腰椎間盤(pán)突出癥治療進(jìn)展

腰椎突出是骨科常見(jiàn)的疾病，也是腰痛最常見(jiàn)的原因。腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療主要有藥物治療及物理治療等。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后,能夠緩解或治愈,但仍有10%~20%的患者保守治療無(wú)效。傳統(tǒng)手術(shù)方式治愈率高,但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。因此,大多醫(yī)院逐步應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)。本文就微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。一、皮膚移植1.腰椎突出癥的治療髓核化學(xué)溶解術(shù)是利用特定溶解酶,將椎間盤(pán)內(nèi)髓核的某種成分溶解,使椎間盤(pán)內(nèi)及椎管內(nèi)壓力降低;神經(jīng)壓迫得到減輕或解除,從而緩解癥狀。這種特定溶解酶較常見(jiàn)的有木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶,且臨床效果滿(mǎn)意。1963年Smith首次應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤(pán)突出癥患者。1968年,Sussman等應(yīng)用膠原酶行椎間盤(pán)組織體外分解試驗(yàn),且于1981年利用膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥。我國(guó)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道:其有效率可達(dá)89.7%,穿刺成功率可達(dá)100%,是一種治療腰椎間盤(pán)突出癥安全有效的方法。其適應(yīng)證為:(1)病史大于2個(gè)月;(2)經(jīng)牽引、按摩等保守治療無(wú)效;(3)因基礎(chǔ)疾病不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間患者。但在美國(guó),曾因髓核化學(xué)溶解術(shù)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及治療有效率低于標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤(pán)切除術(shù)而停止該技術(shù)的應(yīng)用。因此,其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。目前臨床已很少應(yīng)用。2.臭氧治療腰椎突出癥臭氧具有強(qiáng)氧化能力,可氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖,使髓核萎縮、纖維環(huán)回縮,緩解神經(jīng)根壓迫;同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用,可改善局部炎癥狀態(tài),從而解除或緩解腰腿痛癥狀。1988年,Verga首先利用臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。20世紀(jì)90年代中期,Muto等應(yīng)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥,于1998年報(bào)道了93例,其中有效率為78%。臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是安全、有效、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式,且其具有可重復(fù)操作性;如臨床療效不滿(mǎn)意者還可改用椎間盤(pán)鏡手術(shù)或其他手術(shù)方式,避免了一般手術(shù)復(fù)發(fā)后術(shù)式選擇的局限性。尚鴻生等認(rèn)為除游離型椎間盤(pán)突出之外的單純由椎間盤(pán)突出引起的腰痛和/或下肢放射痛是該手術(shù)的適應(yīng)證。該手術(shù)缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高,常需聯(lián)合膠原酶。3.間盤(pán)回納信號(hào)低溫等離子髓核成形術(shù)于2000年7月首先在美國(guó)應(yīng)用于臨床。其原理是通過(guò)等離子使髓核細(xì)胞裂解為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物,蛋白體積縮小,從而使椎間盤(pán)內(nèi)壓降低、突出間盤(pán)回納,且低溫等離子不引起正常組織的不可逆損傷。其適應(yīng)證:(1)經(jīng)2~3個(gè)月保守治療無(wú)效;(2)CT、MRI證實(shí)間盤(pán)輕度突出或局限性膨出的腰腿痛患者。諸多文獻(xiàn)報(bào)道等離子髓核消融術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、療效肯定。由于椎間盤(pán)內(nèi)減壓有限,術(shù)后短期內(nèi)癥狀可得到緩解,但長(zhǎng)期來(lái)說(shuō),其復(fù)發(fā)率高。4.治療腰椎神經(jīng)的臨床應(yīng)用雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)之一,Pauza對(duì)其安全性在人尸體上進(jìn)行了該技術(shù)椎間盤(pán)內(nèi)溫度圖譜研究;得出結(jié)論:該技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)不會(huì)產(chǎn)生傷害,而纖維環(huán)中間部分的溫度較高,可引起神經(jīng)消融從而達(dá)到治療效果。