從腎論治論治慢性免疫性血小板減少癥

近年來(lái)，慢性特發(fā)性血小板減少被稱(chēng)為慢性性血小板減少（cit），這是指在不到12個(gè)月的病史期內(nèi)的性皮炎性血小板減少患者。cit通常發(fā)生在成年人身上，并經(jīng)歷疾病的陰影。除了血小板減少和感覺(jué)虛弱外，沒(méi)有明顯的癥狀和體征。此外，血小板計(jì)數(shù)難以保持正常的生理水平，病情重復(fù)，易于復(fù)發(fā)。cITP部分病例表現(xiàn)為難治性血小板減少癥(rITP)。1和難治性血小板減少患者的中醫(yī)病因病機(jī)麻老師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),慢性和難治性血小板減少癥除檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少及少數(shù)有輕微出血癥狀外,可無(wú)明顯癥狀和體征,病程長(zhǎng),短則一年,長(zhǎng)者甚至達(dá)幾十年,表現(xiàn)以“氣傷”為特點(diǎn)。近年來(lái),我們?cè)谂R床中觀(guān)察到慢性和難治性血小板減少患者多數(shù)以神疲乏力等氣虛證候?yàn)橹?肌衄、鼻衄、齒衄等出血證候較少。氣攝血、脾統(tǒng)血,故脾虛氣弱為基本病機(jī),從中醫(yī)理論“窮必及腎”、“虛久必瘀”及脾之健運(yùn)有賴(lài)于腎之溫煦,而氣血的生成與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。因此,我們認(rèn)為,本病多為病程日久與治療相關(guān)其他因素等所導(dǎo)致脾腎虧虛、陰陽(yáng)失和之證。其病機(jī)主要是脾腎虧虛為本,血溢脈外、瘀阻絡(luò)脈為標(biāo),多數(shù)患者還有慢性感染(主要慢性咽炎、扁桃體炎、尿道炎及胃部幽門(mén)螺桿菌感染等)誘發(fā)或加重本病。故熱毒也為致病之標(biāo)因。故麻老師辨證治療以益氣健脾、補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)兼活血解毒,標(biāo)本兼治。臨床據(jù)脾腎虛損程度不同分型治療,體現(xiàn)出中醫(yī)同病異治,但其實(shí)質(zhì)是異證異治,為中醫(yī)辨證論治的具體應(yīng)用。2補(bǔ)瀉養(yǎng)血藥,養(yǎng)血治“三藥”針對(duì)免疫性血小板減少癥,目前較公認(rèn)的發(fā)病原因及機(jī)制既有免疫缺陷又有異常的免疫應(yīng)答,西藥采用各種免疫抑制劑治療,只是抑制異常的免疫應(yīng)答,僅僅是治標(biāo),即使有效,但長(zhǎng)期使用會(huì)進(jìn)一步抑制患者的免疫功能,不僅疾病不能痊愈,還會(huì)因免疫功能低下而出現(xiàn)相關(guān)的副作用,有的甚至是致命或不可逆的損害。而中醫(yī)藥用補(bǔ)益法治療本病具有明顯優(yōu)勢(shì),以麻老師常用的桂枝湯為例,其有雙向調(diào)節(jié)作用,尤在涇、吳謙以桂枝湯方為“安內(nèi)攘外”、“助正氣,去邪氣”之方,這正與慢性和難治性血小板減少癥患者常表現(xiàn)“免疫缺陷”和“自身免疫”共存的病理機(jī)制相契合。經(jīng)過(guò)補(bǔ)益中藥治療,患者免疫功能恢復(fù),誘發(fā)疾病反復(fù)的各種感染得以控制,慢性感染得以根治,疾病痊愈。麻老師認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)之一是中醫(yī)認(rèn)為人自身也是自然演化的產(chǎn)物,與天地自然之氣息息相通。中醫(yī)的治療體系以辨證論治為核心,以患者表現(xiàn)的“證”為靶點(diǎn),針對(duì)動(dòng)態(tài)過(guò)程,認(rèn)識(shí)在時(shí)間過(guò)程中患者整體變化的本質(zhì)和規(guī)律。治療所用中藥來(lái)源于天地自然的植物、礦物、動(dòng)物等,皆具生生之氣,同樣稟受于自然,與人的生生之氣相通。因而其治療效果能夠雙效或多效,不僅能治愈當(dāng)前所患疾病,而且同時(shí)調(diào)整了患者整體陰陽(yáng)狀態(tài)。補(bǔ)益法治療免疫性血小板減少癥的臨床療效正是體現(xiàn)出了中醫(yī)治病的這種優(yōu)勢(shì)。以脾虛氣弱,陰陽(yáng)失和為主者,擬桂枝湯合四君子湯為基本方,在益氣通陽(yáng)基礎(chǔ)上據(jù)腎陰陽(yáng)偏衰適當(dāng)加補(bǔ)腎活血之品,且在治療疾病過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整滋陰(滋胃陰與滋腎陰)和溫陽(yáng)藥。大多數(shù)患者表現(xiàn)為此種類(lèi)型。大量的病例證實(shí)益氣通陽(yáng)法治療慢性和難治性血小板減少癥取得了較好的療效。