冠心病中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展

根據(jù)2002年who的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2002年中國(guó)冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)病率為3.94，死亡率為0.54，死亡人數(shù)超過(guò)70萬(wàn)人，且逐年增加。發(fā)病兒童的趨勢(shì)是青少年。在中國(guó)因病的構(gòu)成比例中，它是最重要的致死率和死亡率。中醫(yī)藥在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的治療中發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,血瘀、氣虛等是冠心病最常見的證候要素,相應(yīng)益氣活血化瘀的療法取得了較好的臨床效果,其對(duì)應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)與內(nèi)在病理機(jī)制的探討成為具有積極作用和重大價(jià)值的研究課題。1中醫(yī)對(duì)于慢性冠心病的認(rèn)識(shí)在我國(guó)古代的典籍中,并沒有出現(xiàn)“冠心病”的病名,最早記載有類似于冠心病癥狀的為《內(nèi)經(jīng)》中所載“厥心痛”“心痛”等病癥,如在《靈樞·厥病篇》曾有關(guān)于“厥心痛”的記載:“厥心痛,痛如以錐針刺其心”,可見,早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代,中醫(yī)就已經(jīng)對(duì)此種缺血性心臟病有了一定的了解。在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中,冠心病是屬于古代醫(yī)學(xué)記載中的“厥心痛”“心絡(luò)痛”“胸痹”等的范疇。發(fā)展至漢朝,開始對(duì)于“胸痹”之類的胸痹心痛進(jìn)行了進(jìn)一步總結(jié),并在《金匱要略》中開始對(duì)該病進(jìn)行專篇專病的論治。在《金匱要略》中,“胸痹”之類的胸痹心痛疾病的基本病因病機(jī)被歸納為“陽(yáng)微陰弦”,其臨床特點(diǎn)為“胸痹緩急”,這一點(diǎn)關(guān)于“胸痹”之類的胸痹心痛疾病的經(jīng)典論述至今仍在臨床治療中起主導(dǎo)作用。到《諸病源候論》時(shí),醫(yī)者已經(jīng)指出:“心為諸臟主而藏神,其心經(jīng)不可傷。傷之而痛為真心痛?！昂畾饪陀谖迮K,因虛而發(fā),上沖胸間,則為胸痹?！币虼丝梢?冠心病是以臟腑虛損,氣血陰陽(yáng)不足為本,以氣滯、血瘀等有形之邪為標(biāo)的“本虛標(biāo)實(shí)”之證。2冠狀動(dòng)脈硬化的辨證分型2.1冠心病的分類首次明確對(duì)冠心病進(jìn)行辨證分型的是1987年修訂的《胸痹心痛診療規(guī)范》,在該規(guī)范中首次將冠心病分為心血瘀阻、心血虧損、氣陰兩虛、心陽(yáng)不振、寒凝氣滯、痰濁閉塞6種證型,而7年后國(guó)家中醫(yī)藥管理局重新對(duì)冠心病這一疾病在新的診療標(biāo)準(zhǔn)中予以定型,具體為痰濁內(nèi)阻、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛、心氣虛弱、寒凝心脈、心血瘀阻6種證型。2002年,我國(guó)中藥新藥臨床研究上也出臺(tái)了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,至此原則中,冠心病已經(jīng)被分為8種證型,具體為氣滯血瘀、痰阻心脈、心血瘀阻、氣虛血瘀、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰、陰寒凝滯、氣陰兩虛。與此同時(shí),近年來(lái)中醫(yī)藥院校所使用的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中也對(duì)冠心病證型進(jìn)行了分類,以1997年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的教材為例,該版教材將冠心病分為寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、瘀血痹阻、心氣不足、心陰虧損、心陽(yáng)不振7個(gè)證型。