調(diào)和陰陽針刺法治療急性腦梗死的臨床研究

腦梗死是目前嚴(yán)重危及人們健康的腦血管疾病之一。占腦癱所有疾病的80%，屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇。作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,針灸對于腦梗死的治療作用越來越為世人所重視,但多數(shù)臨床報(bào)道均是有關(guān)腦梗死后遺癥的針灸治療,對于腦梗死急性期的針灸介入則涉及較少?；诖?筆者采用調(diào)和陰陽針刺法治療急性腦梗死,并與以陽明經(jīng)穴為主的常規(guī)針刺組進(jìn)行對比觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1分組患者的年齡分布本研究的60患者均來自廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年3月1日至2007年12月31日期間的住院患者,全部病例均經(jīng)過CT或MRI證實(shí)為腦梗死患者。按照隨機(jī)抽樣法(將患者按入院順序編號,然后從隨機(jī)數(shù)字表上選出60個隨機(jī)數(shù))將患者分配到治療組(調(diào)和陰陽針刺組)和對照組(常規(guī)針刺組)各30例。其中治療組男19例,女11例;年齡49~78歲,平均(67±8)歲;病程最短5h,最長14d,平均(5.03±4.30)d。對照組男22例,女8例;年齡54~80歲,平均(66±7)歲;病程最短3h,最長14d,平均(5.18±4.26)d。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2配比及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第四次修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死者;(2)發(fā)病在14d以內(nèi);(3)發(fā)病年齡≤80周歲者;(4)首次發(fā)病或既往雖有中風(fēng)病史但未遺留神經(jīng)功能缺損;(5)治療前有肢體功能障礙。1.3房顫合并腦栓的并發(fā)癥(1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);(2)經(jīng)檢查證實(shí)為腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲、心臟病合并房顫引起腦栓者;(3)神志障礙者及精神病患者;(4)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病及嚴(yán)重感染者;(5)采用過溶栓治療的患者。1.4取消基準(zhǔn)(1)依從性差,不能按時系統(tǒng)接受針灸治療者;(2)未完成3星期治療,因病情變化、經(jīng)濟(jì)等因素而轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院或出院自動退出試驗(yàn)者。2治療方法2.1選取穴治不同在常規(guī)用藥(主要包括對癥、支持和防治并發(fā)癥治療)的基礎(chǔ)上行針刺治療。治療組在軟癱期(肌張力0~1級)上肢取陰經(jīng)經(jīng)穴,下肢取陽經(jīng)經(jīng)穴;痙攣期(肌張力3~4級,另包括正常2級肌張力)上肢取陽經(jīng)經(jīng)穴,下肢取陰經(jīng)經(jīng)穴。對照組則始終取陽經(jīng)經(jīng)穴。兩組選穴按相應(yīng)部位取穴量相等的原則進(jìn)行,即上肢5穴,下肢5穴,共10穴,取穴均為患側(cè)。上肢陽經(jīng)經(jīng)穴取肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷;陰經(jīng)經(jīng)穴取極泉、天泉、曲澤、內(nèi)關(guān)、勞宮。下肢陽經(jīng)經(jīng)穴取髀關(guān)、梁丘、陽陵泉、懸鐘、昆侖;陰經(jīng)經(jīng)穴取足五里、血海、陰陵泉、三陰交、太溪。伴言語不利者配舌三針;伴口角歪斜者配迎香、水溝、承漿、地倉、頰車;伴手指和腳趾麻木者配八邪、八風(fēng)。2.2針刺留針時間選用環(huán)球牌一次性無菌針灸針,直徑0.30mm,長25~40mm。常規(guī)針刺,針刺得氣后留針30min,留針期間每間隔6~8min運(yùn)針一次。針刺治療每日1次,均在上午操作,每星期6次,星期日休息,共治療3星期。3治療效果觀察3.1腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1)神經(jīng)功能缺損積分,參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)。