26其次十六單元上消化道大出血其次十六單元上消化道大量出血 其次十六單元上消化道大量出血 【考點縱覽】1.上消化道大出血的病因。.出血量和臨床表現(xiàn)的關系。出血量的估計。活動性出血的推斷。.緊急輸血指征。止血藥物的用法用量，血管加壓素的不良反應。三腔二囊管持續(xù)壓迫不能超過24小時。非曲張靜脈所致上消化道大量出血的止血措施。上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量削減引起的急性四周循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。真題11.上消化道出血范圍是A.賁門以上出血B.幽門以上出血C.Treitz韌帶以上出血D.空回腸交界處以上出血E.回盲部以上出血答案：C解析：消化道Treitz韌帶為界，以上消化道出血稱上消出血，以下的14.女，22歲，因服口引噪美辛數(shù)片后覺上腹痛，今晨嘔咖啡樣胃內容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是 A.血清胃泌素測定B.B型超聲檢查C.X線胃腸領餐檢查 D.急診胃鏡檢查 E.胃液分析 答案：D解析：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。13.在確定急性上消化道出血的緣由時不合適的檢查是(2023)A.急診胃鏡B.急診X線領劑造影檢查C.血常規(guī)D.肝、腎功能檢查E.腹部B超答案：B(2023)解析：急性出血期，X線領劑造影禁忌，易誘發(fā)出血加重，應在出血停止數(shù)天后進行。真題7.明確上消化道大出血緣由的有效、牢靠方法是A.三腔管壓迫試驗B.B型超聲檢查C.纖維內窺鏡檢查D.選擇性腹腔動脈造影檢查E.X線領餐造影檢查答案：C解析：上消化道出血首選胃鏡檢查。協(xié)和習題.確診消化性潰瘍出血最牢靠的方法是：(答案：D)A胃液分析B銀餐透視C便隱血試驗D急診胃鏡檢查E詢問病史四、治療四、治療 (一)一般急救措施患者應臥位休息，保持呼吸道通暢，避開嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變更：視察嘔血與黑糞狀況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。對老年患者依據(jù)狀況進行心電監(jiān)護。（二）主動補充血容量立刻配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，起先時輸液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酎或其他血漿代用品短暫代替輸血。改善急性失血性四周循環(huán)衰竭的關鍵是要輸足量全血。下列狀況為緊急輸血指征：①患者變更體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90niniHg（或較基礎血壓下降25%）；③血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。輸血量視患者四周循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。應留意避開因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可依據(jù)中心靜脈壓調整輸入量。肝硬化患者宜用簇新血。6.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立刻賜予輸血、補液及相應的止血措施。對此患者指導液體入量及輸入速度最有意義的參考指標是A.中心靜脈壓B.肘靜脈壓C.血壓D.心率E.尿量答案：A解析：中心靜脈壓能較好地反映血容量的狀況，有助于指導低血容量病人的擴容治療。試題點評：中心靜脈壓能較好地反映血容量的狀況，有助于指導低血容量病人的擴容治療。協(xié)和習題.男性，45歲，嘔血不止，煩躁，面色蒼白，出冷汗，此時應首先做哪項處理（答案：A快速輸血B快速補液C口服去甲腎上腺素D肌注立止血E手術止血協(xié)和習題.男性，28歲，2天來排柏油樣便8次,今晨昏倒送醫(yī)院。以往無上腹痛及肝病史，近期無服藥史。查體：BP8.0/5.3Pa,脈搏130次/分。首選治療措施是（答案：A口服抑酸劑B補充血容量C冰鹽水洗胃D口服去甲腎上腺素E內鏡下止血 (三)止血措施1.食管胃底靜脈曲張裂開大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介紹如下：(1)藥物止血：血管加壓素(vasopressin)為常用藥物，作用機制是通過對內臟血管的收縮作用，削減門靜脈血流量，降低門靜脈及其側支循環(huán)的壓力，從而限制食管胃底靜脈曲張出血。舉薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)溥注，視治療反應，可慢慢增加劑量至0.4U/mino但此劑量不良反應大，常見的有腹痛、血壓上升、心律失常、心絞痛，嚴峻者可發(fā)生心肌梗死。