變電運(yùn)行事故的事故責(zé)任

2003年至2005年，廣東省共有366起事故，其中故障運(yùn)行人失誤運(yùn)行至43起，占總事故數(shù)的11.8%。人為過失(如帶電誤合接地刀閘)造成的故障往往是發(fā)生在線路出口或母線上的永久性故障,后果較為嚴(yán)重。這些惡性誤操作事故長期以來一直嚴(yán)重威脅人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全。人的行為失誤可能發(fā)生在從事管理、規(guī)劃、設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修等工作人員身上。這些人員失誤所留下的事故隱患,往往是最后導(dǎo)致操作人的不安全行為造成事故的根原因。在傳統(tǒng)上,事故的原因是每次事故發(fā)生后調(diào)查工作的最重要的內(nèi)容,因?yàn)槭鹿试蚴墙窈箢A(yù)防同類事故發(fā)生的最重要依據(jù)。然而,后續(xù)發(fā)生的眾多同類事故表明,靠以往描述的事故原因(例如缺乏監(jiān)護(hù)、違反規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng))來預(yù)防事故并不是很有效的。因?yàn)檫^分強(qiáng)調(diào)事故的直接原因、把事故簡單地歸結(jié)為操作人的責(zé)任,容易忽視對事故根原因的深入分析,更談不上對根原因采取事前控制的措施。如果不把根原因方面的人為失誤消除掉,完全防止操作人的不安全行為是不可能的。1事故原因調(diào)查和分析骨牌模型本文結(jié)合傳統(tǒng)的事故致因理論和現(xiàn)代系統(tǒng)安全論的觀點(diǎn),基于Heinrich、P.Brid和E.Adams的模型,提出新的事故根原因調(diào)查和分析骨牌模型,如圖1所示。損失是事故的后果,事故的直接原因是那些表面的接觸征兆,背后的間接原因是一些生理、心理等個(gè)人因素,更深層次的基礎(chǔ)原因則在于管理因素。事故的表面征兆是人員的工作方法,而本質(zhì)上則在于管理他們的系統(tǒng)存在缺陷。一旦管理因素的缺陷、個(gè)人因素的不足和不安全的接觸征兆依次觸發(fā),則一條事故鏈就形成了,最終導(dǎo)致事故的發(fā)生和損失的后果。1.1安全管理中誤發(fā)生的原因現(xiàn)代安全管理理念認(rèn)為,所有的事故根源都在于安全管理的不完善或不到位,即缺乏控制。因此事故發(fā)生的根原因主要在于管理失誤,也就是事故分析的最基礎(chǔ)原因。大多數(shù)企業(yè),由于各種原因,完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故是不現(xiàn)實(shí)的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的發(fā)生。就變電運(yùn)行班組安全管理而言,本文認(rèn)為安全管理失誤體現(xiàn)在以下各方面:(1)制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分。(2)管理者能力不足。(3)培訓(xùn)缺陷。(4)管理決策失誤。(5)工程/設(shè)備管理失誤。1.2個(gè)人因素因素事故的間接原因,是指使事故的直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因,主要是直接反映在人員身上的個(gè)人因素,是人產(chǎn)生不安全行為的內(nèi)在或潛在的原因,包括:(1)身體/生理因素。(2)精神/心理因素。(3)環(huán)境壓力。(4)技能/安全培訓(xùn)缺陷。1.3原因的增加所謂事故的直接原因,即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因,主要是人的不安全行為或物(設(shè)備、工作環(huán)境)的不安全狀態(tài),前者屬于主觀因素,而后者則屬于客觀因素。這一直是最重要的,必須加以追究的原因。事實(shí)上,人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)并非孤立存在和發(fā)生。間接原因中所列舉的人的因素的存在往往為發(fā)生人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)埋下了伏筆。E.Adams認(rèn)為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤,是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。因此,我們說,間接原因是直接原因的根源和原因,而基礎(chǔ)原因又是間接原因的根源和原因。