模塊六泌尿生殖系統(tǒng)病人的護理任務十四膀胱癌病人的護理【復習提問】腎癌三聯(lián)征？答：血尿、腫塊、疼痛實施保留腎單位的局部切除術指征？答：腎癌直徑小于3cm【新課導入】【案例】張女士，72歲，主因無痛性肉眼血尿2天入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，就診于我院，門診行泌尿系超聲檢查示：膀胱殘余尿量增多，體腔內實性團塊。今為求進一步診治而以”膀胱腫瘤”收住我院泌尿外科。既往體健。入院查體：T36.5°C,P80次/分，R20次/分，BP120/65mmHg，神清語利，心肺腹查體均未見明顯異常體征。輔助檢查：血常規(guī)：RBC：4.04X101/L，WBC：6.08X109/L，Hb：121g/L尿常規(guī)：RBC：(++++)WBC：4/HP膀胱鏡檢：膀胱壁增厚，大量壞死組織及占位性病變。病理回報：可見異型增生移行上皮。經(jīng)積極術前檢查及準備于全麻下行根治性膀胱全切術(全膀胱、子宮、附件)，回腸代膀胱術。分離兩側輸尿管置入支架管引流尿液，距回腸末端15cm處取一帶血管蒂的回腸12cm，回腸吻合器端側吻合，帶血管蒂的回腸近端封閉，將左側輸尿管自骶前拉至右側，兩側輸尿管分別與回腸吻合，包埋，引流管自回腸遠端引出。右側骼前上棘與臍連線中外1/3處回腸造口，置盆腔引流管。臨床診斷：膀胱癌思考：本病最常見癥狀及表現(xiàn)？膀胱全切術后臥床時間及目的?！韭殬I(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】專業(yè)職業(yè)能力：具備對術前患者進行備皮操作的能力、對術后造痿患者造痿口護理的能力、對膀胱腫瘤電切術后常規(guī)沖洗患者進行膀胱沖洗的能力。專業(yè)理論知識：掌握膀胱癌病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。職業(yè)核心能力：具備對膀胱癌切除術后患者生命體征觀察的能力，具備對術后引流患者引流液異常觀察的能力、能夠指導患者術后合理飲食；在護理過程中進行有效溝通的能力;具備為術后患者制定健康指導方案的能力。【新課講解】一、 概念膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，好發(fā)于50-70歲，男性多于女性。二、 病因研究發(fā)現(xiàn)，在染料、橡膠、塑料、油漆等工業(yè)或生活中長期接觸苯胺類化學物質，容易誘發(fā)膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿結石、色氨酸和於酸代謝異常也可能是膀胱癌的誘因。三、 臨床表現(xiàn)膀胱癌病理以細胞分化和浸潤程度最重要。組織類型中上皮性腫瘤占95%以上。分化程度分為三級：1級分化良好，低度惡性；111級分化不良屬高度惡性；11級分化程度居I、III級之間，屬中度惡性。生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。淋巴轉移常見，晚期血行轉移到肝、肺、骨和皮膚等處。（圖片）血尿為膀胱腫瘤最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)為全程無痛肉眼血尿，偶見終末或鏡下血尿，血尿間歇出現(xiàn)，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好轉”的錯覺。尿頻、尿痛屬晚期癥狀。排尿困難和尿潴留發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時。其他腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期有貧血、水腫、腹部腫塊等表現(xiàn)。四、 輔助檢查影像學檢查（圖片）（1） B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。（2） X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。（3） CT/MRI:可了解腫瘤浸潤深度及局部轉移病灶。實驗室檢查尿脫落細胞檢查可找到腫瘤細胞，但分化良好者不易檢出。內鏡檢查膀胱鏡檢查時最重要的檢查手段，能直接觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、浸潤范圍等，并可取活組織檢查。（視頻）五、 治療原則（圖片）膀胱癌是以手術治療為主的綜合治療。原則上單發(fā)、表淺、較小的腫瘤可采取保留膀胱的手術，較大、多發(fā)、反復復發(fā)及三角區(qū)腫瘤，應行膀胱全切術。凡保留膀胱的手術治療，術后需要進行膀胱內藥物灌注治療，以預防或推遲腫瘤復發(fā)。