、急性心肌梗死定義的變遷（一）透壁梗死、非透壁梗死和心內(nèi)膜下梗死透壁和非透壁本來為病理診斷，但卻使用心電圖判斷，如心電圖出現(xiàn)QS波，則認(rèn)為是透壁梗死，如果仍有r（R）波，則為非透壁梗死；如果沒有Q波形成，僅僅表現(xiàn)為明顯的ST段壓低或者T波倒置（＞24小時(shí)）,一般認(rèn)為心內(nèi)膜下心肌梗死。此分類方法與病理實(shí)際情況非常不符，甚至有些診斷為心內(nèi)膜下心肌梗死的病人實(shí)際上不是心肌梗死，后被拋棄。（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）是正在使用的心肌梗死的定義方法。實(shí)際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧行的，對于心肌梗死的快速診斷和再灌注治療沒有實(shí)際意義；而且由于再灌注療法的應(yīng)用和普及，許多ST段抬高的心肌梗死可以不形成Q波，反之，即便是ST段不抬高的心肌梗死，有些病人最終也可以形成Q波（圖1）。圖1急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）舊的分型（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型或者定義方法既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與ST段不抬高心肌梗死在病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后方面的明顯差別。ST段抬高者多是血栓閉塞冠狀動(dòng)脈的結(jié)果，血栓成分是以纖維蛋白為主的紅色血栓；而ST段不抬高的病人，往往是非閉塞性以血小板成分為主的血栓形成的結(jié)果。兩者的治療方法以及預(yù)后也明顯不同，ST抬高者應(yīng)盡早行再灌注治療（溶栓或者直接PTCA），開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈；而ST段不抬高者不宜溶栓，應(yīng)對這類病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈造影，高危者早期介入干預(yù)，防止病情進(jìn)展導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞。二、ST段不抬高的心肌梗死（一）CK-MB＞正常上限的2倍1．CK-MB的特點(diǎn)（1）CK-MB于心肌梗死6小時(shí)后增高，持續(xù)約24~48小時(shí)。（2）敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。（3）CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時(shí)增高。（4）正常人血中存在，正常存在與病理性增加之間有交叉。（5）CK-MB質(zhì)量測定法特異性好于CK-MB活性，但普及質(zhì)量測定法會(huì)帶來許多問題，如儀器更新的費(fèi)用問題，兩者單位不一致，使臨床資料無法統(tǒng)計(jì)等。2．不穩(wěn)定性心絞痛中的高危病人的預(yù)后與傳統(tǒng)非Q波心肌梗死一樣，兩者的病理生理基礎(chǔ)也相似，都是斑塊破裂、非閉塞性血栓形成的結(jié)果，因此將兩者機(jī)械地區(qū)分開來并不合理，也沒有必要。（二）肌鈣蛋白彳正常參考上限的99%可信區(qū)間1．肌鈣蛋白的特點(diǎn)肌鈣蛋白在正常人血中微量存在，迄今是心肌損傷最特異的標(biāo)志物。（1）肌鈣蛋白于心肌梗死4?6小時(shí)即可出現(xiàn)在血中，持續(xù)增高的時(shí)間在TnT為5?14天，TnI為4?10天；增高的幅度大。（2）敏感性高，可診斷微小心肌梗死。（3）可進(jìn)行床旁檢測。（4）增高與不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對LMWH和GPIIb/IIIa干預(yù)的獲益也越大。（5）TnT和TnI對心肌損傷（壞死）的特異性高，但對區(qū)別STEMI與NSTEMI有一定困難。（6）TnT的測定已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，Roche已經(jīng)解決了心肌TnT抗體與部分骨骼肌TnT交叉的問題，特異性與TnI相當(dāng)。（7）TnI需要解決標(biāo)準(zhǔn)化的問題，即不同儀器廠家使用的抗體不同，相應(yīng)地參考值也不一樣。2?直接將ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中肌鈣蛋白增高者診斷為ST段不抬高的心肌梗死，可規(guī)范化診斷與治療，避免CK-MB特異性不夠高帶來的診斷偏差及相應(yīng)的治療決策失誤。與臨床預(yù)后相關(guān)性好，為大多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)。三、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型（一）心電圖ST段（早期分型）ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合（早期分型）（二）心電圖結(jié)合心臟標(biāo)志物ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征：1以CK-MB為診斷標(biāo)準(zhǔn)：將ST段不抬高的ACS分為ST段不抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛；進(jìn)一步根據(jù)肌鈣蛋白是否增高將不穩(wěn)定性心絞痛分為肌鈣蛋白陽性和肌鈣蛋白陰性有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，有30?40%的病人心肌肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5~10倍(表1)。