桂枝湯是《傷寒論》第一方。尤在涇言:“桂枝湯,外證得之,解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽(yáng)。”正是應(yīng)用桂枝湯“內(nèi)證調(diào)陰陽(yáng)”的特性,充分認(rèn)識(shí)免疫性血小板減少癥的病機(jī)特點(diǎn)。此外,麻老師認(rèn)為,在cITP時(shí)存在有缺陷的免疫應(yīng)答,有缺陷的免疫應(yīng)答可使感染或炎癥持續(xù)存在,感染或炎癥持續(xù)的存在能導(dǎo)致cITP復(fù)發(fā)或加重。在cITP時(shí)免疫缺陷和自身免疫同時(shí)存在。因此,在cITP診治過(guò)程中,應(yīng)全面查找有無(wú)慢性感染灶,能根治的慢性感染應(yīng)積極根治。即使一時(shí)無(wú)法能根治的慢性感染也應(yīng)逐步提高患者抗病能力,消除感染。此處用桂枝主要方面是為“調(diào)和陰陽(yáng)”,意在逐步提高患者愈病能力。以腎虛為主兼脾虛血瘀,治療當(dāng)采取補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)兼活血解毒,以六味地黃湯加減化裁,也取得了較好療效。少部分病程較長(zhǎng)患者表現(xiàn)為此種類(lèi)型。3治神、養(yǎng)源病等,導(dǎo)致神虛再病例1:姚某,女,12歲,2008年7月17日初診。主訴:血小板減少1年半?；颊?年半前不明原因出現(xiàn)皮膚紫癜,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少,在當(dāng)?shù)刈龉撬璐┐虣z查巨核細(xì)胞299個(gè),伴有成熟障礙,余未見(jiàn)異常。診斷為免疫性血小板減少癥,經(jīng)強(qiáng)的松治療血小板未達(dá)正常,激素減量后血小板明顯下降?，F(xiàn)仍服強(qiáng)的松,每日40mg。無(wú)出血,乏力,便干,夜間盜汗,入睡難。檢查發(fā)現(xiàn)咽部紅,咽后壁淋巴濾泡增生,全身皮膚黏膜無(wú)出血。舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈沉。外周血象:白細(xì)胞(WBC)11.4×109/L,血紅蛋白(Hb)123g/L,血小板(PLT)39×109/L。中醫(yī)診斷:血證(紫癜病),辨證為脾虛氣虛兼腎虛血瘀。西醫(yī)診斷:慢性免疫性血小板減少癥。治療以益氣活血,處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽(yáng)20g,淫羊藿10g,太子參30g,蒼術(shù)、白術(shù)各10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,雞血藤30g,生姜10g,大棗10枚。服用28劑,強(qiáng)的松減量至每日25mg。2008年8月21日二診:PLT30×109/L,脈沉,舌質(zhì)紅、苔薄白。中藥上方加(制)何首烏20g滋補(bǔ)肝腎。又服用28劑,強(qiáng)的松減量至每日20mg。10月9日,PLT20×109/L,近期感冒后咳嗽,咽痛,便干,舌脈同上。原方加法半夏10g、黃芩10g,清肺化痰止咳。繼服28劑,強(qiáng)的松續(xù)減至每日15mg。11月24日四診:PLT24×109/L,上癥消失,自覺(jué)咽部不適,舌質(zhì)紅、苔薄白膩,脈沉。原方減蒼術(shù),加砂仁、豆蔻各6g溫中化濕,木蝴蝶10g清熱利咽。28劑,強(qiáng)的松續(xù)減至每日10mg。2009年3月2日五診:PLT39×109/L,大便干,二三天1次,舌苔花剝。處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽(yáng)20g,淫羊藿10g,太子參30g,清半夏10g,黃連3g,黃芩10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,生姜10g,大棗10枚。加強(qiáng)清解中焦,繼服28劑,強(qiáng)的松續(xù)減至每日7.5mg。2009年4月16日,PLT143×109/L,脈沉,舌質(zhì)紅、苔花剝。上方清半夏改為6g,加麥冬20g、山藥30g滋陰清熱。強(qiáng)的松續(xù)減至每日5mg。按:激素治療無(wú)效或激素依賴(lài)的cITP患者臨床尋求中醫(yī)治療的很多。本例患者初診時(shí)強(qiáng)的松用量大,但血小板仍較低,經(jīng)益氣活血調(diào)理脾胃治療近10個(gè)月,強(qiáng)的松漸減量至每日5mg,血小板先降后升,最后升至正常。麻老師在基本治療不變的前提下,據(jù)癥舌脈的變化,在益氣通陽(yáng)基礎(chǔ)上變通隨癥加減,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)寒熱,而收良效。