江漢大學(xué)PBL教程

——高血壓心血管內(nèi)科2016-04-05第一幕病史特點(diǎn)王某某，男性，59歲，公司職員入院時(shí)間：2016-3-308:50主訴：頭暈10余年，加重1月現(xiàn)病史：患者10余年來(lái)間斷頭暈，多于勞累或者生氣后頭暈，有時(shí)伴頭頂部悶痛，休息后可完全緩解，不影響工作和生活，故未到醫(yī)院就診。半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓140/90mmHg，醫(yī)生建議休息后復(fù)診，患者沒(méi)在意，未到醫(yī)院就診。近1月來(lái)患者頭暈加重，來(lái)門診就診，測(cè)血壓180/110mmHg。門診未特殊處理，以“高血壓病”收入院。既往史：體型偏胖，無(wú)特殊疾病史，吸煙20余年，每日1包，不嗜酒，父親死于高血壓病、腦出血。無(wú)過(guò)敏史。體格檢查體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏80次/分，血壓180/112mmHg神志清楚，自動(dòng)體位。檢查合作，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無(wú)發(fā)紺頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音心界稍向左擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，A2>P2腹平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛雙下肢無(wú)水腫問(wèn)題（及任務(wù)分配）該患者的病史有什么特點(diǎn)？（王成、劉?。┠愕某醪皆\斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？高血壓的危險(xiǎn)因素有哪些？(王婕、唐田書)高血壓的發(fā)病機(jī)制是什么？（羅雨婷、朱耀華）測(cè)量血壓的方法有哪些？各有何意義？（高關(guān)鳳、梁亞麗）對(duì)于高血壓患者，應(yīng)該做哪些檢查？有何臨床意義？（胡暢、徐文杰）患者有哪些心血管疾病的危險(xiǎn)因素？屬于危險(xiǎn)分層的哪一層？（梅江、蔣洲毅）初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？初步診斷：原發(fā)性高血壓診斷依據(jù):病史+體格檢查（較為突出的表現(xiàn)）血壓的定義和分類

表1

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓的誘導(dǎo)因素1、性別與高血壓：2、年齡與高血壓3、飲食與高血壓：高鈉飲食是中國(guó)人高血壓發(fā)病的一重要因素。4、工作壓力過(guò)重與高血壓5、性格與高血壓：6、遺傳與高血壓7、超重、肥胖與高血壓：

8、吸煙與高血壓：

9、飲酒與高血壓：10、情緒波動(dòng)與高血壓：11.精神緊張與高血壓：12.生活不規(guī)律與高血壓：13.缺少鍛煉與高血壓：高血壓的分類根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可將高血壓進(jìn)行不同的分類。根據(jù)病因分類最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過(guò)量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡(jiǎn)單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層其他心血管病危險(xiǎn)因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。高血壓的危險(xiǎn)分層測(cè)量血壓的方法有哪些？直接測(cè)量法間接測(cè)量法直接測(cè)量法間接測(cè)量法間接測(cè)量柯式加壓法人體動(dòng)脈血壓測(cè)定要用間接測(cè)定法，通常使用俄國(guó)醫(yī)師N.科羅特科夫(Korotkoff)發(fā)明的測(cè)定法，裝置包括能充氣的袖袋和與之相連的測(cè)壓計(jì)，將袖袋綁在受試者的上臂，然后打氣到阻斷肱動(dòng)脈血流為止，緩緩放出袖袋內(nèi)的空氣，利用放在肱動(dòng)脈上的聽診器可以聽到當(dāng)袖袋壓剛小于肱動(dòng)脈血壓血流沖過(guò)被壓扁動(dòng)脈時(shí)產(chǎn)生的湍流引起的振動(dòng)聲(科羅特科夫氏聲，簡(jiǎn)稱科氏聲)來(lái)測(cè)定心臟收縮期的最高壓力，叫做收縮壓