2骨牌效應(yīng)是安全行為的防止手段由上可知,事故根原因分析骨牌模型具有如下特點(diǎn):(1)事故的發(fā)生是一個(gè)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(骨牌效應(yīng))。(2)在完善的管理系統(tǒng)下僅僅人為因素是不足于引發(fā)事故的。(3)事故的根源是管理系統(tǒng)的缺陷。(4)根原因分析旨在查找真相和原因,而不是為了認(rèn)定責(zé)任。骨牌效應(yīng)反映了事故防范可以從以下三個(gè)層次來進(jìn)行:(1)避免直接原因的產(chǎn)生,也就是避免人的不安全行為發(fā)生和物的不安全狀態(tài)的存在。前者一般可以通過制訂操作行為標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo),后者則有賴于技術(shù)的進(jìn)步和管理的到位。(2)避免間接原因的產(chǎn)生,也就是避免來自于人的生理、心理、工作環(huán)境和培訓(xùn)等因素的影響。這方面通常須要加強(qiáng)培訓(xùn)和教育以及安全文化的建設(shè),但是也在根本上有賴于管理的完善。(3)避免基礎(chǔ)原因的產(chǎn)生,也就是要解決制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分、管理者能力不足、培訓(xùn)缺陷、管理決策失誤和工程/設(shè)備管理失誤等方面的問題。顯然,解決管理因素在事故防范中是最重要、最基本和最有效的。3操作操作方面這里以某供電局“12.24”110kV××站帶電合接地合刀閘惡性電氣誤操作事故為例進(jìn)行了事故根原因分析,如表1所示。從事故損失A、事故前運(yùn)行方式B、事故過程C描述出發(fā),分析觸發(fā)事故發(fā)生的人的不安全行為D1和物的不安全狀態(tài)D2、D3,即直接原因;然后針對各項(xiàng)直接原因逐項(xiàng)挖掘人為因素E1～E6,即間接原因;再分析使得現(xiàn)場人為因素產(chǎn)生的管理缺陷F1～F9,即根原因。根據(jù)各項(xiàng)根原因逐項(xiàng)制訂整改方案和措施G1～G9。表中,A:事故造成××站鶴榕線12540接地刀閘觸頭輕微灼傷、不影響運(yùn)行,操作人員未受傷,損失負(fù)荷約3.5萬千瓦,損失電量約6420千瓦時(shí)。B:110kV××站、榕益站、白蕉站和井岸站110kVII母線由110kV紅旗站紅鶴線122開關(guān)供電。××站除110kV鶴榕線125開關(guān)在運(yùn)行狀態(tài)外,全站其它沒備均已停電?！痢琳疚C(jī)五防裝置因站用電停電退出運(yùn)行,需使用解鎖工具對開關(guān)、刀閘進(jìn)行解鎖操作。C:2005年12月24日,××站按工作計(jì)劃處理110kV鶴榕線間隔CT的滲漏缺陷,需將110kV鶴榕線125開關(guān)由運(yùn)行檢修。11時(shí)10分,監(jiān)護(hù)人、操作人持操作票開始執(zhí)行“110kV鶴榕線l25開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”的操作任務(wù),當(dāng)兩人執(zhí)行完“在l10kV鶴榕線線路側(cè)1254刀閘靠CT側(cè)驗(yàn)明確無電壓”項(xiàng)同后,監(jiān)護(hù)人下達(dá)了“合上110kV鶴榕線CT側(cè)125C0接地刀閘”命令,操作人正確復(fù)誦無誤后,未核對設(shè)備名稱、編號及位置,走到了ll0kV鶴榕線線路側(cè)12540接地刀閘機(jī)構(gòu)旁邊,同時(shí)也未核對五防編碼鎖編號,即用解鎖鑰匙打開了鎖在l2540接地刀閘操作把手上的編號為“12540”的五防鎖,此時(shí)監(jiān)護(hù)人未跟隨操作人并監(jiān)護(hù)其解鎖過程,也未再次核對設(shè)備名稱及編號,而是仍然站在125C0設(shè)備標(biāo)示牌前。11時(shí)29分,操作人操作合上了110kV鶴榕線線路側(cè)l2540接地刀閘,因線路帶電,當(dāng)接地閘的動(dòng)觸頭接近帶電靜觸頭時(shí),造成ll0kV鶴榕線三相接地短路,110kV紅旗站紅鶴線開關(guān)距離保護(hù)I動(dòng)作跳閘,110kV白蕉站、110kV榕益站和井岸站ll0kVII失壓。D1:違反規(guī)程/標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)定操作。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作之前“三對照”中“對照設(shè)備名稱和編號無誤后再操作”的要求,監(jiān)護(hù)人唱票沒有核對設(shè)備名稱、編號和位置,操作人復(fù)誦也沒有再次核對,以致走錯(cuò)位置。D2:五防閉鎖失效和被退出。微機(jī)五防裝置沒有配備后備電源,因站用電停電退出運(yùn)行,造成整個(gè)操作過程都要使用解鎖鑰匙解鎖操作,失去防止電氣誤操作的技術(shù)防范。