識紀80年代以來，冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)成為冠心病的重要治療方法之一。根據(jù)全國介入心臟病論()報告2015年中國大陸登記注冊完成PCI病例超過567000例位居世界第二但是仍有無復(fù)流與慢血流缺血再灌注損傷、圍手術(shù)期心肌損傷(peri－proceduremyocardialinjury，PMI)，以及支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓等一些手術(shù)相關(guān)問題難以避免，以致PCI及PI術(shù)人存較殘療需真理年隨冠脈介入治療技術(shù)在國內(nèi)大型中醫(yī)醫(yī)院的普及，中醫(yī)藥以自身的特色優(yōu)勢，在臨床實踐中被應(yīng)用于相關(guān)問題的防治，陳可冀院士領(lǐng)導(dǎo)的課題組在中醫(yī)藥防治支架內(nèi)再狹窄方面已經(jīng)取得了令人矚目的進展。冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷(PCI/PMI)的中醫(yī)藥防治正在成為關(guān)注的熱點。廣義的PCI/PMI包括包括急診PCI時的無復(fù)流/慢血流和缺血再灌注損傷。無復(fù)流與慢血流在急性心肌梗死(eln，AMI)急診PCI中發(fā)生率可高達30％，缺血再灌注損傷伴隨所有早期再灌注患者吳以嶺院士主持開展的“通心絡(luò)膠囊防治AMI介入治療后心肌無復(fù)流的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的研究”顯示通心絡(luò)可以改善AMI急性期和恢復(fù)期心肌有效再灌注，減少無復(fù)流和慢血流。張伯禮院士主導(dǎo)的相關(guān)研究表明，復(fù)方丹參方預(yù)處理可以降低AMI大鼠缺血再灌注損傷心肌梗死面積，減少再灌注后惡性心律失常的發(fā)生率。PCI/PMI可能的原因包括PCI過程中冠狀動脈細小分支血管的閉塞(I型PMI)、機械性損傷造成微小碎屑阻塞微血管并引發(fā)炎癥反應(yīng)、激活血小板導(dǎo)致遠端血管阻塞或痙攣、缺/復(fù)氧過程氧自由基釋放促進炎癥反應(yīng)導(dǎo)致微循環(huán)障礙等(Ⅱ型PMI)。國外文獻報道發(fā)生率為15.％~2％，其嚴重程度與術(shù)后不良心血管事件(MACEs)發(fā)生率密切相關(guān)。研究顯示，術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物、曲美他嗪、β－受體阻滯劑等對PCI/PMI具有保護作用。中藥丹紅及丹參類注射液，以及腦心通、麝香保心丸、通心絡(luò)等口服中成藥已有相關(guān)的研究報告。為了提高中醫(yī)藥防治冠心病PCI/PMI的水平，規(guī)范中醫(yī)藥在PCI中的應(yīng)用，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會介入心臟病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會介入心臟病學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會介入心臟病專家委員會組織相關(guān)專家，以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為基本點，結(jié)合目前臨床研究進展和專家經(jīng)驗，制訂本PCI/PMI中醫(yī)診療專家共識。1西醫(yī)診斷參照2012年ESA/WF聯(lián)合發(fā)布的第三版《全球心肌梗死新定義》，將PCI/PMI定義為PCI術(shù)后心肌生物標志物水平的升高。對于心肌生物標志物基線水平正常而術(shù)后48h內(nèi)升高＜5倍9％正常參考值上限或升高＞5倍9％正常參考值上限而無其他證據(jù)的患者，定義為PCI圍手術(shù)期心肌損傷；對于心肌生物標志物基線正常患者PCI術(shù)后h＞5倍正常參考值上限則定義為圍手術(shù)期心肌梗死(4a型)。而對于心肌生物標志物基線異常(穩(wěn)定或下降趨勢中)的患者，新版定義中將圍手術(shù)期心肌梗死定義為術(shù)后增加＞20％。診斷圍手術(shù)期心肌梗死，還應(yīng)包括至少以下一種情況:)心肌缺血癥狀；(2)新的缺血性心電圖變化或左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)血管造影結(jié)果符合操作性并發(fā)癥表現(xiàn)；(4)成像性檢查提示新的存活心肌丟失或新的區(qū)域性室壁運動異常。心肌生物標志物采用肌鈣蛋白I或(和(或)磷酸肌酸激酶同工酶(CK－MB)。2中醫(yī)診斷專家討論認為PCI/PMI”范疇，為其特殊發(fā)病類型?？蓞⒄罩腥A中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》中“胸痹心痛”的診斷標準進行。