Kapural等進(jìn)行了雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛(discogeniclowbackpain,DLBP)的研究,其研究結(jié)果表明,雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術(shù)治療DLBP具有較好的中遠(yuǎn)期療效。其適應(yīng)證:(1)反復(fù)腰腿痛超過(guò)6個(gè)月;(2)經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療效果欠佳;(3)腰椎X線(xiàn)提示無(wú)椎間隙變窄、椎體不穩(wěn)等;(4)CT、MRI提示無(wú)脊髓神經(jīng)受壓、椎管狹窄等;(5)MRI提示椎間盤(pán)退行性變。魏迨桂等認(rèn)為雙極水冷式射頻纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的臨床效果滿(mǎn)意且穩(wěn)定,但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。5.產(chǎn)熱導(dǎo)絲破壞病變纖維環(huán)的臨床應(yīng)然機(jī)制椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(intradiscalelectrothermaltherapy,IDET)產(chǎn)生臨床效果的確切機(jī)制尚不清楚,普遍認(rèn)為是產(chǎn)熱導(dǎo)絲破壞病變纖維環(huán)中的痛覺(jué)神經(jīng)及封閉已經(jīng)形成的裂隙,從而緩解或消除臨床癥狀;其適應(yīng)證為椎間盤(pán)破裂綜合征引起的腰背部疼痛。早期的研究證明其是安全,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,療效好的手術(shù)方式。其缺點(diǎn)是射頻電極在椎間盤(pán)內(nèi)放置情況不可視,盤(pán)內(nèi)消融使盤(pán)內(nèi)體積縮小有限,有文章報(bào)道因IDET出現(xiàn)馬尾綜合征,因此其療效需進(jìn)一步臨床觀察。6.射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)2000年7月射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)被美國(guó)食品藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)用于腰椎間盤(pán)突出癥。其原理與IDET基本相同,其將射頻能量直接作用于纖維環(huán),有效地解決IDET中熱能傳遞不均衡問(wèn)題,因而理論上射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)較IDET更有臨床應(yīng)用價(jià)值,其適應(yīng)證亦與IDET相同。其缺點(diǎn)是:需要治療的都是反復(fù)發(fā)作患者,突出的髓核大部分都與周?chē)M織粘連,即使電極毀損,體積縮小,也很難解除對(duì)神經(jīng)的壓迫,緩解癥狀;由于突出物并未直接摘除,治療效果不容樂(lè)觀,即使短期內(nèi)緩解癥狀的部分病人,復(fù)發(fā)率也高,遠(yuǎn)期效果不被接受。7.自動(dòng)經(jīng)皮腰椎切除法1975年,Hijikata首先將經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)應(yīng)用于臨床;其手術(shù)方法:后外側(cè)入路到達(dá)手術(shù)間盤(pán),在其纖維環(huán)鉆孔并對(duì)退變髓核組織機(jī)械切割摘除。于1985年Onik研制出自動(dòng)往復(fù)式椎間盤(pán)切吸裝置并應(yīng)用于臨床,稱(chēng)為自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切除術(shù)(automatedpercutaneouslumbardiscectomy,APLD),其通過(guò)對(duì)髓核組織反復(fù)切割、抽吸,降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力,使突出張力減小,軟化或縮小,從而緩解其對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊及周?chē)惺芷鞯拇碳?。其適應(yīng)證為:包容性的腰椎間盤(pán)膨出或突出,如脫出、合并有椎管狹窄、鈣化則視為禁忌。盡管有文獻(xiàn)證明PLD、APLD是一種操作簡(jiǎn)單,損傷小,安全性高,療效好的治療方法,適用于大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者,但實(shí)際臨床應(yīng)用上。PLD尚未被廣泛接受和采用,APLD的負(fù)面報(bào)道影響大亦導(dǎo)致其臨床應(yīng)用少。8.腰椎突出癥的治療經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥的設(shè)想是美國(guó)Choy首先提出的,并于1987年Choy首次將激光汽化椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療。Choy認(rèn)為椎間盤(pán)自身具有明顯的體積彈性模量特性,當(dāng)激光汽化一定量的髓核后,椎間盤(pán)內(nèi)壓可顯著下降,減輕對(duì)神經(jīng)根壓迫,從而緩解癥狀。其適應(yīng)證:目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通常是年齡小于40歲,病程短,間盤(pán)退變輕的包含性椎間盤(pán)突出。美國(guó)FDA通過(guò)全州56家醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)10年的調(diào)查研究并發(fā)布報(bào)告,認(rèn)為PLDD技術(shù)治療椎間盤(pán)突出具有顯著的效果,其安全性要高于開(kāi)放手術(shù)。