硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的麻醉處理陳亞遲;劉永前;單立剛;莊玫【摘要】目的研究探討硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的麻醉處理.方法選擇2014-2016本院呼吸內(nèi)科收治的60例氣管異物小兒患者.病程0.5~2天.隨機分成對照組與試驗組，各30例.對照組采用傳統(tǒng)方法，術(shù)前15~30分鐘肌肉注射哌替啶50~100mg,2%鹽酸利多卡因15ml霧化吸入10分鐘，術(shù)中根據(jù)纖支鏡走行，沿途在聲門,氣管內(nèi)注射利多卡因進行表面麻醉.試驗組吸入8%七氟醚直至無體動反應(yīng),開放外周靜脈，靜注地塞米松5mg,阿托品0.01mg/kg、1%利多卡因0.5mg/kg、丙泊酚1.5-2.5mg/kg、芬太尼1~2pg/kg誘導(dǎo)，麻醉維持以丙泊酚4-8mg/(kg?h)泵注的復(fù)合麻醉方法進行硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的取出.結(jié)果試驗組在手術(shù)麻醉期間，生命體征相對平穩(wěn),SpO2基本維持在92%以上，蘇醒基本在30min以內(nèi).隨訪未見明顯麻醉相關(guān)并發(fā)癥，呼吸道梗阻癥狀消失結(jié)論采用七氟醚、地塞米松、阿托品、利多卡因、丙泊酚、芬太尼的復(fù)合麻醉，麻醉效果好，術(shù)后并發(fā)癥少,值得臨床推廣應(yīng)用.【期刊名稱】《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》【年(卷)，期】2018(024)026【總頁數(shù)】3頁(P107-109)【關(guān)鍵詞】硬質(zhì)支氣管鏡;小兒;氣管異物;麻醉【作者】陳亞遲瀏永前;單立剛;莊玫【作者單位】福建省廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建廈門361021;福建省廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科福建廈門361021;福建省廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科福建廈門361021;廈門市婦幼保健院麻醉科福建廈門361001【正文語種】中文氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科和呼吸內(nèi)科的常見急癥。一般的氣管、支氣管異物屬于外源性異物；多見于5歲以下兒童，占60%~70%的發(fā)病人群是3歲以下的幼兒。近年來，硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的取出成為氣管異物處理的金方法。但是小兒往往存在懼怕心理，開展無痛硬質(zhì)支氣管鏡治療的效果良好，其中麻醉起著重要的作用。小兒咽喉的保護性反射不健全，在嬉笑、哭鬧、跌倒時食用花生、瓜子、豆類易誤吸是氣管、支氣管異物最常見原因。兒童口含物品玩耍以及用力吸食果凍等滑潤的食物是氣管、支氣管異物的次要原因。臨床上，80%以上的異物屬于堅果類異物。其次是玩具、異物、魚刺等。多誤吸入右側(cè)主支氣管。氣管、支氣管異物根據(jù)異物的性質(zhì)多表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。堅果類異物如花生、豆類等，因為其富含游離脂酸，極易刺激呼吸道粘膜，引起急性彌漫性炎癥，如黏膜充血、腫脹，全身發(fā)熱等，臨床上被稱之為〃植物性支氣管炎”。金屬類異物因為質(zhì)地和性狀比較穩(wěn)定，一般引起炎癥反應(yīng)較輕，但是極易造成氣管、支氣管的損傷。異物進入氣管、支氣管最常見的表現(xiàn)為劇烈的嗆咳和反射性喉痙攣，出現(xiàn)憋氣、面色青紫。一般較小的異物可以隨咳嗽排出。但是較大或者形狀不規(guī)則的異物不易排出。臨床上，根據(jù)異物的大小、性狀和異物在氣管、支氣管的停留時間可以分為完全性阻塞型和不完全性阻塞型，不完全性阻塞型極易引起肺不張，完全性阻塞型極易引起肺氣腫，病程較長的完全性阻塞型異物可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫，造成嚴(yán)重的后果。