痹證一、概述二、病因病機三、診查要點

四、辨證論治五、預防調護

概述概念痹證是因感受風寒濕熱之邪，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢，引起以肢體關節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動不利為主要癥狀的病證?！秲冉?jīng)》列痹論專篇，對病因病機、證候分類作了較詳細地介紹：病因：風寒濕三氣雜至，合而為痹。分類：風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹五體痹：骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹五臟痹：腎痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹概述沿革《金匱要略》另立“歷節(jié)病”，認為“歷節(jié)痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”是其主癥”。創(chuàng)烏頭湯，桂枝芍藥知母湯，防己黃芪湯等名方。唐代孫思邈《千金要方》中的獨活寄生湯至今仍為臨床常用方劑。

元代朱丹溪則立“痛風”一名，其病因有血虛、血熱、風、濕、痰、瘀之異，治療擬痛風通用方，分上下肢選擇用藥，對于后世影響很大。概述沿革明張景岳《景岳全書·痹》認為痹證雖以風寒濕合痹為原則，但須分陰證、陽證，陽證即為熱痹，“有寒者宜從溫熱，有火者宜從清涼”，但他認為痹證確是“寒證多而熱證少”。

清吳鞠通《溫病條辨》認為痹證“大抵不外寒熱兩端，虛實異治”而已。葉天土對于痹久不愈者，有“久病入絡”之說，倡用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通絡脈。概述沿革根據(jù)痹證的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中的風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、痛風、肩關節(jié)周圍炎等均屬于本病范圍。其他風濕病，當病變累及關節(jié)而出現(xiàn)痹證證候者，亦可參考本篇內容進行辨證治療。概述討論范圍病因病機病因久居濕地冒雨涉水睡臥當風貪涼露宿嚴寒凍傷外因感受風寒濕邪風寒濕邪內侵氣血運行痹阻病因病機病因外因感受風寒濕邪感受風濕熱邪久居炎熱潮濕痹阻氣血經(jīng)脈風濕熱邪入侵病因病機病因汗后冷水淋浴汗出當風

勞倦過度，耗傷正氣內因勞逸不當外邪乘虛入侵痹阻氣血經(jīng)脈病因病機病因內因勞逸不當病后體虛氣血不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固

外邪乘襲素體虛弱病后產(chǎn)后年老體虛痹阻氣血經(jīng)脈

肝腎不足肢體經(jīng)脈關節(jié)失養(yǎng)病因病機病因內因勞逸不當病后體虛飲食失調恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物脾失健運，濕熱痰濁內生痹阻經(jīng)脈氣血病因病機病因其它跌仆損傷痹阻經(jīng)脈氣血損傷肢體經(jīng)脈，氣血運行失暢外傷跌仆病機：外邪痹阻肢體經(jīng)絡，氣血運行不暢

病理屬性：有寒熱之分，并可相互轉化

病因病機病機病理性質:病初以邪實為主，久則虛實夾雜;

病變初起——邪實為主病久傷正——虛實夾雜風寒濕邪——易傷陽氣——氣血不足風濕熱邪——易傷陰液——肝腎虧虛外邪阻絡氣血津液運行不暢—痰瘀痹阻痹久正虛病因病機病機病邪可由表入里，內傳入臟

病初邪痹肌表、經(jīng)絡——五體痹病邪留戀或反復感邪——病邪由表及里，由經(jīng)入臟——五臟痹如：心痹：心慌氣喘病因病機病機痹證日久，常見三種病理變化:一是風寒濕痹或風濕熱痹日久不愈，氣血運行不暢，血滯而為瘀，津停而為痰，瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡，可見皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久耗傷氣血陰陽，可呈現(xiàn)氣血虧虛、肝腎不足的證候；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而內舍臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，尤以心痹較為常見。病因病機病機病因病機病因病機示意圖風寒濕熱正虛痹阻經(jīng)脈風寒濕痹風濕熱痹久痹痰瘀痹阻正虛肝腎不足氣血不足虛證

實證

寒熱錯雜1、肢體關節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形等臨床表現(xiàn)是痹證診斷的主要依據(jù)。2、發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關；某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。3、不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關系；某些痹證的發(fā)病與稟賦不足有關。診查要點診斷依據(jù)診查要點病證鑒別痹證痿證病機