目前主見同時運用硝酸甘油，以削減血管加壓素引起的不良反應，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，依據(jù)患者血壓來調整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg,每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌運用血管加壓素。生長抑素(somatostatin)近年用于治療食管胃底靜脈曲張出血。其作用機制尚未完全闡明，探討證明可明顯削減內臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯削減，后者是食管靜脈血流量的標記。該類藥物止血效果確定，因不伴全身血流淌力學變更，故短期運用幾乎沒有嚴峻不良反應，但價格昂貴。目前用于臨床有14肽自然生長抑素，用法為首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，應留意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應重新注射首劑。8肽的生長抑素同類物奧曲肽半衰期較長，常用量為首劑100mg靜脈緩注，繼以25?50ug/h持續(xù)靜脈滴注。(2)氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內積血，然后注氣入胃囊，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊壓迫食管曲張靜脈：用氣囊壓迫過久會導致粘膜糜爛，故持續(xù)壓迫時間最長不應超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復充盈氣囊復原牽引。氣囊壓迫止血效果確定，但缺點是患者苦痛大、并發(fā)癥多(如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死、心律失常等)，由于不能長期壓迫，停用后早期再出血率高。鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不舉薦氣囊壓迫作為首選止血措施。8.男，35歲，2小時前突然嘔鮮血約1000ml來院，2年前診斷為慢性乙型肝炎。查體:貧血貌，BP90/60mmHg,P120次/分，肝肋下未觸及。脾肋下3cm,血紅蛋白60g/L,紅細胞2.610 12/L,血小板60 10 9 /L,最有效的緊急止血措施是A.三腔雙囊管壓迫B.補充凝血因子C.口服止血藥D.靜脈注射生長抑素制劑E.冷鹽水洗胃答案：A解析：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考慮為食管靜脈曲張裂開出血，三腔雙囊管壓迫對此種出血止血快速且效果最好。真題41.肝硬化消化道出血，伴高血壓冠心病患者，下列止血措施中最不恰當?shù)氖牵ù鸢福篛A.三腔二囊管壓迫B.去甲腎上腺素胃管滴注C.垂體后葉素靜脈滴注D.6-氨基已酸靜脈滴注E.冰生理鹽水洗胃解析：單純應用垂體后葉素可使冠狀動脈收縮，使冠心病心肌缺血加重。協(xié)和習題.男性，40歲，胃潰瘍病史6年，半年來加重，以進食后明顯，近2天來嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是（答案：B）A口服去甲腎上腺素止血B三腔二囊管壓迫止血C輸血補液D禁食E肌注立止血 （3）內鏡治療：內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時運用，不但能達到止血日的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張裂開出血的重要于段。一般經(jīng)藥物治療（必要時加氣囊壓迫）大出血基本限制，患者基本狀況穩(wěn)定，在進行急診內鏡檢查同時進行治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，留意操作及術后處理可使這些并發(fā)癥大為削減。（4）外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術：急癥外科手術并發(fā)癥多、死亡率高，因此應盡量避開。但在大量出血上述方法治療無效時惟有進行外科手術。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療，該法尤適用于準備作肝移植的患者。2.非曲張靜脈所致上消化道大量出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌藥：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在PH6.0時才能有效發(fā)揮，相反，新形成的凝血塊在pH5.0的胃液中會快速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH在理論上有止血作用，但實際臨床效果至今尚無定論。臨床上，對消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血，常規(guī)賜予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，后者在保持胃內持續(xù)高pH優(yōu)于前者。