從指南看兒童哮喘急性期的

用藥選擇僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批號：454143.022有效期至2018年2月9日普米克令舒?和博利康尼?的使用請詳見產(chǎn)品說明書目錄哮喘急性發(fā)作期治療目標(biāo)GINA.

2016兒童哮喘急性發(fā)作期治療的主要藥物1.GINA.20162.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016;54(3):167-81.哮喘吸入治療的重要性1.GLOBALSTRATEGYFORASTHMAMANAGEMENTANDPREVENTIONGINA(Updated2016)..2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志.2016;54(3):167-181.3.申昆玲,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2014年修訂版).臨床兒科雜志.2014:32(6):504-11.4.順爾寧（中國）藥品說明書在呼吸道有很高的藥物濃度，起效更快，與系統(tǒng)用藥比起來全身副作用更少1吸入治療是兒童哮喘的優(yōu)選給藥方式2,3常見全身使用藥物哮喘急性發(fā)作期指南建議口服或靜脈使用激素推薦用于重度-危重哮喘急性發(fā)作患者或高劑量ICS+SABA治療2-3天效果不佳的患者1靜脈使用茶堿支擴效果不及SABA且不良反應(yīng)風(fēng)險高，不推薦1口服LTRA無急性期適應(yīng)癥4，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦1GINA指南對急性期藥物的推薦（急診處理）

年幼兒及青少年1、GINA

2016

P852、GINA

2016

P119

氧療：面罩給氧或通過氧氣驅(qū)動霧化同時給予SABA霧化吸入

SABA是急性期解痙治療的首選，必要時重復(fù)使用系統(tǒng)性全身糖皮質(zhì)激素（推薦口服）

ICS：尚未使用全身激素的哮喘急性發(fā)作患者，就診第一小時給與高劑量ICS可減少住院風(fēng)險1。高劑量ICS使用5-10天可以減小OCS的需要量2絕大多數(shù)急性發(fā)作患者出院后應(yīng)繼續(xù)ICS治療以降低未來急性發(fā)作風(fēng)險1。未使用ICS的患兒需即刻起始ICS治療（2倍低劑量ICS）并維持數(shù)周或數(shù)月2。含ICS的治療可顯著降低哮喘相關(guān)住院和死亡風(fēng)險1。SABA反應(yīng)不佳或中重度急性發(fā)作，可聯(lián)合SAMA且僅限1小時內(nèi)使用（兒童）硫酸鎂可以考慮用于初始治療無效的重癥哮喘。與SABA相比，氨茶堿類藥物的療效及安全性均較差，因而在哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)該常規(guī)使用?？诜蜢o脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑治療哮喘急性發(fā)作的數(shù)據(jù)很有限不推薦的治療急診主要治療（氧療、解痙、抗炎）口服糖皮質(zhì)激素改善哮喘急性發(fā)作-4小時內(nèi)ScarfoneRJ,etal.Pediatrics.1993Oct;92(4):513-8.與安慰劑相比，口服潑尼松龍4小時內(nèi)明顯降低急性哮喘患兒的住院率P=0.42P<0.05急性哮喘患兒的住院率（%）結(jié)果：口服潑尼松龍治療2小時住院率與安慰劑無明顯差異(p=0.42)4小時時住院率較安慰劑明顯下降(p<0.05)霧化吸入布地奈德+特布他林：

60分鐘起快速改善癥狀體征和肺功能癥狀體征及肺功能快速改善4雙盲隨機安慰劑對照研究，急性哮喘兒童(n=30)，觀察患者臨床及氣道炎癥水平（eNO）的改變對照組：特布他林0.1mg/kg霧化，每6小時一次，共兩次聯(lián)合治療組：首次給與布地奈德0.05mg/kg(最大2mg)霧化+特布他林0.1mg/kg，6小時后重復(fù)特布他林一次肺指數(shù)評分PIS包括：呼吸頻率、喘息情況、輔助呼吸肌使用、吸呼比、氧飽和度********^********^*與治療前相比，在特布他林基礎(chǔ)上霧化吸入單劑布地奈德60分鐘起即可看到顯著的癥狀體征和肺功能改善與對照組單用特布他林相比，聯(lián)合治療組的改善作用更為穩(wěn)定而持久即使重復(fù)給與特布他林，聯(lián)合治療組在第12小時的臨床改善也顯著優(yōu)于對照組*：與治療前相比p<0.05^:與對照組相比p<0.05TsaiYG,etal.JPediatr.2001Sep;139(3):433-7.VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol1998,102:605-9高劑量布地奈德快速起效

