患者授權(quán)委托書(shū)集合

患者授權(quán)委托書(shū)集合篇1委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號(hào)：身份證號(hào)碼：電話號(hào)碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號(hào)碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。（5）需要采用對(duì)身體有傷害的`特殊檢查、操作時(shí)。（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。（8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中?；颊呤跈?quán)委托書(shū)集合篇2姓名住院號(hào)我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________工作單位___________________________住址______________________________委托人簽名(印章)____________________________代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________工作單位__________________________住址_______________________________與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________代理人簽字(印章)___________________________年月日時(shí)分備注醫(yī)院門(mén)診號(hào)________科室_______________手術(shù)知情同意書(shū)住院號(hào)_________患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,術(shù)前診斷(擬診)為_(kāi)____________________________________________________建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：醫(yī)師簽名：__________上述情況已明知,同意手術(shù)治療.患者本人簽名:____________________或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位:_________________年月日注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書(shū),由委托書(shū)上患者指定的代理人簽名.患者授權(quán)委托書(shū)集合篇3茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。委托人姓名：____________委托人簽名：____________時(shí)間：________年_______月_______日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇4本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：______________（手?。┦芪腥撕灻篲_____________（手印）________年_______月_______日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇5本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的`一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。委托人（患者）簽名或手?。菏芪腥撕灻簒x年xx月xx日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇6委托人：____________________受托人：____________________與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________委托人聲明：本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的.基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。委托人（簽署）：___________受托人（蓋章）：__________________年_______月_______日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇7委托人：受托人：患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號(hào)___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________。委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書(shū)集合篇8梓潼縣中醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的`事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：20xx年xx月xx日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇9患者姓名，性別，年齡，科別，病案號(hào)。本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為。委托人：受托人：xx年xx月xx日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇10委托人（患者本人）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：受托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)?；颊吆灻海ㄊ钟。?0xx年xx月xx日受托人簽名：（手?。?0xx年xx月xx日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇11我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的`知情同意權(quán)利。委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________工作單位___________________________住址______________________________委托人簽名(印章)____________________________代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________工作單位__________________________住址_______________________________與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________代理人簽字(印章)________________________________年____月____日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇12犍為縣人民醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的'事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。委托授權(quán)人（患者）：年月日時(shí)分我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：家庭住址：聯(lián)系電話：與委托人關(guān)系：年月日時(shí)分患者授權(quán)委托書(shū)集合篇13委托人：____________________受托人：____________________茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的.代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。委托人（簽署）：___________受托人（蓋章）：__________________年_______月_______日患者授權(quán)委托書(shū)集合篇14委托人：受托人：委托人聲明：本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書(shū)集合篇15委托人：受托人：我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書(shū)集合篇16委托人：受托人：茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書(shū)集合篇17委托人：受托人：本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)