后心房有晶狀體眼散光型人工晶狀體植入術矯正散光的療效和安全性

隨著屈曲手術的發(fā)展，人們對視覺質量的追求日益提高。屈光手術種類的完善和手術技巧的創(chuàng)新使得不同年齡層次、不同屈光狀態(tài)的患者施行個性化治療方案成為可能。后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(visiantoricimplantablecollamerlens,TICL)植入術作為一種手術矯治散光的新方法,它不改變原有屈光間質,有更符合眼內生理,屈光矯正范圍廣,術后視覺癥狀少,可逆等優(yōu)越性。應用于臨床并取得良好效果。數據和方法一、不同性別患者眼前散影響連續(xù)收集2007年4月至2009年6月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和深圳博愛醫(yī)院行TICL植入術的近視散光患者57例(100只眼)。男性29例(50只眼),女性28例(50只眼)。平均年齡(26.42±6.39)歲,最大45歲,最小18歲。術前散光度(1.25～6.5)D,平均(2.61±0.92)D,眼軸長(27.53±1.65)mm,前房深度(3.27±0.31)mm。術后隨訪時間6個月至2年。二、面為曲面的視網膜監(jiān)控表現常規(guī)檢查包括裸眼視力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)、最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)和睫狀肌麻痹后球鏡、柱鏡度數及軸向,角膜內皮細胞計數,眼壓,前房深度、眼軸長度、角膜厚度,角膜曲率、角膜橫徑(whitetowhite,WTW),眼底、前房角等。三、阿托吡卡胺散0除內眼手術常規(guī)準備外,術前1周均行YAG激光周邊虹膜切除術,兩點相隔90°?；颊呷∽坏谝谎畚粯擞浗悄ぷ游缇€。術前1h復方托吡卡胺散瞳。全部采用美國Staar公司生產折疊凹凸TICL,取自然瞳孔下達BCVA最低散光度為待矯屈光度,由Staar公司專用公式計算TICL度數。四、ticl前房調整表面麻醉或球周麻醉,顳側2.8～3.2mm透明角膜切口。前房內注入粘彈劑,將折疊TICL用推進器導入前房,待人工晶狀體展開后,將TICL腳板推入虹膜后,調整TICL軸位至預定軸位。前房內注入縮瞳劑,吸凈粘彈劑,再次核對TICL位置,充盈前房,水密切口。五、超聲生物顯微觀察術后給予抗生素和激素滴眼液,逐漸減量至術后約2周完全停藥。隨訪時間為術后ld、1周、1、3、6、12個月,以后每年1次。復查項目除同術前常規(guī)檢查外,我院16例(27只眼)術后3個月分別在自然瞳孔和1%毛果蕓香堿縮瞳1h后行超聲生物顯微鏡(ultrasoundbiomicroscope,UBM)檢查對TICL在眼內位置進行評價。24例(44只眼)充分散瞳后通過裂隙燈觀察TICL軸位的旋轉度數。六、統計方法手術前后檢查數據采用計量資料統計學方法,手術前后資料比較采用配對t檢驗,三組之間資料比較采用方差分析。手術效果及并發(fā)癥57例(100只眼)TICL植入均一次成功。一、散光矯正術前主覺他覺驗光,達BCVA后最低散光度以2.5D為界將術眼分為兩組。第一組:(1.25～2.50)D,58只眼;第二組(2.75～6.50)D,42只眼。每組資料術后6個月和術前散光度配對t檢驗,統計學差異顯著(表1)。35只眼隨訪時間超過2年,術后6、12、24個月殘余散光無明顯變化(表2)。二、視力術后1dUCVA即明顯改善,0.5以上占88%。隨訪6個月,UCVAO.5以上比例達94%,1.0以上占60%,隨訪1年中,UCVA無顯著變化(圖1)。三、手術前后眼壓、角膜內皮細胞計數、角膜曲率均無明顯變化(表4)。四、3個月后44只眼充分散瞳后觀察TICL在眼內軸位旋轉情況,結果顯示5只眼無變化,4只眼旋轉大于30°,24只眼旋轉在10°以內。五、術后并發(fā)癥未發(fā)現卵圓形瞳孔、晶狀體混濁、色素性青光眼。1例夜間輕到中度眩光,3只眼一過性眼壓升高,最高時達28～30mmHg,給予降眼壓藥物和前房穿刺放液后,1周內眼壓均恢復正常,隨訪6個月,無再次眼壓升高。