目前證型分類雖然多種多樣,但多數(shù)醫(yī)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)基本趨于一致,冠心病是屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛,病位在心,涉及肺、脾、腎,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝。心氣虛和心陰虛是本病的內(nèi)因,而痰與瘀是本病繼發(fā)因素,因此冠心病都以虛、實(shí)為綱進(jìn)行證型的分類,虛則從陰陽(yáng)、氣血不足進(jìn)行分類,實(shí)證則從瘀血、痰濁、氣滯具體劃分,所以總體上可以看出其證型主要包含以下5種:氣虛血瘀型、心血瘀阻型、痰阻心脈型、寒滯心脈型、陽(yáng)氣虛衰型。2.2冠心病證候要素近年的研究表明,基于證候客觀存在與內(nèi)在的可分性,可以把中醫(yī)證候用現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)方法分解為證候要素進(jìn)行研究。證候要素,也亦稱做“證候因素”,簡(jiǎn)稱“證素”?！白C素”即是構(gòu)成中醫(yī)疾病證型分類的“基本要素”?！白C素”是通過(guò)對(duì)“中醫(yī)證候”的辨識(shí)與分解,而對(duì)病變當(dāng)前的位置與性質(zhì)等本質(zhì)所作的判斷。目前主要根據(jù)證候要素的分類依據(jù)和提取原則,對(duì)冠心病的證候要素提取與辨識(shí)做了大量的工作,并提取了病性與病位的證候要素,并建立了相應(yīng)的技術(shù)方法,小規(guī)模地推廣到了臨床應(yīng)用上。主要病性證素分類如下。2.2.1中醫(yī)證素分布吳煥林等認(rèn)為在冠心病的基本證素中氣虛所占比例最大(87.1%),其次為血瘀(79.9%)和痰濁(78.7%),陰虛、陽(yáng)虛證素等較少。2.2.26種證書分類瞿岳云等認(rèn)為在冠心病心絞痛的臨床實(shí)際中,常見構(gòu)成冠心病發(fā)病的證候要素有痰濁、血瘀、氣滯、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛6個(gè)基本證素。2.2.3食積較少的樣品(1)衷敬柏等認(rèn)為導(dǎo)致冠心病心絞痛發(fā)生的證素有血瘀(44.44%)、氣虛(32.35%)、陰虛(30.79%)、寒凝(5.24%)、陽(yáng)亢(2.23%)、熱(毒)(1.08%)、食積較少;(2)王階等認(rèn)為在冠心病心絞痛兼證發(fā)生中,陰虛、火旺、陽(yáng)亢、氣滯、氣虛、陽(yáng)虛、氣逆為其證候要素。2.2.4從證素來(lái)源的角度分析,主要有以下幾種證(1)王階等認(rèn)為冠心病心絞痛主證的證候要素主要包括:血瘀(86.5%)、氣虛(78.8%)、熱蘊(yùn)(41.1%)、痰濁(38.0%)、氣滯(26.3%)、陽(yáng)虛(18.9%)、陰虛(17.5%)、寒凝(4.4%);(2)賈振華等認(rèn)為:提出冠心病心絞痛證素為氣虛(80.15%)、血瘀(60.30%),其次為氣滯(43.67%)、陰虛(40.45%)、痰濁(39.95%)、郁熱(30.27%)、陽(yáng)虛(20.84%),而痰熱證所占比例最小(1.191%)。此外,關(guān)于病性證候要素的組合研究也日漸深入,冠心病主證的證候要素組合形式包括上述基本證素的組合,如氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互阻、氣陰兩虛等,另外還可兼夾其他證素。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的研究表明,冠心病中醫(yī)證候的組合以氣虛血瘀證最為普遍,占患病人群的74.5%,由此可見,氣虛血瘀證作為冠心病最核心的病機(jī),在冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療中有重要作用。