急性出血期靜脈途徑給藥，如西咪替丁每次200?400mg,每6小時1次；雷尼替丁每次50mg,每6小時1次；法莫替丁每次20mg,每12小時1次；奧美拉嗖每次40mg,每12小時1次，可靜脈推注或滴注。真題.2023-2-44.男，65歲，上腹部無規(guī)律性隱痛2個月，因飲酒后嘔咖啡樣物150ml,柏油便300ml來診，無肝病史。查體：血壓90/60mmHg,脈搏100次/分，血紅蛋白90g/L,上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，其止血措施最好選擇(答案：A.維生素K1靜滴B.奧美拉哇靜注C.6-氨基己酸靜滴D.三腔二囊管壓迫E.垂體后葉素靜滴試題點評：患者有上腹部無規(guī)律性隱痛2個月，飲酒后出現(xiàn)上消化道出血,應考慮急性胃粘膜病變所致。賜予抑酸治療。(2)粘膜愛惜劑：如硫糖鋁，一般1g,4-6小時一次，也可2g硫糖鋁溶于10ml水中，經(jīng)胃管注入10?60ml。(3)內鏡治療：內鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內鏡止血。證明有效的方法包括激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法,可視各單位的設備及醫(yī)師的閱歷選用。(4)血管栓塞治療：對其他治療無效而患者又不能耐受手術者，應行選擇性血管造影確定出血部位，并局部栓塞治療，可達到止血目的。⑸手術治療:對保守治療無效者，可行手術治療。詳見有關章節(jié)。消化道出血稱下消出血。解析：消化道Treitz韌帶為界，以上消化道出血稱上消出血，以下的消化道出血稱下消出血。協(xié)和習題.消化性大出血是指幾小時內出血量多于：（答案：A500mlB750mlClOOOmlD1250mlE1500ml一、病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍，急性胃粘膜損害,食管、胃底靜脈曲張和胃癌。出血也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。食管賁門粘膜撕裂綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫瘤、上胃腸道鄰近器官或組織的病變累及或破入上胃腸道以及全身性疾病引起上胃腸道的損害或出血傾向等也都可以導致上消化道大出血。43上消化道大出血最常見的病因是（2023）BTK3A胃十二指腸潰瘍B門靜脈高壓癥C應激性潰瘍D膽道出血E胃癌HHT3答案：A解析：引起上消化道出血的常見緣由為消化性潰瘍、肝硬化合并食道或胃底靜脈曲張裂開、胃癌、應激性潰瘍等，其中消化性潰瘍是最常見的病因。協(xié)和習題.上消化道出血最常見的病因是：（答案：A）A消化性潰瘍B膽道疾病C急性糜爛性胃炎D賁門粘膜撕裂癥E肝硬化食管靜脈曲張裂開協(xié)和習題.消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是：（答案：A）A出血B穿孔C電解質紊亂D癌變E幽門梗阻協(xié)和習題.男性，38歲，半月來上腹部不適難過，反酸，2小時前上腹部疼加重，繼而嘔血約150ml,嘔血后難過稍緩解，最可能的疾病是（答案：D）A胰腺炎并出血B慢性胃炎C膽囊炎D消化性潰瘍E胃癌協(xié)和習題.男性,25歲，晚睡前突然頭昏、出冷汗,繼嘔血100mL2小時后排黑便1次，約300ml,立刻去醫(yī)院就診，此上消化道出血最可能是（答案：C）A急性胃炎B慢性胃炎C消化性潰瘍D胃癌E應激性潰瘍（2?5題共用備選答案）A.食管靜脈曲張裂開出血B.急性胃炎出血C.反流性食管炎出血D.食管賁門粘膜撕裂綜合征E.消化性潰瘍出血引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是真題2.男性，25歲，3年來右上腹部節(jié)律性難過，進食可緩解，伴有反酸，一周前突然難過加重，伴有黑便，每日2?4次。答案：E試題點評：右上腹部節(jié)律性難過，進食可緩解，伴有反酸為十二指腸潰瘍的臨床特點，黑便提示上消化道出血。真題3.女性，64歲，進硬食后，突然嘔血約800?1000ml,色紅，嘔血呈噴射狀，當時心率110次/分，BP13/6.5kPa(90/50mmHg),既往有慢性肝病史，平經(jīng)常有肝區(qū)難過并伴有腹脹。答案：A試題點評：有慢性肝病史，由進食硬物引發(fā)，應考慮食管靜脈曲張裂開出血。真題4.女性，56歲，間斷上腹部隱痛或不適10余天。去年發(fā)生過腦梗死，左側偏癱，一周前服用阿司匹林，左上腹部難過加重，昨天黑便兩次。答案：B試題點評：有服用非魚體抗炎藥病史，可能為急性胃炎出血。真題5.男性，52歲，3年來常有反酸、燒心、胸骨后有燒灼感，近兩天癥狀加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C試題點評：反酸、燒心、胸骨后燒灼感為胃食道返流型疾病的特點，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。二、臨床表現(xiàn) 二、臨床表現(xiàn)(一)主要癥狀及病生理變更：上消化大出血的癥狀一般取決于病變的性質、部位和出血量與速度，嘔血與黑糞是上消化道的特征性表現(xiàn)。2023-2-082.上消化道出血的特征性表現(xiàn)是A.貧血B.發(fā)熱C.嘔血與黑糞D.