支氣管鏡檢查和異物處理是氣管、支氣管異物確診和治療的最可靠方法，具有創(chuàng)口小、不開刀、花費少、住院時間短、患兒及家屬易于接受的優(yōu)勢。1資料與方法1.1臨床資料本研究病例全部來源于本院呼吸內(nèi)科收治的60例臨床診斷為氣管異物患兒。60例患兒經(jīng)影像學(xué)診斷符合硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的取出標(biāo)準(zhǔn)。完善相關(guān)的血常規(guī)、傳染病、乙肝和凝血檢查。術(shù)前4小時禁飲食，術(shù)前2小時禁飲水。隨機分為對照組和試驗組，各30例。試驗組：面罩吸入8%七氟醚直至無體動反應(yīng)，建立靜脈通道，靜脈注射地塞米松5mg/kg、阿托品0.01mg/kg、1%利多卡因0.5mg/kg、丙泊酚1.5~2.5mg/kg、芬太尼1~2pg/kg誘導(dǎo)。以丙泊酚5~8mg/（kg.h）泵注的方式維持麻醉。術(shù)中持續(xù)吸氧、血氧飽和度、ECG、BP監(jiān)護。術(shù)后處理好口腔內(nèi)分泌物，待患兒清醒后，送回病房。對照既往的傳統(tǒng)麻醉方法（術(shù)前15~30分鐘肌肉注射哌替啶50~100mg,2%鹽酸利多卡因15ml霧化吸入10分鐘，術(shù)中根據(jù)纖支鏡走行，沿途在聲門，氣管內(nèi)注射利多卡因進行表面麻醉）。試驗方案獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，見表1。表1兩組患者臨床資料比較（士s）Table1Comparisonofclinicaldatabetweenthetwogroups（±s）注：兩組比較，P>0.05組別試驗組對照組平均病程（d）0.48±1.840.49±2.01例數(shù)3030男/女13/1714/16年齡（歲）2~52~5平均年齡（歲）2.42±1.292.39±1.22病程（d）0.5~20.5~21.2操作方法①將硬質(zhì)氣管鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源；②進行麻醉，方法采用靜吸復(fù)合麻醉；③支氣管鏡由口腔插入，麻醉醫(yī)生看清聲門，待聲門開大時將硬質(zhì)氣管鏡送入氣管，徐徐前進，并經(jīng)支氣管鏡注入1%利多卡因進行氣道麻醉，利多卡因的總用量應(yīng)限制在4mg/kg;④依次觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口，及時吸出呼吸道分泌物，尋找異物，找到異物后局部進行氣道麻醉，將異物取出，如有出血，局部滴注腎上腺素止血，止血后方可取鏡；⑤全程觀察患兒的麻醉情況及全身狀況。1.3觀察指標(biāo)觀察治療前后癥狀、體征的改善情況；觀察血氧飽和度情況；觀察有無呼吸異常；觀察麻醉恢復(fù)時間；觀察術(shù)后麻醉并發(fā)癥等，最終做出新的麻醉方法的療效評價。1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用〃士s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，計數(shù)資料組間率(%)的比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床療效試驗組和對照組都1次取出了異物，試驗組有1例，對照組有2例，患兒取出異物困難，經(jīng)其他方案處理后痊愈，試驗組比對照組的麻醉效果明顯，見表2。2.2麻醉效果本研究例數(shù)總共60例，其中試驗組30例，在麻醉期間，呼吸異常的發(fā)生率較對照組低；血氧飽和度維持在95%以上，較對照組93%以上有優(yōu)勢；術(shù)后恢復(fù)時間(25.25±5.35)較對照組(34.29±6.92)短；術(shù)后隨訪麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，呼吸道癥狀明顯減輕，胸片提示炎癥較術(shù)前明顯吸收，見表3。表2兩組1次治療臨床療效(n=30)Table2Twogroupsoftreatmentsforclinicalefficacy(n=30)注：對照組比較，aP>0.05。