本病常以心痛為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生機制為氣、、血瘀等病理產(chǎn)物阻滯于心脈，使得胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急或閉塞?！背！⑻叼?、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、陽虛欲脫證等中醫(yī)證候?qū)CI術(shù)后本虛證和標實證分布規(guī)律的研究結(jié)果顯示，氣虛、血瘀、痰濁等多見；證候組合中，以氣虛血瘀證占80以行PCI的患者均為經(jīng)年之疾，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄大于7％，和(或)伴有斑塊破裂、血栓形成及血管痙攣臨床有勞力性心絞痛和(或)伴有自發(fā)性心絞痛；PCI/PMI多為PI過程中出現(xiàn)分支血管閉塞，或斑塊脫落、血栓破碎、炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致微循環(huán)障礙；因此PMI的發(fā)生多表現(xiàn)為在慢性氣虛、陰虛等本虛證基礎(chǔ)上；出現(xiàn)急性血瘀、痰阻等標實證，臨床上以氣虛血瘀、痰瘀互阻證、氣虛痰瘀互阻證多見。3中醫(yī)辨證分型3.1氣虛血瘀證胸痛胸憋、持續(xù)不緩解，動則加重；伴面白、自汗、心悸、氣短、乏力；舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦細弱。3.2痰瘀互阻證胸痛胸憋、持續(xù)不緩解；伴體胖、頭重、喘促；舌質(zhì)色暗，舌苔厚膩，脈象弦滑。3.3氣虛痰瘀互阻證胸痛胸憋、持續(xù)不緩解動則加重惡心欲吐；伴面白、自汗、心悸、氣短、乏力，或伴體胖、頭重、喘促；舌質(zhì)淡暗，舌苔厚膩，脈細弦滑。3.4常見兼癥(1)(2)痰熱證，癥見口苦納呆、舌紅苔膩、脈象滑數(shù)；(3)熱毒癥，癥見煩躁不安、腹?jié)M便秘、舌紫苔燥、脈象沉緊。4中醫(yī)治療4.1辨證施治4.1.1氣虛血瘀證治法:益氣活血推薦方:補陽還五湯加減(《醫(yī)林改錯》):黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。4.1.2痰瘀互阻證治法:化痰活血推薦方:栝蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)合血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加:、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。4.1.3氣虛痰瘀互阻證治:益氣活血，化痰通絡(luò)推薦方:補陽還五湯合栝蔞薤白半夏湯加減:黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、栝蔞、薤白、半夏。4.1.4兼癥治療合并陰虛證，可加用生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)或增液湯(《溫病條辨》):紅人參或西洋參、麥冬、五味子；或元參、麥冬、生地。合并痰熱證，可加用黃連溫膽湯(《六因條辨》)或小陷胸湯(《重訂通俗傷寒論》):、半夏、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連；或半夏、黃連、栝蔞。合并熱毒癥，可加用黃連解毒湯(《肘后備急方》):、、黃柏、梔子。4.2臨床研究提示有益于PCI圍手術(shù)期心肌保護的中藥靜脈注射劑4.2.1倍通丹紅注射液功效主治:活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風。研究提示可減少ST段抬高型心肌梗死PCl術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及缺血再灌注損傷；改善患者擇期PCl術(shù)后血管內(nèi)皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化；減少圍手術(shù)期心肌損傷，改善PCI術(shù)后的節(jié)段心肌收縮功能。應(yīng)用冠狀動脈血流儲備分數(shù)(fractionalfwreserve，F(xiàn)FR)研究顯示丹紅注射液可以降低PCI患者術(shù)后微循環(huán)阻力；應(yīng)用超聲技術(shù)(評價丹紅注射液PCI圍術(shù)期心肌保護作用研究結(jié)果顯示可改善心肌血流灌注，降低s－CP、、CK－MB，減少術(shù)后心絞痛發(fā)生率。用法用量:靜脈滴注，每次20～，入5％葡萄糖注射液100～0L稀釋后緩慢滴注1～2次/日；伴有糖尿病等特殊情況時，改用生理鹽水稀釋后使用；或遵醫(yī)囑。