六、 護理診斷焦慮/恐懼與擔心術后排尿方式改變有關排尿異常與術后膀胱造痿（留置引流管）有關知識缺乏與缺乏膀胱癌的治療、護理方面的知識有關疼痛與手術所致的組織損傷有關自我形象紊亂與膀胱癌手術后所致尿流改道有關。七、 護理措施術前護理（1） 心理護理：病人可表現(xiàn)為對癌癥的否認，對預后的恐懼及不接受尿流改道，應根據(jù)病人的具體情況，做耐心的心理疏導。以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。（2） 觀察血尿程度：血尿程度與腫瘤程度并不一定成正比，應每日觀察尿的顏色、形狀，病程長、體質差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應臥床休息，做好記錄。（3） 觀察有無膀胱刺激癥狀：出現(xiàn)時說明膀胱腫瘤瘤體較大或為數(shù)較多，或腫瘤侵入較深。（4） 飲食：囑病人食用高蛋白、易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營養(yǎng)狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。（5）行膀胱全切腸道代膀胱術的病人，按腸切除術前準備。術后護理（1） 觀察生命體征：膀胱癌全切除術后，由于手術創(chuàng)面大，滲血可能較多。因此應嚴密觀察生命體征，保證輸血、輸液通暢。早期發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時進行治療和護理。（2） 膀胱腫瘤電切術后常規(guī)沖洗1-3天，應密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色的變化，及時調整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管，確保尿管通暢，防止氣囊破裂。停止膀胱沖洗后應指導病人多飲水，起到自家沖洗的作用。（3） 膀胱腫瘤電切術后6小時，病人即可進食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維飲食為主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。（4） 膀胱全切術后應持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃液的性質、顏色、量，并做好記錄。待胃腸功能恢復后拔除胃管開始進食，從糖水、米湯開始，逐漸過渡到流食、半流食，直至普食。密切觀察病人進食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。（5） 回腸膀胱術后，應密切觀察造痿口的大小。（6） 膀胱灌注目的：可預防或推遲腫瘤復發(fā)；用藥：BCG或抗癌藥；方法：應將用蒸餾水或等滲鹽水稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內，每15分鐘變換一次體位，保留2小時后排出；療程：開始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持續(xù)兩年。(小先生)八、健康指導從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機化學加工等職業(yè)的人員應做好勞動保護，避免直接接觸有害物質。戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。及時治療膀胱慢性炎癥、尿路結石等疾病。對尿流改道的病人，應教會其護理的方法。告知病人膀胱癌易復發(fā)，術后3年內應定期復查?！菊n堂小結】長期接觸苯胺類化學物質是膀胱癌常見的誘因，早期主要的表現(xiàn)是血尿，晚期的主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛，排尿困難、尿潴留和腎積水，B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤時，提示有膀胱占位，主要以手術切除占位，改善血尿，尿頻尿痛，糾正尿潴留和腎積水為主，術后加強護理，防止感染。【案例分析】本病最常見癥狀及表現(xiàn)血尿：間歇、無痛全程肉眼血尿；膀胱全切術后臥床時間及目的膀胱全切術后臥床8——10天，防止引流管脫落引起尿漏。(競賽)【護考模擬】()1.膀胱癌的最具意義的臨床癥狀是A尿急、尿頻、尿痛B排尿困難C活動后血尿D無痛性肉眼血尿E貧血、水腫()2.泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤是A腎癌B膀胱癌C陰莖癌D腎細胞癌E前列腺癌()3.膀胱癌最常見的臨床表現(xiàn)是A.尿頻B.尿潴留C.排尿困難。.血尿E.尿急、尿痛()4.膀胱癌最重要的檢查方法是A實驗室檢駕X線尿路造影檢查B超D膀胱鏡檢查CT()