表1不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白與死亡或者心肌梗死的危險(xiǎn)性BraunwaldIIIB級(jí)危險(xiǎn)性，％24h,%30d,%6mo,%T陽性515-2025T陰性<1<2<5以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)：考慮到新的標(biāo)志物的預(yù)后意義，近來ESC/ACC支持使用TnT(Tnl)診斷心肌梗死，即結(jié)合臨床，只要TnT或者TnI升高就可以診斷心肌梗死了，不必再行CK-MB檢查。將ST段不抬高的ACS分為ST段不抬高的心肌梗死(肌鈣蛋白陽性)和不穩(wěn)定性心絞痛(肌鈣蛋白陰性)，見圖2。微小心肌梗死(infarctlet，microinfarction)或者微小心肌損傷(minormyocardialdamage，minormyocardialinjury)，特指ST不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中，CK-MB不升高，而肌鈣蛋白升高的情況，實(shí)際上就是ST段不抬高的心肌梗死。圖2急性冠狀動(dòng)脈綜合征新的分型建議四、新的分型建議對診斷和治療的指導(dǎo)意義急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床分型要符合疾病發(fā)生的病理生理和臨床特征，對指導(dǎo)診斷、治療和判斷病人的預(yù)后有意義。心肌梗死新的分型使肌鈣蛋白由不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層因素，搖身一變成為心肌梗死診斷的標(biāo)準(zhǔn)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征不管以后如何分型，也不管使用CK-MB還是肌鈣蛋白標(biāo)準(zhǔn)，初診分為ST段抬高和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征至關(guān)重要，可以及早對急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行分類診斷，確定合適的治療和護(hù)理措施。一方面保證將所有ST段抬高的病人盡早實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流的再灌注，即溶栓療法、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；另一方面強(qiáng)調(diào)ST段不抬高的病人不宜溶栓治療，應(yīng)在住院觀察和充分的抗血栓和抗缺血治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，TnT（Tnl）升高是發(fā)生心血管事件的高危病人，新的分型就是心肌梗死了，將從新的抗血栓藥物，如低分子肝素、血小板膜糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑更大獲益。對于充分抗栓和抗缺血治療48小時(shí)仍不能滿意控制心絞痛發(fā)作，或者新出現(xiàn)心功能不全或發(fā)作時(shí)血壓下降的高危病人，應(yīng)緊急行血運(yùn)重建措施如急診PTCA或者CABG；所有ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人都應(yīng)在1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，以確定進(jìn)一步的干預(yù)措施（FRISCII試驗(yàn)）。近期發(fā)表的TACTICS-TIMI18試驗(yàn)證實(shí)，對于ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，在有效抗栓治療（tirofiban）的基礎(chǔ)上常規(guī)早期干預(yù)的效果好于相對保守的治療，高危病人（肌鈣蛋白陽性）獲益尤為明顯，因此肌鈣蛋白是否增高將決定病人是否需要接受GPIIb/IIIa拮抗劑，決定病人是否應(yīng)該早期干預(yù)。五、肌紅蛋白的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用1?甚至在心肌梗死發(fā)生后1~2小時(shí)即出現(xiàn)在血中，24小時(shí)后即消失。2．特異性差，骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高。3．可方便的進(jìn)行床旁檢測。4．可用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期排除診斷的重要指標(biāo)，如肌紅蛋白陰性，則基本排除心肌梗死。5．再梗死的診斷，結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或者梗死延展。六、肌鈣蛋白診斷心肌梗死的不足1．肌鈣蛋白增高需要4~6小時(shí)，不能早期診斷心肌梗死，早期仍然以典型胸痛、心電圖變化和肌紅蛋白檢測為主要診斷和排除診斷手段。2?