4.2.2丹參凍干粉針注射液功效主治:活血通脈用于胸痹血瘀證研究提示常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，PI術(shù)前即刻加用丹參粉針靜脈滴注，可以提高心肌組織抗氧化能力、保護心肌細胞膜，保護缺血再灌注損傷的心?。粶p少圍手術(shù)期心肌損傷。用法用量:靜脈滴注臨用前先用適量注射用水生理鹽水或5％葡萄糖注射液充分溶解，再用生理鹽水或5％葡萄糖注射液mL稀釋。400mg/次，1次/日，或遵醫(yī)囑。4.2.3丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液功效主治:可用于冠心病、心絞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。研究提示丹參酮ⅡA在應(yīng)用他汀類藥物的基礎(chǔ)上可降低PCI術(shù)后T、CK－MB、s－CRP水平，提示其具有PCI圍手術(shù)期心肌保護作用。用法用量:靜脈滴注，40～80mg/次，5％葡萄糖注射液或0.％氯化鈉注射液250～500mL稀釋，1次/。4.2.4參附注射液功能主治:回陽救逆，究示AMI患者在PCI基礎(chǔ)上加用參附注射液0靜脈注射可以改善發(fā)病24h及第7天的血漿腦鈉素(BNP)、Ⅲ型前膠原N末端肽(NPⅢ)水平，提示早期應(yīng)用參附注射液對心肌缺血再灌注損傷有保護作用，并能減輕膠原損傷的程度，改善患者心功能。靜脈滴注20～100mL，用5～10％葡萄糖注射液250～500mL稀釋后使用。4.2.5生脈類注射液功能主治:益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。用于氣陰兩虧，脈虛欲脫。研究報告38例AMI患者接受PCI治療，術(shù)前及術(shù)后給予參麥注射液，不同時間點測定MA、SOD、IL－6、TNF－α水平，超聲心動圖測定左心室綜合射血等容期指數(shù)。結(jié)果顯示參麥注射液配合復(fù)方丹參注射液能夠減輕AMI患者PCI術(shù)后心肌再灌注損傷。用法用量:20～60mL/次，％葡萄糖注射液250～500稀釋后靜脈滴注，或遵醫(yī)囑。4.3臨床研究提示有益于PCI圍手術(shù)期心肌保護的口服中成藥4.3.1丹蔞片由栝蔞皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補，郁金組成，功能寬胸通陽，化痰散結(jié)，活血化瘀。適用于痰瘀互阻患者。4.3.2冠心舒通膠囊由廣棗、丹參、丁香、冰片、天竺黃組成，功能活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛。適用于痰瘀互阻的患者。4.3.3腦心通膠囊、香(制)藥(制)、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭等組成，功能益氣活血，化瘀通絡(luò)。適用于氣虛血瘀患者。4.3.4芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香油組成，功能益氣通脈、活血止痛。適用于氣虛血瘀患者。4.3.5麝香保心丸由人工麝香、、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片組成，功能芳香溫通，益氣強心。適用于氣虛血瘀，兼有痰濁患者。4.3.6參芍膠囊由人參莖葉皂苷、白芍組成，功能益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)止痛。適用于氣虛血瘀，兼有陰虛的患者。4.3.7速效救心丸由川芎、冰片組成，行氣活血，祛瘀止痛。適用于氣滯血瘀患者。4.3.8通心絡(luò)膠囊由人參水蛭全蝎赤芍蟬蛻蟲蜈蚣檀香降香乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片組成，功能益氣活血，通絡(luò)止痛。適用于氣虛血瘀患者。4.3.9益心舒膠囊由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂組成，功能益氣復(fù)脈，活血化瘀，養(yǎng)陰生津。適用于氣虛血瘀，兼有陰虛患者。4.3.10參元益氣活血膠囊由黃芪、黨參、元參、丹參、水蛭、土元、元胡等組成，功能益氣養(yǎng)陰，破血逐瘀，通絡(luò)止痛；用于氣陰兩虛，血脈瘀阻引起的胸痹心痛病。4.3.11寬胸氣霧劑由蓽茇、高良姜、冰片、細辛、元胡組成，功能芳香溫通、緩解胸悶或胸痛，適用于氣滯血瘀心胸悶痛者。4.4中藥治療的時機急診PCI圍手術(shù)期的心肌保護應(yīng)在手術(shù)開始前盡可能早地給予中藥治療，口服中藥制劑可以依說明書一次性給予足量，靜脈制劑可以在手術(shù)開始前依說明書給予一次負荷劑量，術(shù)后中藥可以延續(xù)使用5～7期PCI圍手術(shù)期心肌保護至少應(yīng)在手術(shù)前3天開始使用中藥口服或靜脈制劑，可以于手術(shù)當日或手術(shù)開始動脈穿刺成功時依