在中醫(yī)理論中,心主血脈,即是指血液需要由心氣推動(dòng)才能在脈管中運(yùn)行,并且濡養(yǎng)全身,由此可見,全身的血液都需要依賴心氣的推動(dòng),通過(guò)經(jīng)脈而輸送至全身,發(fā)揮其濡養(yǎng)作用?！堆C論》曾有論述:“運(yùn)血者即是氣”,王冰注《素問·五臟生成篇》也有:“氣行血乃流”,在《仁齋直指方》曾指出:“人以氣為主,血脈之所以流者,亦氣也?！毖旱靡嬗谛臍獾耐苿?dòng)在脈管中運(yùn)行,把水谷精微輸送全身,以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)組織器官。當(dāng)出現(xiàn)心氣虛弱不足,運(yùn)血無(wú)力,可以導(dǎo)致血流緩慢,血液運(yùn)行不暢,甚至造成血液停留成瘀,如《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾有:“元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”的論述。氣虛血瘀作為冠心病的基本病理變化,可能兼雜甚至演變成其他證素,如氣虛不能運(yùn)化水濕,則聚濕生痰。氣虛為陽(yáng)虛之漸,可逐漸演變成陽(yáng)虛甚則水氣凌心之證,由此可見,在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上,還可兼挾痰濁、陽(yáng)虛、氣郁等。2.3對(duì)分型論治中的臨床療效分析辨證論治是中醫(yī)治療的精華所在。對(duì)于冠心病的治療,針對(duì)不同的證候證型治則可大致分為益氣活血化瘀法、溫陽(yáng)法等多種。在分型論治中,主要論及氣虛血瘀證的治療較多。益氣活血療法有確定的臨床療效。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),活血化瘀與益氣療法的作用機(jī)制稍有不同。臨床表明,活血藥降低凝血活性的作用強(qiáng)于補(bǔ)氣藥,補(bǔ)氣活血藥同時(shí)應(yīng)用明顯優(yōu)于單純補(bǔ)氣或補(bǔ)血藥。現(xiàn)將臨床驗(yàn)證有效的復(fù)方及單味中藥的研究概述如下。2.3.1兩組治療冠心病療效比較臨床曾有應(yīng)用溫陽(yáng)性質(zhì)的方劑栝蔞薤白白酒湯治療冠心病的嘗試,臨床應(yīng)用效果顯示其治療有效率較高,而臨床使用溫陽(yáng)方藥瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病,觀察也顯示治療有效率較為理想,療效與消心痛對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在以溫陽(yáng)的右歸丸與西藥臨床使用的對(duì)比中,也明顯顯示溫陽(yáng)方藥右歸丸的療效較有優(yōu)勢(shì),由此可知應(yīng)用溫陽(yáng)法進(jìn)行溫陽(yáng)通陽(yáng)治療冠心病可以基本著力于冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)證素,應(yīng)用此法治療冠心病可以起到一定的療效。2.3.2保心丸治療冠心病的臨床療效分析有研究顯示,常規(guī)治療冠心病的西藥聯(lián)合活血化瘀方藥復(fù)方丹參滴丸對(duì)該病的臨床效果較為理想。麝香保心丸的臨床治療效果也較為理想,單純應(yīng)用麝香保心丸治療冠心病與西藥對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前有研究也提示使用活血化瘀性質(zhì)的中成藥可以直接改善人體的血管內(nèi)皮功能,繼而有效緩解冠心病發(fā)生時(shí)的心肌缺血的嚴(yán)重性,起到控治冠心病的作用。周紅漫報(bào)道,具有活血化瘀、行氣止痛、通脈養(yǎng)心功能的地奧心血康對(duì)治療冠心病有顯著效果,因此,心血瘀阻證候在冠心病發(fā)病證型中占有主要地位,所以應(yīng)用活血化瘀法在臨床治療冠心病中確實(shí)有舉足輕重的作用。2.3.3治冠心病方基于冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病性,臨床應(yīng)用益氣活血化瘀法治療冠心病也有顯著的效果。