氮質血癥E.失血性四周循環(huán)衰竭答案：C嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的久暫而不同。出血量多且在胃內停留時間短(或食管出血干脆嘔出時)，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當出血量較少或在胃內停留時間長,則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin),嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時可形成黑糞(melena)。成人消化道出血大于5ml,可出現(xiàn)大便潛血陽性。出血達50ml-70ml可發(fā)生黑糞。上消化道短時間內出血達250ml?300ml,可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環(huán)血容量的削減可很快被肝脾貯血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量達400nli?1000ml時，常表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢涼、心慌、脈搏快等表現(xiàn)。若出血量達全身血量的30%?50%(1500ml-2500ml)即可出現(xiàn)急性四周循環(huán)衰竭，呈現(xiàn)脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促、四肢濕冷等休克狀態(tài)。真題.2000-3-52.上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，主要取決于(答案:A）A.出血的速度和量B.出血部位的凹凸C.病變的性質D.凝血機制E.胃腸蠕動狀況解析：出血量少，出血速度慢，幽門以下出血可僅有黑便，出血量大，出血速度快，幽門以下出血亦可表現(xiàn)嘔血。本題已經(jīng)明確為上消化道出血，也就限制了出血部位，所以不應選Bo解析：出血量少，出血速度慢，幽門以下出血可僅有黑便，出血量大，出血速度快，幽門以下出血亦可表現(xiàn)嘔血。本題已經(jīng)明確為上消化道出血，也就限制了出血部位，所以不應選Bo（二）發(fā)熱:多數(shù)病人在消化道出血后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃,可持續(xù)3?5天。（三）氮質血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮起先上升，24?48小時可達高峰，3?4天后才降至正常。當BUN8.5mmol/L,而血肌酎正常時，提示出血量可能已在1000ml以上。10.對鑒別上下消化道出血可能有幫助的是（2023）A.大便潛血陽性B.血尿素氮上升C.血肌酎上升D.血色素下降E.血氨上升答案：B（2023）解析：上消化道大出血可導致腸源性氮質血癥，血尿素氮上升。（四）血象:上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與血細胞比容均無變更，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情視察的依據(jù)。一般需經(jīng)3?4小時才出現(xiàn)貧血和血細胞比容下降，其程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關?；颊哂姓毎匦载氀３鲅?4小時內網(wǎng)織細胞即見增高，至出血后4?7天可高達5%?15%,以后慢慢降至正常。如出血未止，網(wǎng)織細胞可持續(xù)上升。上消化道大量出血后2?5小時，白細胞計數(shù)可升達（10?20）x109/L,血止后2?3天才復原正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲線裂開出血的病人，如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。三、診斷 三、診斷 （一）上消化道大量出血診斷的確立 依據(jù)嘔血、黑糞和失血性四周循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的試驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。以下2點值得留意。.上消化道大量出血的早期識別少部分患者因出血速度快，可在嘔血及黑糞前即出現(xiàn)急性四周循環(huán)衰竭的征象，應與內出血及其他緣由引起的休克鑒別。剛好進行直腸指檢，可較早發(fā)覺尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。.解除消化道以外的出血因素 如解除來自呼吸道出血。（二）出血量的估計出血量的估計最有價值的標準則是血容量削減所導致的四周循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者的血壓和心率作動態(tài)視察，結合患者接受的輸血量對血壓和心率復原與穩(wěn)定的效果加以推斷。假如患者由平臥位改為