4只眼TICL重新調整軸位。討論一、人工有機晶體的未來在正常人群,角膜散光大于1.5D的占15～29%,散光的存在嚴重影響了人們的視覺質量。散光尤其是高度散光的矯治,一直是屈光手術的焦點。目前在臨床上比較常用的手術方法主要有兩種:一種是以角膜為基礎的屈光手術,如準分子激光角膜原位磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK)等,但矯治程度一般會受到角膜厚度及角膜曲率的限制。隨著波前像差技術的發(fā)展,發(fā)現傳統LASIK術后高階像差如球差等較術前增加了幾倍甚至幾十倍,因此患者術后視覺質量差,尤其是高度散光的患者更為明顯。隨著人工晶狀體材料的發(fā)展、設計的改善與植入技巧、方式的改良,散光型人工晶狀體相繼被推出并應用于臨床。由Staar公司推出的TICL作為一種手術矯治散光的新方法,它不在原有的屈光間質上成形,保證了屈光組織良好的光學特點;同時,調節(jié)功能的存在,為年輕患者保證了良好的生活質量。一些臨床研究將TICL與LASIK對比后發(fā)現,TICL矯正散光更安全、有效和穩(wěn)定。二、ubm檢查結果術后的主客觀驗光反映了術眼散光的矯正的準確性。本研究2.5D以下的散光眼植入人工晶狀體后散光度由術前(1.97±0.35)D減至術后(0.74±0.58)D;2.5以上的散光眼由術前(3.48±0.73)D減至術后(0.83±0.79)D。說明TICL矯治散光的效果是非常顯著和準確的。TICL術后視力恢復快,一般術后幾分鐘即可獲得非常滿意的視覺效果。術后視力為1.0或0.5的百分比可以作為評判手術是否有效的標準。本研究資料顯出,術后1dUCVA達0.5以上者占88%,其中1.0以上者占48%。隨訪6個月,95%UCVA均等于或高于術前BCVA,可提高1～5行不等,遠大于LASIK等準分子激光角膜屈光手術后BCVA提高的比例,一般僅為10%～25%。穩(wěn)定性包括屈光度數的穩(wěn)定,散光軸向的穩(wěn)定以及術后眼球反應的穩(wěn)定。術后1年屈光變化在0.5D之內或未改變者為穩(wěn)定。16例(35只眼)隨訪2年,發(fā)現殘余散光度無明顯變化。100只眼未見慢性炎癥病例。44只眼于術后3個月充分散瞳,4只眼(9.09%)軸位變化大于30°,從而出現散光較術前加大,按照要求的人工晶狀體軸位調整后,散光降低,視力提高。由此可見,術后TICL旋轉是影響穩(wěn)定性的主要因素?？紤]可能與人工晶狀體材料、長度、術前標記的準確性、手術相關因素等影響有關。TICL作為一種新型的屈光手術,手術的安全性是臨床醫(yī)師和患者共同關注的問題。TICL采用平板式中央凹凸型設計,可減少與晶狀體前表面接觸。材料為新型膠原共聚物,與人的晶狀體纖維更相似,具有更好的生物相容性,并具有可折疊性,可通過2.8mm的切口植入到后房,手術損傷小。TICL植入后與自身晶狀體之間形成一間隙,不影響房水的循環(huán)和晶狀體的代謝。有研究顯示,人工晶狀體和自身晶狀體間隙應保持0.25mm以上,這樣它們接觸的可能性將減小。我院16例(27只眼)行UBM檢查提示在自然瞳孔下和1%毛果蕓香堿縮瞳后TICL后表面距自身晶狀體前表面之間距離分別為(O.57±0.12)mm和(0.43±0.13)mm,只有一眼縮瞳后0.15mm,小于0.25mm,隨訪6個月未發(fā)現晶狀體混濁。UBM檢查還提示TICL前表面距角膜內皮之間距離遠大于角膜厚度,因此未發(fā)現角膜內皮持續(xù)不正常丟失現象。三、ticl的定位任何一種手術都不是完美無缺的。雖然TICL的臨床研究表明了人工晶狀體植入后視力恢復相當好,手術安全性高,但嚴格把握手術適應證,充分的術前準備以及嫻熟精湛的操作技術對手術的效果都起到了決定性的作用。因該手術的目的之一是為了保留調節(jié)力,故年齡較大的患者要慎用。WTW值決定TICL的長度,建議術前用角膜地形圖測量并在手術開始前用卡尺重新校對。因為是在有晶狀體眼內操作,故術中每一步都要求非常細致、輕柔、精確到位。研究證明,顳側透明角膜切口可最大限度減少手術本身對散光的影響,所以目前被廣泛使用。我們多選擇低分子量、低粘聚力的粘彈劑,因其對TICL展開的阻力較小,而高分子量的粘彈劑則可能延長TICL展開的時間或者影響到TI