臨床應(yīng)用益氣活血經(jīng)典方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療冠心病,在冠心病心絞痛的患者中,其治療明顯有效,兩組患者的心電監(jiān)測(cè)的對(duì)比中,對(duì)照組總有效率達(dá)到48.33%,治療組達(dá)71.67%,因此,應(yīng)用益氣活血的方法治療冠心病是著實(shí)可行的,冠心病心絞痛發(fā)生時(shí),導(dǎo)致心前區(qū)疼痛的心肌缺血癥狀可以用補(bǔ)氣活血的方法使其明顯改善,以補(bǔ)為通,活血以通竅達(dá)到治療效果。2.3.4扶陽(yáng)保鮮、養(yǎng)血治療在溫陽(yáng)的同時(shí)補(bǔ)氣也可以對(duì)冠心病產(chǎn)生有效的治療作用,楊權(quán)生等曾自擬制扶陽(yáng)益氣基本方(巴戟天20g,淫羊藿15g,熟附子15g,黃芪20g,麥冬20g,三七10g),采用扶陽(yáng)益氣法治療胸痹,效果顯著。冠心病是屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之證,因此有醫(yī)者認(rèn)為本病具有“虛不受補(bǔ),實(shí)不受攻”的特點(diǎn),溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng),扶助陽(yáng)氣方可對(duì)本病起到根本的治療作用。在臨床應(yīng)用此類方藥茯苓四逆湯加減的觀察中發(fā)現(xiàn),冠心病患者服藥后,癥狀可以得到明顯改善,療效較為理想。黃守琴等也發(fā)現(xiàn),中藥方劑參附溫經(jīng)湯與常規(guī)治療冠心病的西藥聯(lián)合使用后效果優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)治療冠心病的西藥,聯(lián)合用藥組治療可以明顯改善心肌缺血的癥狀,溫陽(yáng)活血,補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng),以補(bǔ)為通,從而緩解冠心病心肌缺血的癥狀。2.3.5治痰與瘀,上閉清真鄧鐵濤提出了冠心病“本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀相關(guān)”的病機(jī),本虛主要為氣虛,標(biāo)實(shí)主要為痰與瘀,并提出五臟相通,心脾相關(guān),調(diào)脾護(hù)心的治療法則,在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)調(diào)脾護(hù)心的力度,以益氣健脾、除痰祛瘀為治療大法,脾氣健則心氣旺,痰濁去則心陽(yáng)振,不治心而心君自安。3冠心病的治療中醫(yī)認(rèn)為冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,其本為心氣虛弱,氣血失養(yǎng),其標(biāo)為有形或無(wú)形之邪(瘀血、痰濁、氣滯等)的擾動(dòng),氣虛血瘀為病理基礎(chǔ)。中醫(yī)藥在臨床治療冠心病方面確是有著獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。近年來(lái),在益氣活血化瘀法臨床治療和試驗(yàn)研究上更是有了較為深刻的認(rèn)識(shí),隨著對(duì)冠心病主要病機(jī)的不斷探索深入,活血、溫陽(yáng)、益氣等單一或聯(lián)合用藥的方法治療冠心病均取得了較大的進(jìn)步。冠心病的基本發(fā)病原因是心肌(局部)缺血,缺血程度的不同導(dǎo)致冠心病臨床表現(xiàn)的各異,因此,考慮心肌缺血發(fā)生的根本病因并予以干預(yù)是臨床治療冠心病的發(fā)展方向,如何改善血液流變學(xué)指標(biāo),適當(dāng)抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化以及改善血管內(nèi)皮功能等是冠心病治療用藥的目的。目前多方研究都認(rèn)為使用中藥方藥進(jìn)行活血化瘀、益氣溫陽(yáng),對(duì)冠心病有著切實(shí)的治療作用。使用溫陽(yáng)、活血化瘀、益氣活血、溫陽(yáng)益氣等方法可以明顯改善冠心病心肌缺血的癥狀,改善心功能。目前,臨床上盡管氣虛血瘀證