例2:閆某,男,33歲,2008年11月20日初診。血小板減少5年余?；颊?年前不明原因出現(xiàn)皮膚紫癜,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為免疫性血小板減少性紫癜,在當(dāng)?shù)刈龉撬璐┐虣z查發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞50個(gè)伴有成熟障礙,余未見(jiàn)異常。最初應(yīng)用強(qiáng)的松治療有效,減量后血小板明顯下降。近年加量服強(qiáng)的松無(wú)效。現(xiàn)仍服強(qiáng)的松每日40mg,面紅,口腔血皰,乏力,便干,入睡難,皮膚散在瘀青。咽部紅,咽后壁淋巴濾泡增生,全身皮膚黏膜有散在出血。舌質(zhì)紅、苔薄白,脈沉細(xì)。外周血象:WBC12.1×109/L,Hb181g/L,PLT6×109/L中醫(yī)診斷:血證(紫癜病),西醫(yī)診斷:cITP(慢性免疫性血小板減少癥)。中醫(yī)辨證:脾腎虛兼血瘀。治以補(bǔ)益脾腎兼活血:鎖陽(yáng)20g,淫羊藿10g,太子參30g,白術(shù)10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,雞血藤30g,女貞子20g,墨旱蓮10g,生姜10g,大棗10枚。服用28劑,強(qiáng)的松減量至每日35mg。2008年12月11日二診:PLT2×109/L,脈沉,舌邊尖質(zhì)紅、苔薄白,仍面紅,盜汗,出血改善。中藥上方加(制)何首烏20g,桑椹30g加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎。28劑,強(qiáng)的松減量至每日30mg。2009年1月15日三診:PLT4×109/L,出血改善,近期手心易汗,每周遺精三四次,咽部不適,脈沉,舌邊尖紅、苔薄白。處方:桂枝10g,白芍10g,鎖陽(yáng)20g,淫羊藿10g,太子參30g,(炒)白術(shù)10g,土茯苓30g,炙甘草10g,萆薢10g,穿山龍15g,蒲公英20g,金蓮花10g,生地黃、熟地黃各15g,知母6g,黃柏6g,生姜10g,大棗10枚。28劑,強(qiáng)的松續(xù)減至每日25mg。加補(bǔ)腎通陽(yáng)合清實(shí)熱及瀉下焦相火,陰陽(yáng)寒熱并舉。2009年3月26日四診:PLT12×109/L,無(wú)出血,仍有遺精及手足心出汗,咽部不適改善,舌尖紅、苔薄白,脈沉。中藥處方:知母10g,黃柏10g,生地黃、熟地黃各15g,山藥10g,山茱萸10g,牡丹皮10g,茯苓10g,澤瀉10g,白芍10g,萆薢20g,淫羊藿10g,穿山龍20g,巴戟天10g,桂枝10,鎖陽(yáng)20g,太子參30g,(炒)白術(shù)10g,生姜10g,大棗10枚。加強(qiáng)補(bǔ)腎后血小板呈上升但腎陰虛癥狀仍較明顯,改以滋腎陰為主的六味地黃湯合溫陽(yáng)通陽(yáng)活血健脾。強(qiáng)的松續(xù)減至10mg、5mg交替服用,服用中藥28劑。2009年6月4日五診:PLT29×109/L,遺精止,手足汗減少,舌尖紅改善,舌苔薄白,脈沉。中藥原方加活血養(yǎng)血的雞血藤20g。強(qiáng)的松續(xù)減至每日2.5mg。2009年11月12日六診:PLT44×109/L,諸癥消失,仍咽部不適,脈沉,舌邊齒痕、苔薄白。從陰熱癥狀改善及結(jié)合舌苔變化(由舌邊尖紅出現(xiàn)舌邊齒痕)加強(qiáng)健脾利濕,2009年3月26日方茯苓改20g,去知母、黃柏、桂枝、白芍,加蒲公英20g。強(qiáng)的松已停用3個(gè)月余。2010年1月14日七診:PLT63×109/L,尿色黃,便干,易上火,舌苔薄白,脈沉。中藥原方加知母10g,黃柏6g。2010年2月25日八診:PLT58×109/L,面部座瘡,咽部不適,脈沉,便干,舌苔薄黃。據(jù)舌苔及癥狀加強(qiáng)滋腎陰清實(shí)熱,3月26日方茯苓改土茯苓30g,改澤瀉20g,加桑椹子30g。2010年5月27日九診:PLT88×109/L,脈沉,舌邊齒痕、苔薄白。諸癥消失。近期來(lái)院復(fù)診血小板已正常2~3個(gè)月,諸癥消失,仍服中藥?kù)柟讨委熤?。?患者診斷為慢性免疫性血小板減少癥,cITP激素治療無(wú)效或激素依賴(lài)的患者臨床尋求中醫(yī)治療的患者很多。本例患者病程5年,初診時(shí)雖然強(qiáng)的松用量較大但血小板仍極低,且臨床表現(xiàn)出長(zhǎng)期服用激素后陰虛火旺證候,出血較明顯,麻老師治以益氣滋陰為主,快速減量激素。隨著臨床表現(xiàn)出腎陰虛為主的癥候群(遺精、盜汗、面紅、舌尖紅),調(diào)整以滋腎陰為主的六味地黃湯適當(dāng)合溫陽(yáng)通陽(yáng)健脾活血之品,血小板呈上升,治療半年后從陰熱癥狀改