有效無效組別試驗組對照組總有效率(%)96.67(29/30)a93.33(28/30)痊愈1916顯效892312表3兩組麻醉效果比較(n=30)Table3Comparisonofanestheticeffectsbetweenthetwogroups(n=30)注：a為實驗組與對照組兩組的麻醉效果比較，術(shù)后恢復(fù)時間顯著低于對照組，P<0.05；在呼吸異常、血氧飽和度和術(shù)后并發(fā)癥方面，試驗組優(yōu)于對照組。組別試驗組對照組呼吸異常術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)02血氧飽和度>95>93術(shù)后恢復(fù)時間25.25±5.35a34.29±6.92033討論目前，氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡在小兒氣管異物取出中得到了良好的運用。因為小兒氣管異物取出術(shù)的高風(fēng)險性，對麻醉醫(yī)生又提出新的挑戰(zhàn)：手術(shù)與麻醉共用同一氣道，給呼吸管理帶來難度；多為急癥手術(shù)，病情兇險，多合并呼吸困難甚至嚴(yán)重缺氧；手術(shù)刺激大，麻醉深度不易掌握，要隨時根據(jù)刺激強度調(diào)整。因此不斷改善麻醉方式，選擇對患兒刺激小，術(shù)后恢復(fù)快，安全的麻醉方式非常重要［1-3］。丙泊酚具有起效快、作用時間短、可控性強且無蓄積的特點，同時能有效控制小兒咽喉反射及咳嗽反射。芬太尼為強阿片類藥物，能有效抑制硬質(zhì)支氣管鏡置鏡應(yīng)激反應(yīng)［4-5］。目前，小兒支氣管鏡檢查多主張鎮(zhèn)靜藥和短效阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用［6］。七氟醚血/氣分配系數(shù)低，吸入濃度越高，進入肺泡速度越快，肺泡氣濃度升高越快，血液和腦組織麻醉藥的分壓上升越快。七氟醚吸入麻醉快速誘導(dǎo)、快速蘇醒和良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性已有報道［7-8］。七氟醚在小兒麻醉中具有較好的可控性、保留自主呼吸，且能提供良好的肌松水平。利多卡因、丙泊酚、芬太尼的復(fù)合麻醉有著很好的鎮(zhèn)痛效果，同時1%的利多卡因氣管內(nèi)表麻，可有效地阻斷氣管黏膜神經(jīng)末梢感受器反射活動的傳入，從而抑制置鏡時引起心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)［9-10］。雖然硬質(zhì)氣管鏡下的檢查和治療現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，但仍然存在著禁忌證。術(shù)前要明確診斷，排除禁忌證，慎重權(quán)衡利弊。同時對患兒家屬進行健康宣教，避免兒童氣管異物的出現(xiàn)?？傊捎梦敫邼舛绕叻阎敝翢o體動反應(yīng)后開放靜脈通道，靜脈注射地塞米松、阿托品、利多卡因、丙泊酚、芬太尼誘導(dǎo)，并以丙泊酚泵注維持麻醉的方式進行硬質(zhì)支氣管鏡下小兒氣管異物的取出，是一種可行的較安全的麻醉方法。綜上所述，采用七氟醚、地塞米松、阿托品、利多卡因、丙泊酚、芬太尼的復(fù)合麻醉，麻醉效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻【相關(guān)文獻】鄧龍姣，王越洪，孫柯，等.異丙酚復(fù)合順式阿曲庫銨在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué),2011,32(12):1611-1613.AliS.Reducedincidenceoflaryngospasmwithremifentanilmidazolamanaesthesiacomparedtohalothanefentanyl.JParkMedAssoc,2008,58(3):111-114.LeeSY,ChengSL,NgSB,etal.Single-breathvitalCapacityhighconcentrationsevofluranceinductioninchildren:withorwithoutnitrousoxide？BrJAnaesth,2013,110(1):81-8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