對于區(qū)分ST段抬高和ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征比較困難。3．無法診斷較陳舊的心肌梗死（超過2周），這是所有的心肌標(biāo)志物都存在的問題。4?由于在血中持續(xù)的時(shí)間長，對于早期再梗死的診斷比較困難，此時(shí)應(yīng)采用肌紅蛋白或者CK-MB。5?對于判斷血流再灌注和心肌梗死面積存在困難。6?不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死，心肌損傷的其他原因有：（1）心內(nèi)膜微小心肌損傷。充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)損害（如休克）；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害（2）心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)（3）機(jī)械損傷，如射頻消融、植入式復(fù)律除顫器放電、心臟點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)（4）病毒感染可引起肌鈣蛋白短暫輕度升高7?特殊臨床情況（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)的病人，常常發(fā)生碎裂斑塊或者血栓導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管微栓塞，可以導(dǎo)致微梗死，肌鈣蛋白可以升高，而且這種微梗死或者肌鈣蛋白升高的幅度與臨床不良預(yù)后相關(guān)，按照新的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)視為心肌梗死，但這樣的心肌梗死應(yīng)與臨床一般心肌梗死區(qū)別開來。（2）心臟手術(shù)心臟手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷在所難免，可能與縫針對心肌的直接損傷、外科操作的局部損傷、整體心肌灌注不良導(dǎo)致的缺血和缺氧和再灌注損傷等，臨床無法區(qū)別，但肌鈣蛋白越高，可能的心肌損傷面積越大。七、不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層在不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層中，肌鈣蛋白非常重要，但也不能夠忽視其他的高危因素，尤其應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察，注意病人的動(dòng)態(tài)變化，對于一些變化較快的情況，如嚴(yán)重持續(xù)的胸痛發(fā)作，肌鈣蛋白來不及反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)以癥狀加心電圖變化為主要參考依據(jù)。另外也要注意低危病人的識(shí)別。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將肌鈣蛋白陽性者定義為心肌梗死，這將極大地簡化急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型和不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層，以下供參考（表2）：（一）高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式：休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者2.胸痛持續(xù)時(shí)間：持續(xù)胸痛＞20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況：含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖：發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低31mm心臟功能：心臟射血分?jǐn)?shù)＜40％既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全（新出現(xiàn)的S3、肺部羅音）、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT（TnI）升高其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：高齡（＞75歲）、糖尿病、CRP等炎性標(biāo)志物及冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變（二）、低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛘邲]有變化肌鈣蛋白不增高表2不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層方案特征高危（至少具備下列特點(diǎn)之一）中危（不存在高危的特點(diǎn)，但必須具備下列特征之一）低危（不存在高?；蛘咧形５奶攸c(diǎn)，但可能具備任何下列特征）病史先前的48小時(shí)以內(nèi)缺血癥狀逐漸加重既往的心肌梗死，外周或者腦血管疾病，或者CABG；先前使用了阿司匹林胸痛特點(diǎn)延長的持續(xù)性（＞20分）休息性胸痛延長的（＞20分）休息性胸痛，現(xiàn)已緩解，有中度或高度冠狀動(dòng)脈疾病的可能性；過去的2周內(nèi)新發(fā)生的CCSIII級(jí)或者IV級(jí)胸痛，并有中度或者高度冠狀