但因在不可視下操作,致間接減壓不徹底、臨床效果欠佳,以及該設(shè)備昂貴,治療費(fèi)用高,不易廣泛開(kāi)展,目前已較少應(yīng)用PLDD治療椎間盤(pán)突出癥。二、內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)1.med治療非織造手術(shù)的臨床應(yīng)用病例研究1995年,Smith和Foley最早介紹了后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(MicroendoscopicDiscectomy,MED)這一技術(shù),后被美國(guó)SOFAMORDANK公司所采用,于1996年推出了第一代MED系統(tǒng),在第一代的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),并先后推出了一、二代MED系統(tǒng),放大倍數(shù)由15倍提升到64倍,臨床效果顯著得到提高。楊革軍等分析了167例行后路顯微內(nèi)鏡手術(shù)病例,優(yōu)良率為97%,其中4例因黏連重或術(shù)野出血多不清晰而改行開(kāi)放式手術(shù)治療,術(shù)后療效均優(yōu)良,2例發(fā)生腦脊液漏,治療后恢復(fù),未遺留后遺癥。眾多學(xué)者認(rèn)為:該技術(shù)安全可靠,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,最適用于單純椎間盤(pán)突出的治療包括復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥;其缺點(diǎn)是,因通過(guò)工作管道的方式操作,使器械在某些方向的操作受到了限制,故顯露不夠充分。MED的并發(fā)癥主要是術(shù)中出血、硬脊膜及神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等。后路椎間盤(pán)鏡的臨床應(yīng)用應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證及由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成,否則易出現(xiàn)手術(shù)效果不佳或手術(shù)失敗。2.腰椎下腰椎切除現(xiàn)代腹腔鏡始于20世紀(jì)80年代,最初應(yīng)用于闌尾、膽囊切除術(shù),由于腹腔鏡輔助下手術(shù)視野內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)清晰、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)組織損傷小,于1991年Obenchain報(bào)道了第1例應(yīng)用腹腔鏡行前路腰椎間盤(pán)切除的手術(shù)。隨后眾多學(xué)者通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。其適應(yīng)證為L(zhǎng)5/S1間盤(pán)突出癥。Kirkham等查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析后指出,血管損傷在腹腔鏡手術(shù)中要比開(kāi)放腰骶椎前路手術(shù)中發(fā)生率高,靜脈比動(dòng)脈撕裂發(fā)生率高,顯露L4~5比顯露L5~S1時(shí)血管損傷多,因此,手術(shù)醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖關(guān)系熟悉程度是至關(guān)重要的,決定手術(shù)成敗。3.腰椎間孔鏡輔助切除髓核椎間孔鏡技術(shù)包括YESS(Yeungendoscopicspinesystem)技術(shù)和THESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技術(shù)。1997年,Yeung介紹了YESS技術(shù),其是在影像監(jiān)測(cè)下經(jīng)后外側(cè)入路,進(jìn)針點(diǎn)距離后正中線(xiàn)旁開(kāi)約8~12cm,行椎間盤(pán)造影,在內(nèi)窺鏡輔助下摘除藍(lán)染色髓核組織減壓行纖維環(huán)成形術(shù)。2003年,Hoogland介紹了TESSYS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),TESSYS技術(shù)與YESS相似,區(qū)別在于針道與冠壯面的夾角,前者夾角為30~45°,后者為25~30°,THESSYS技術(shù)重點(diǎn)在于經(jīng)椎間孔“直視”下對(duì)突出的髓核摘除。椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn):采用局麻,術(shù)中術(shù)者隨時(shí)與患者相互交流,有效地避免發(fā)生神經(jīng)根咬傷;術(shù)中直視下摘除藍(lán)染的退變髓核組織,減壓徹底,術(shù)后癥狀緩解明顯,復(fù)發(fā)率低;切口小、創(chuàng)傷小、效果明顯、恢復(fù)快。其缺點(diǎn):穿刺定位精確度要求高,術(shù)中X線(xiàn)接觸量大,需要一個(gè)長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)過(guò)程。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告其成功率超過(guò)90%,早期復(fù)發(fā)率低于5%。在復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)脫出的病例中,成功率超過(guò)85%。其適應(yīng)證為:所有的腰椎間盤(pán)突出癥或伴有椎間孔狹窄,除非移位和隔離的片段無(wú)法通過(guò)椎間孔