(2)肌張力分級,參照肌張力臨床分級標(biāo)準(zhǔn)。(3)針刺不良反應(yīng)發(fā)生率,主要包括暈針、針刺局部感染、局部明顯血腫及不能耐受的疼痛。3.2末次評定的評定所有病例均在治療前一天進(jìn)行首次評定,3星期后進(jìn)行末次評定。兩次均采用盲法評定,即臨床試驗(yàn)實(shí)施者不參與療效評定,而由未參加患者納入和治療過程的其他神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行評定。3.2兩組臨床療效對比收集整理好所需數(shù)據(jù),采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行分析。使用意向性處理法(intentiontotreat,ITT)分析結(jié)果,即為了盡可能減少偏倚,兩組觀察期間脫落的病例不予剔除,均按“無效”處理。課題實(shí)施期間,兩組共脫落3例,其中治療組1例因病情變化于觀察第4天轉(zhuǎn)入ICU;對照組1例因經(jīng)濟(jì)原因未完成3星期觀察提前出院,另1例因多次出現(xiàn)針刺不適而中途退出觀察(考慮為腦梗死后痛覺過敏所致)。3.3研究結(jié)果3.3.1治療前后兩組神經(jīng)功能缺陷的比較從表1可以看出,治療后兩組的神經(jīng)功能缺損積分均有明顯下降(P<0.01);但兩組神經(jīng)功能缺損的下降程度無顯著性差異(P>0.05)。3.3.2兩組患者肌張力比較從表2看,經(jīng)Ridit分析,與對照組相比,治療后治療組中達(dá)到正常肌張力(2級)的比例更高,而高肌張力比例(3級)則明顯更低,兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3.3.3針刺治療的可行性從表3可以看出,兩組針刺不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.3%,而諸如暈針、針刺局部感染等較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)均未出現(xiàn),這初步顯示了針刺治療是安全可行的。4調(diào)和陰陽針刺對肢體功能的影響臨床上有關(guān)針刺治療腦梗死的臨床報(bào)道頗多,療效各異。依據(jù)“陽明為多氣多血之經(jīng)”及“治痿獨(dú)取陽明”等理論,傳統(tǒng)上,對于腦梗死的治療多以陽明經(jīng)穴為主。近年來石學(xué)敏創(chuàng)立的“醒腦開竅”法在中風(fēng)的針灸治療中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位,其選穴則是以陰經(jīng)經(jīng)穴為主。但根據(jù)中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”、“陰陽平衡”理論及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),過多偏重陽經(jīng)或陰經(jīng)經(jīng)穴均有一定的局限性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,根據(jù)針刺穴位分布路徑與人體解剖、神經(jīng)及運(yùn)動生理學(xué)的關(guān)系,四肢陰經(jīng)穴分布路徑多為屈肌,陽經(jīng)穴多為伸肌,而上肢的主動肌以屈肌為主,拮抗肌以伸肌為主,下肢的主動肌及拮抗肌則反之。根據(jù)Brunnstrom偏癱恢復(fù)原理,一般上肢屈肌先恢復(fù),下肢伸肌先恢復(fù),即主動肌先恢復(fù)。偏癱早期的主要矛盾為肌張力降低或喪失,治療應(yīng)以易化方法促進(jìn)肌張力產(chǎn)生和增強(qiáng)。此時利用針刺來刺激主動肌,實(shí)際上也是一種外周感覺的輸入,使γ運(yùn)動神經(jīng)元興奮,易化脊髓低位中樞,反射性誘發(fā)肌張力產(chǎn)生和增強(qiáng)。同時又可興奮а運(yùn)動神經(jīng)元,促進(jìn)分離運(yùn)動產(chǎn)生,而肌張力增強(qiáng)是肌肉運(yùn)動產(chǎn)生肌力的前提。當(dāng)主動肌肌張力恢復(fù)并增強(qiáng)后,應(yīng)立即轉(zhuǎn)為興奮拮抗肌,使其肌張力恢復(fù)或增強(qiáng),抑制主動肌過高的肌張力。并注意協(xié)調(diào)及平衡主動肌與拮抗肌之肌張力,促進(jìn)共同運(yùn)動向分離運(yùn)動轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運(yùn)動模式。本研究結(jié)果表明,調(diào)和陰陽針刺法能較好地調(diào)節(jié)腦梗死患者的肌張力水平,既能明顯提高肌張力,又能抑制肌張力增高過快,其改善程度要優(yōu)于常規(guī)針刺法,這對于患者遠(yuǎn)期肢體功能的恢復(fù)具有重要