風、寒、濕、熱之邪侵襲

肌腠經(jīng)絡，痹阻筋脈關節(jié)邪熱傷陰，五臟精血虧損,經(jīng)脈肌肉失養(yǎng)癥狀

關節(jié)疼痛為主肢體痿弱不用，一般無疼痛癥狀

因痛而影響活動無力運動由于疼痛甚或關節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用致肌肉萎縮部分痿證病初即有肌肉萎縮病變相關部位的骨關節(jié)X線和CT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證內舍入心。診查要點相關檢查

首辨病邪偏盛

痹痛游走不定——行痹——風邪痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重——痛痹——寒邪關節(jié)酸痛、重著、漫腫——著痹——濕邪關節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛——熱痹——熱邪關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節(jié)——痰關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑——瘀辨證論治辯證要點首辨病邪偏盛再辨病性虛實

辨證論治辯證要點初起風濕熱風寒濕邪實為主病久

正虛邪實，虛中夾實痰瘀互結或兼風寒濕熱之邪氣血、肝腎不足邪實者正虛者辨證論治治療原則基本原則祛邪通絡具體治療方法：邪實者正虛者虛實夾雜者祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼以舒筋通絡

益氣養(yǎng)血、培補肝腎

標本兼治

風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證

痰瘀痹阻證

肝腎虛痹證

氣血虛痹證證治分類風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證

痰瘀痹阻證

肝腎虛痹證

氣血虛痹證風寒濕痹行痹痛痹著痹肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚游走不定

關節(jié)屈伸不利，或有惡風、發(fā)熱等表證舌苔薄白，脈浮或浮緩癥狀行痹風邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血

證機概要及治法行痹祛風通絡，散寒除濕

防風湯發(fā)散風寒祛濕通絡

痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛

主方行痹祛風散寒、解肌通絡止痛

防風、麻黃、桂枝、葛根

養(yǎng)血活血通絡

健脾滲濕、調和營衛(wèi)

當歸

茯苓、生姜、大棗、甘草

常用藥行痹腰背酸痛為主者

若見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者

寒熱并用

桂枝芍藥知母湯溫補腎氣

杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷

加減行痹肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩

關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感

舌質淡，苔薄白，脈弦緊

癥狀痛痹寒邪兼夾風濕，留滯經(jīng)絡，閉阻氣血

證機概要及治法痛痹散寒通絡，祛風除濕

烏頭湯

溫經(jīng)散寒止痛

痹證寒邪偏盛關節(jié)疼痛明顯

主方痛痹溫經(jīng)散寒、通絡鎮(zhèn)痛

制川烏、麻黃

緩急止痛

益氣固表，利血通痹

芍藥、甘草、蜂蜜

黃芪

常用藥痛痹若寒濕甚者

關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚

溫經(jīng)散寒通脈止痛

附子、細辛桂枝、干姜

散寒止痛

制川烏可改用生川烏或生草烏

加減痛痹肢體關節(jié)肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁

舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩

癥狀著痹濕邪兼夾風寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血

證機概要及治法著痹除濕通絡，祛風散寒

薏苡仁湯

健脾祛濕發(fā)散風寒

痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著

主方著痹益氣健脾除濕

薏苡仁、蒼術、甘草祛風除濕

溫經(jīng)散寒、驅濕止痛

羌活、獨活、防風

麻黃、桂枝、制川烏

常用藥養(yǎng)血活血通脈

當歸、川芎

著痹關節(jié)腫脹甚萆薢、木通

利水通絡

肌膚麻木不仁海桐皮、豨薟草

祛風通絡

小便不利、浮腫

茯苓、澤瀉、車前子

利水祛濕

加減著痹痰濕盛者

半夏、南星

化痰除濕

濕熱盛者

黃柏、蒼術

祛除濕熱

久痹風寒濕痹偏盛不明顯者

蠲痹湯

益氣和營祛風勝濕通絡止痛

加減著痹風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證

痰瘀痹阻證

肝腎虛痹證

氣血虛痹證關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒關節(jié)活動不便，可有皮下結節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)