D3:材料/設(shè)施不符標(biāo)準(zhǔn)。110kV鶴榕線CT側(cè)l25C0接地刀閘標(biāo)示牌的位置不準(zhǔn)確,處于125C0接地刀閘和l254接地刀閘中間,沒有正對125C0接地刀閘操作機(jī)構(gòu)。E1:身體過度疲勞。當(dāng)天該中心站操作任務(wù)較多,參加本次操作人員本來當(dāng)天休息,由于工作需要被叫回來上班,××站當(dāng)天全站停電,這兩個(gè)操作人執(zhí)行這個(gè)操作任務(wù)前已完成了多個(gè)操作任務(wù),人員比較疲勞,精神難以集中。E2:心不在焉等精神狀態(tài)。當(dāng)天的兩個(gè)操作人員年齡較大,已經(jīng)安全操作了幾十年,即將退休了,是容易出現(xiàn)麻痹大意事故的高發(fā)人群,且當(dāng)時(shí)該站新更換了刀閘,操作位置變更了,兩位操作人員沒有注意到。E3:工期緊。需要輪休的人員加班操作。E4:工作程序或設(shè)備更新后的培訓(xùn)不充分。該站新更換了刀閘,操作位置變更了,但是沒有對所有的人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。E5:技能/安全培訓(xùn)缺陷。危險(xiǎn)點(diǎn)及其應(yīng)對措施等安全培訓(xùn)不充分。E6:心不在焉等精神狀態(tài)。施工人員存在一些心理因素影響導(dǎo)致標(biāo)示牌設(shè)置位置不當(dāng),這方面的具體人因因客觀原因沒有調(diào)查。F1:管理決策失誤(人員配置不當(dāng))。工作安排人員沒有受過人員行為科學(xué)的培訓(xùn),沒有采取人員最佳的選擇和搭配方案。F2:管理決策失誤(安全文化不健全)。沒有通過警示性等手段對危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行提醒,使運(yùn)行人員更易集中精神。F3:管理決策失誤。大型停電變電站沒有制定詳細(xì)的停電方案,合理安排人員,并取得部門的協(xié)助和指導(dǎo)。F4:培訓(xùn)缺陷(培訓(xùn)程序不當(dāng))。設(shè)備更新后培訓(xùn)、提示不充分,對老員工反而成為新的危險(xiǎn)點(diǎn)。F5:制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分。沒有微機(jī)五防裝置必須配備后備電源有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。F6:管理決策失誤(危險(xiǎn)點(diǎn)評估不全面)。沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,沒考慮到全站停電操作時(shí),失去五防的風(fēng)險(xiǎn)。F7:工程/設(shè)備管理失誤(設(shè)備采購不當(dāng))。五防裝置的訂貨技術(shù)規(guī)范沒有相應(yīng)的要求。F8:制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分。缺乏設(shè)備標(biāo)識的懸掛位置標(biāo)準(zhǔn)。F9:制度/程序/標(biāo)準(zhǔn)不充分?！痢琳镜?254戶外隔離刀閘于11月中旬進(jìn)行了更換,但未將125C0接地刀閘標(biāo)示牌及時(shí)裝掛到準(zhǔn)確合理的位置,運(yùn)行人員在日常工作中沒能覺察此隱患的存在,表明了在設(shè)備改造計(jì)劃、施工、驗(yàn)收、巡視以及安全檢查等方面都有漏洞。G1:對工作安排人員(站長)進(jìn)行人員行為科學(xué)的培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)人員選擇和搭配方案的優(yōu)化。G2:加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)的分析與預(yù)控,做到每項(xiàng)工作都要有危險(xiǎn)點(diǎn)分析,并采取切實(shí)可行的防范措施;對于倒閘操作中容易發(fā)生惡性誤操作的項(xiàng)目,可在操作票相應(yīng)的操作項(xiàng)目欄用有關(guān)符號或標(biāo)識標(biāo)注,以引起操作人員的高度重視。G3:對大型停電操作應(yīng)進(jìn)行操作前的風(fēng)險(xiǎn)評估,制定操作方案,合理調(diào)配人力、物力資源,做好各種事故預(yù)想和操作前準(zhǔn)備。G4:完善培訓(xùn)程序體系。G5:完善五防裝置的配置標(biāo)準(zhǔn)。G6:對現(xiàn)有微機(jī)五防裝置進(jìn)行改造,必須配備后備電源。G7:五防裝置的訂貨技術(shù)規(guī)范增加相應(yīng)的要求。G8:制定設(shè)備標(biāo)識的懸掛位置標(biāo)準(zhǔn)。G9:制定驗(yàn)收、巡