（動力髖螺釘）04治療DHS（動力髖螺釘）動力髖螺釘(DHS)適用于穩(wěn)定性骨折（31-A1、31-A2.1）。逆轉(zhuǎn)子間骨折、外側(cè)壁不完整的骨折禁用DHSA1.1A1.2A1.3A2.104治療PFNAProximalFemoralAnti-rotationNail

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松者。04治療PFNAProximalFemoralAnti-rotationNail

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘同時具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強(qiáng)錨合力。生物力學(xué)實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。帶孔刀片可注入骨水泥。髓內(nèi)？髓外？04治療04治療髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折理論上具有優(yōu)勢微創(chuàng)、手術(shù)時間短術(shù)后疼痛輕中心固定，生物力學(xué)性能優(yōu)于髓外固定術(shù)后可早期負(fù)重對于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折再手術(shù)率低于髓外固定髓內(nèi)VS髓外04治療髓內(nèi)VS髓外目前更傾向于：穩(wěn)定骨折髓內(nèi)、髓外固定均可不穩(wěn)定骨折推薦髓內(nèi)固定04治療人工關(guān)節(jié)置換比較明確需要置換假體的指征患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；骨折呈嚴(yán)重粉碎性、閉合復(fù)位困難，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保