癥狀風濕熱痹風濕熱邪壅滯經(jīng)脈氣血閉阻不通

證機概要及治法風濕熱痹清熱通絡，祛風除濕

白虎加桂枝湯

宣痹湯

清熱宣痹

清熱利濕宣痹通絡

風濕熱痹熱象明顯者

風濕熱痹關節(jié)腫痛明顯者

主方風濕熱痹清熱養(yǎng)陰生石膏、知母、黃柏、連翹

疏風解肌通絡清利濕熱，通絡宣痹

桂枝

防己、杏仁、薏苡仁滑石、赤小豆、蠶砂常用藥風濕熱痹皮膚有紅斑者

丹皮、赤芍、生地、紫草

清熱涼血活血化瘀

發(fā)熱、惡風咽痛者

荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗

疏風清熱解毒利咽

熱盛傷陰，癥見口渴心煩者玄參、麥冬、生地

清熱滋陰生津

加減風濕熱痹熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關節(jié)紅腫、觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)

兼見關節(jié)冷痛喜暖，畏寒肢冷惡風者（寒熱錯雜）

溫經(jīng)散寒

白芷、防風、制川草烏、制附片

兼皮下結節(jié)，關節(jié)強直、畸形，舌質紫暗（痰瘀交結）

化痰行瘀通絡止痛

膽南星、全蝎、蜈蚣、地龍

清熱解毒涼血止痛

五味消毒飲合犀黃丸

加減風濕熱痹風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證肝腎虛痹證

氣血虛痹證

痰瘀痹阻證關節(jié)灼熱腫痛，而又遇寒加重，惡風怕冷或關節(jié)冷痛喜溫，而又手心灼熱，口干口苦，尿黃舌紅苔白，或苔白罩黃，脈弦或緊或數(shù)

癥狀寒熱錯雜證寒郁化熱，或經(jīng)絡蓄熱，客寒外侵，閉阻經(jīng)脈

證機概要及治法寒熱錯雜證溫經(jīng)散寒，清熱除濕

桂枝芍藥知母湯

溫通陽氣護陰清熱

痹證寒熱錯雜

主方寒熱錯雜證祛風勝濕、溫經(jīng)通絡

桂枝、防風、秦艽、羌活

溫經(jīng)散寒

麻黃、細辛

常用藥除濕宣痹

清熱化濕通絡

蒼術、木防已、晚蠶砂

芍藥、知母、黃柏、忍冬藤

寒熱錯雜證寒重熱輕者

制川烏、仙靈脾、威靈仙

溫陽散寒通絡

熱重于寒者

生石膏、絡石藤豨薟草、海桐皮

清熱通絡滋陰

加減寒熱錯雜證風寒濕痹風濕熱痹氣血虛痹證

寒熱錯雜證

肝腎虛痹證

痰瘀痹阻證關節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多

舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀

癥狀痰瘀痹阻證痰瘀互結，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈

證機概要及治法痰瘀痹阻證化痰行瘀，蠲痹通絡

雙合湯

活血化瘀祛痰通絡

痰瘀痹阻筋脈關節(jié)重著疼痛

主方痰瘀痹阻證活血化瘀通絡止痛

桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍

健脾化痰

茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁

常用藥痰瘀痹阻證痰濁滯留皮下有結節(jié)膽南星、天竺黃

祛痰散結

痰瘀不散疼痛不已

穿山甲、白花蛇全蝎、蜈蚣、地龍

搜剔絡道

加減痰瘀痹阻證痰瘀化熱之象地龍、陳膽星、水蛭活血祛痰

關節(jié)、脊柱僵硬、強直、變形，疼痛較甚者乳香、沒藥、血竭、蘇木、玄胡索

活血祛瘀止痛

加減痰瘀痹阻證風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證

肝腎虛痹證痰瘀痹阻證

氣血虛痹證痹證日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟

關節(jié)屈伸不利，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)