緩解急性發(fā)作期哮喘癥狀和體征，與全身激素相似潑尼松龍2mg/kg一項納入22例6-16歲中重度哮喘兒童的雙盲、對照研究。觀察給予布地奈德和潑尼松龍后診室內(nèi)治療4小時后患兒最大呼氣流速和肺指數(shù)的變化，并逐漸減量并隨訪7天，了解二者在整體急性發(fā)作期治療的有效性和安全性。診室內(nèi)所有患兒接受特布他林（5-mg

0.5ml霧化吸入或一吸0.5mg都保吸入）后，隨機分為布地奈德組：一次給與布地奈德1600μg吸入（400μg/吸共4吸）潑尼松龍組：2mg/kg，最大劑量60mg肺指數(shù)評分PIS包括：呼吸頻率、喘息情況、輔助呼吸肌使用、吸呼比、氧飽和度因中重度哮喘急性發(fā)作的急診患兒，診室內(nèi)觀察到，高劑量起始布地奈德吸入治療在肺指數(shù)方面的改善與全身激素治療相似，且其臨床改善效應(yīng)出現(xiàn)更早。哮喘急性發(fā)作期治療

布地奈德組早期癥狀改善比全身激素更明顯VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol.1998Oct;102(4Pt1):605-9.血清皮質(zhì)激素濃度(nmol/L)治療第8天潑尼松龍布地奈德結(jié)果顯示，治療1周后：與布地奈德組相比，全身激素組出現(xiàn)明顯的激素抑制現(xiàn)象8am：

早8時激素濃度1hr：ACTH類似物刺激1hr后的激素濃度日間咳嗽評分均值夜間咳嗽評分均值1

2

3

4

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7天數(shù)與全身激素組相比，布地奈德組第1天的日間咳嗽評分及第2天的夜間咳嗽評分顯著更低**P=0.0003P<0.0000156%哮喘發(fā)作早期使用ICS總體住院風(fēng)險下降73%ICS

vs安慰劑住院風(fēng)險下降46%ICS+全身激素vs全身激素，住院風(fēng)險下降NICS=263，N安慰劑=264NICS+全身激素=221，N全身激素=212與未使用ICS相比哮喘急性發(fā)作早期使用ICS可顯著降低住院風(fēng)險NICS=484N非-ICS=476

EdmondsML,etal.

CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12;12:CD002308.Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999Aug;88(8):835-40.在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中哮喘再發(fā)風(fēng)險的風(fēng)險比95%可信區(qū)間相對風(fēng)險降低霧化吸入布地奈德治療vs其他非霧化方式吸入激素治療0.470.28-0.78↓53%與非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比

霧化吸入布地奈德治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險的顯著降低相關(guān)McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.OCS的反復(fù)使用增加兒童骨折風(fēng)險vanStaaTPetal.JBoneMinerRes.2003May;18(5)913-8.發(fā)生率/100/年對照口服激素女孩年齡男孩年齡英國對546020例4–17歲患有呼吸系統(tǒng)疾病的兒童調(diào)查，口服激素

(n=37,562)，未使用全身激素的對照兒童

(n=345,748)，平均隨訪2.7年，統(tǒng)計隨訪期間骨折發(fā)生事件急性期ICS劑量增加數(shù)倍，也比OCS安全1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016;54(3):167-81.2.申昆玲等，臨床兒科雜志。2014;32(6):504-11.3.FoodandDrugAdministration.DocketNo.FDA–2006–N–0515./OHRMS/DOCKETS/98fr/cd989.pdf.單中心、雙盲、平行對照研究100例7-72個月因中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=50）；布地奈德組（n=50）：標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加霧化吸入布地奈德1mg

