社區(qū)獲得性肺炎（成人住院）單病種質(zhì)量測控表住院號:患者姓名:住院號:是否實施病源學(xué)診斷：口是 是否實施病源學(xué)診斷：口是 口否CAP-3：病原學(xué)診斷是否實施病源學(xué)診斷： 口是口否1?適用的ICD-9編碼與手術(shù)名稱:上報醫(yī)師：上報科室：質(zhì)控醫(yī)師（管床醫(yī)玲:質(zhì)控護(hù)士：質(zhì)控審核醫(yī)師：是否肺炎出院后31天內(nèi)重復(fù)住院：口是 口否2-相關(guān)日期時間信息:發(fā)病日期是否確定：口無法確定或無記錄發(fā)病日期時間：到達(dá)本院急診或門診日期（時間較早者）：3-其他診療信息:收入住院途徑：口門診收入院口急診收入院口院內(nèi)1臨床科室轉(zhuǎn)來口其它到院交通工具：口救護(hù)車口出租車或自家車口其它CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)（請參照急診記錄或者住院病歷信息填寫）1.CAP病情嚴(yán)重程度的評價（首次）：（四選一）適用于全部CAP住院的患者（口A）：實施CAP病情嚴(yán)重程度的評價：口是口否2.符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（—選一）適用于重癥肺炎住院的患者：是否重癥肺炎診斷：口是口否CAP-2：氧合評估（首次）實施首次氧合評估（首次）：口是 口否CAP-4：抗菌藥物時機1.患者接受首劑抗菌藥物治療時間：患者有無接受抗菌藥物治療：口是口否注射劑輸入/注射日期：2.接受首劑抗菌藥物使用時機DTN：

接受首劑抗菌約物使用時機：a入院＜4h使用首劑抗菌藥物1;b入院＜6h使用首劑抗菌藥物；c入院＜8h使用首劑抗菌藥物;d入院＞8h使用首劑抗菌藥物；E入院之前已經(jīng)使用抗菌藥物3使用首劑抗菌藥物治療途徑：a靜脈點注b靜脈注射c肌肉注射d口服4.患者抗菌藥物治療天數(shù)：患者終止抗菌藥物治療注射劑輸入/注射日期時間：注射劑輸入/注射抗菌藥物療程（天數(shù)）：CAP-5：起始抗菌藥物選擇1.始抗菌藥物選擇（經(jīng)驗性用藥用藥前病情判定分層：a非重癥患者-無基礎(chǔ)疾病青壯年患者；b非重癥患者-有基礎(chǔ)疾病，或老年人（年齡＞65）的患者；cB癥，或者入住ICU-無基礎(chǔ)疾病青壯年患者；dB癥，或者入住ICUi-有基礎(chǔ)疾病，或老年人（年齡＞65）的患者；e有銅綠假單胞菌感染危險因素的患2.目標(biāo)抗感染藥物的選擇：口青霉素類抗感染藥物口頭泡菌素類抗感染藥物口大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物口喹諾酮類抗感染藥物口其他類抗感染藥物 口抗真菌藥物CAP-6：初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查初始治療72小時后評價：口是 口否CAP-8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)1.接受戒煙的建議或者戒煙治療：吸煙史：口是，近一年內(nèi)有吸煙史，煙早使用狀況口否，患者不吸煙CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院1.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，除選項心率＜100次/min夕卜，同時滿足5項標(biāo)準(zhǔn)，可以出院（可多選）：口平靜時心率＜100次/min□平靜時呼吸＜24次/min口收縮壓＞90mmHg口不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常口可以接受口服藥物治療口無精神障礙等情況口或恢復(fù)基線水平2.履行出院教育與告知五項要素：父與患者"出院小結(jié)”的副本告知患者出院時風(fēng)險因素（可多選）：口父與患者的出院小結(jié)或記錄中有告知未次風(fēng)險程度評估結(jié)果的記錄和同時履行口頭再告知，知障患者告知其親屬（Cap-Adult-9-2-A/B的信息）；

口將出院醫(yī)囑及告知內(nèi)容按規(guī)范的要求通過短信或其他安全的方式發(fā)送至患者留置的信息平臺（手機或網(wǎng)絡(luò)郵箱）；口出院時若患者認(rèn)知障礙（如反應(yīng)退鈍，迷糊）時則向其親屬交與患者"出院小結(jié)"的副本，并告知患者出院時風(fēng)險因素出院帶藥（可多選）：口出院時由醫(yī)護(hù)人員向患者再面授出院帶藥使用要求應(yīng)逐項交待告知（若是只是籠統(tǒng)地告知患者"回家繼續(xù)吃藥"，則定"否"）；口出院時若患者認(rèn)知障礙（如反應(yīng)退鈍，迷糊）時則向其親屬出院帶藥及使用要求告知發(fā)生復(fù)發(fā)情況時求治（可多選）：口如有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰應(yīng)即就診口必要時可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。出院時教育與隨訪（可多選）：口肺炎雖可治愈，但若不注意身體，易復(fù)發(fā)。口出院后應(yīng)戒煙，避免淋雨、受寒、盡量避免到人多的公共場所，及時治療上呼吸道感染口合理飲食，保持心情愉快。□由醫(yī)護(hù)人員再告知隨訪要求與預(yù)約時間,1個月以后回院復(fù)查胸片。口出院時由醫(yī)護(hù)人員向患者再面授出院帶藥，使用要求應(yīng)逐項交待告知（若是只是籠統(tǒng)地告知患者"回家繼續(xù)吃藥"，則定"否"）口出院時若患者認(rèn)知障礙（如昏迷，反應(yīng)退鈍，迷糊，短期記憶喪失）時則向其親屬出院帶藥及使用要求CAP-11:患者對服務(wù)的體驗與評價入住病房時護(hù)士以口頭形式或書面形式主動向您介紹住院環(huán)境和注意事項：口很滿意口較滿意□一般口不滿意□很不滿意醫(yī)生診斷后是否主動告知您治療的方案、預(yù)期結(jié)果及預(yù)計費用：口很滿意口較滿意□一般口不滿意□很不滿意您對醫(yī)院住院病房與床單的清潔、舒適程度的評價：口很滿意口較滿意□一般口不滿意□很不滿意您對醫(yī)院住院病房的生活環(huán)境方便程度的評價□很滿意口較滿意□一般口不滿意□很不滿意您對醫(yī)院住院病房提供的膳食滿意程度的評價：□很滿意口較滿意□一般口不