癥狀肝腎虛痹證肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦

證機概要及治法肝腎虛痹證培補肝腎，舒筋止痛

獨活寄生湯補肝腎、益氣血、祛風濕、通經(jīng)絡痹證日久，肝腎不足，氣血虧虛者

主方肝腎虛痹證祛風濕，補肝腎強筋骨，除痹痛獨活、桑寄生祛風化濕止痛防風、秦艽

常用藥溫經(jīng)通絡桂枝、細辛

肝腎虛痹證補益肝腎牛膝、杜仲

健脾益氣人參、茯苓養(yǎng)血活血當歸、川芎、生地黃、白芍

常用藥調和諸藥甘草

肝腎虛痹證腎氣虛腰膝酸軟乏力較著

鹿角霜、續(xù)斷、狗脊溫補腎陽

陽虛畏寒肢冷關節(jié)疼痛拘急

附子、干姜、巴戟天或合用陽和湯

溫陽散寒

加減肝腎虛痹證肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩或午后潮熱

龜板、熟地、女貞子或合用河車大造丸滋陰清熱各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴

獨活寄生湯

益肝腎補氣血祛風除濕蠲痹和絡

加減肝腎虛痹證風寒濕痹風濕熱痹寒熱錯雜證

痰瘀痹阻證

氣血虛痹證肝腎虛痹證關節(jié)疼痛、酸楚，時輕時重，或氣候變化、勞倦活動后加重形體消瘦，神疲乏力，肌膚麻木，短氣自汗，面色少華，唇甲淡白，頭暈目花舌淡苔薄，脈細弱

癥狀氣血虛痹證風寒濕邪久留經(jīng)絡，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)

證機概要及治法氣血虛痹證益氣養(yǎng)血，和營通絡

黃芪桂枝五物湯

益氣養(yǎng)血和營通絡

痹證氣血兩虛營衛(wèi)失和者

主方氣血虛痹證益氣

黃芪、黨參

養(yǎng)血活血

當歸、白芍

常用藥和營通絡行氣和血通絡

桂枝

川芎、姜黃、雞血藤、天仙藤

氣血虛痹證血虛明顯者

重用當歸，加生地、熟地

補血

陰虛者

玄參、石斛、山朱萸滋陰

兼有寒象者

附子

溫陽散寒加減氣血虛痹證兼有便溏者

炒白術、蒼術、茯苓健脾化濕

兼有瘀血者

桃仁、紅花

活血化瘀

肢體麻木者

蘇木、路路通活血通絡

加減氣血虛痹證痹證治療及時，病邪祛除，預后多佳。若失治誤冶，或治未痊愈，或攝生不當，反復感寒受邪，均可使病情反復發(fā)作，日漸加重，遷延不已。日久可見關節(jié)腫脹畸形，甚至腰背強直變形。若雖初發(fā)而感邪深重，嚴重影響功能活動或損傷內臟，預后較差。預后轉歸改善生活與工作環(huán)境，避免久處濕地、感受風寒濕邪。平時應注意生活調攝，加強鍛煉，調護正氣。水下或潮濕環(huán)境中作業(yè)，應加強防護。痹證初發(fā)，應積極治療，防止病邪傳變。疼痛劇烈、病情較重者應臥床休息。關節(jié)畸形、活動不利者，應防止跌仆，以免發(fā)生骨折。預防調護一、痹證是臨床常見的病癥，其發(fā)生與體質因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。感受外邪及飲食、外傷為引發(fā)本病的基本因素，風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛是痹證的基本病機。二、痹證日久，其基本病理變化為：一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。結語三、臨床辨證應根據(jù)熱象之有無，首先辨清風寒濕痹與熱痹。風寒濕痹中，風邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。四、其治療原則是祛風、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)通絡為大法。病久耗傷氣血，則注意調氣養(yǎng)血，補益肝腎；痰瘀相結，當化痰行瘀，暢達經(jīng)絡；若寒熱并存，虛實夾雜者，當明辨標本虛實而兼顧之。結語五、本病預后與感邪的輕重、患者體質的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關。一般來說，痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預后較差。結語臨證備要1、辨病位用藥。辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎上有針對性地使用藥物，以提高療效。痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通經(jīng)達絡，祛風勝濕；下肢疼痛者可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；痹證累及頸項，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛者，可選用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通絡，祛風止痛；腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天、蟅蟲