Bid主要終點為平均住院時間。RaziCH,etal.IntArchAllergyImmunol.2015;166:297–303.住院時間（LOS,h）住院百分比（%）布地奈德組標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.028布地奈德中位住院時間：44h標(biāo)準(zhǔn)治療組中位住院時間：80h36h中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒

全身激素+支擴劑基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入布地奈德可進一步縮短住院時間布地奈德組較標(biāo)準(zhǔn)治療組顯著縮短住院時間*標(biāo)準(zhǔn)治療靜脈注射甲強龍1mg/kg/天，5天；霧化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg/每4小時；異丙托溴胺250μg/6小時，2天；生理鹽水2ml/天，5天。哮喘急性發(fā)作患兒添加孟魯司特未觀察到顯著臨床獲益改良肺指數(shù)評分MPIS下降小于9的患者比例（%）P=0.37TodiVKetal.ArchDisChild.2010Jul;95(7):540-3.結(jié)果：孟魯司特組與安慰劑組無顯著差異。哮喘急性發(fā)作期

抗炎治療藥物小結(jié)口服激素治療哮喘急性發(fā)作4小時內(nèi)降低住院風(fēng)險1；與治療前相比，霧化吸入布地奈德+特布他林1小時顯著改善癥狀體征和肺功能2。與全身激素相比，霧化吸入布地奈德治療顯著縮短哮喘急性發(fā)作患者急診停留時間3哮喘急性發(fā)作早期使用ICS降低住院風(fēng)險4。療效OCS治療1周后激素水平即受抑制5，反復(fù)使用增加兒童骨折風(fēng)險6，故只建議危重發(fā)作時候應(yīng)用7

布地奈德無明顯激素抑制5

急性期ICS即使增加數(shù)倍也比OCS安全8安全性無哮喘急性期適應(yīng)癥9治療哮喘急性發(fā)作的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限7，且療效欠佳10，指南未推薦7LTRAScarfoneRJ,etal.Pediatrics.1993Oct;92(4):513-8.TsaiYG,etal.JPediatr.2001Sep;139(3):433-7.Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999Aug;88(8):835-40.EdmondsML,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12;12:CD002308.VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol.1998Oct;102(4Pt1):605-9.vanStaaTPetal.JBoneMinerRes.2003May;18(5)913-8.GINA.2016申昆玲等。臨床兒科雜志。2014;32(6):504-11.孟魯司特說明書TodiVKetal.ArchDisChild.2010Jul;95(7):540-3.指南對支氣管舒張劑使用的推薦1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016;54(3):167-81.2.GINA.20163.PeterJ.Barnes.Pharmaceuticals.2010,3,725-747.4.S.Makino,etal.ClinicalandExperimentalAllergy.1996;26(Suppl2):47-54.相比SABA，SAMA起效慢、作用弱故僅推薦SABA反應(yīng)不佳或危重時才聯(lián)合SAMA使用吸入40μg的異丙托溴銨或200μg沙丁胺醇對FEV1的作用0100200300400500600700800306090120180240300360420480FEV1增加（ml）*表示兩組間P<0.05******PakesGE,

etal.Drugs.

1980;20(4):237-66，沙丁胺醇異丙托溴銨與治療前相比，霧化吸入特布他林

可顯著改善哮喘急性發(fā)作患者癥狀和肺功能LinYZ,etal.PediatrAllergyImmunol.1996May;7(2):95-9.

一項對照研究，5歲以上哮喘急性發(fā)作患兒共90例，分為兩組對比觀察治療前及治療15分鐘后的肺功能、脈氧、臨床嚴重度評分等情況。特布他林組(n=45)給予特布他林5mg霧化腎上腺素組：皮下注射0.01ml/kg