醫(yī)保基金不同規(guī)模住院費(fèi)雙控管理模式探索

為了有效遏制醫(yī)院費(fèi)用的快速增加和健康保險(xiǎn)基金的增加，2010年以來(lái)，樂(lè)浦橋區(qū)采取了“雙控制”和基金總額預(yù)測(cè)管理等措施，根據(jù)健康保險(xiǎn)的數(shù)量和次要居留成本，有效保障健康保險(xiǎn)基金的合理使用，讓患者少花費(fèi)用。區(qū)醫(yī)保中心經(jīng)費(fèi)投入管理情況五通橋區(qū)以往對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)主要采取指標(biāo)控制、量化考核的管理方式，對(duì)控制住院醫(yī)療費(fèi)的快速上漲起到了一定作用，但存在無(wú)法控制住院人次、核心指標(biāo)中的均次住院費(fèi)難以合理確定等問(wèn)題，均次住院費(fèi)和住院率增幅依然較快。為此，區(qū)醫(yī)保中心自2010年1月起先后采取了住院“雙控”管理和總額預(yù)付制管理。“雙控”管理。即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)采取均次住院費(fèi)和住院率雙項(xiàng)控制的管理。依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、規(guī)模、收治病員病種構(gòu)成、前期運(yùn)行數(shù)據(jù)等因素測(cè)算并確定各醫(yī)院各險(xiǎn)種均次住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。住院率標(biāo)準(zhǔn)參照我省相關(guān)工作考核標(biāo)準(zhǔn)，按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占門診人次比例標(biāo)準(zhǔn)，核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次限額，區(qū)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》并結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)。總額預(yù)付制度管理。針對(duì)“雙控”管理的不足，區(qū)醫(yī)保中心又制定了將控制住院率和均次住院費(fèi)調(diào)整為通過(guò)直接控制基金支付限額的總額預(yù)付制管理，主要采取“總額核定，按月支付，年終結(jié)算”的辦法。一這是預(yù)算總額的審查二這是基金三這是年度協(xié)議四設(shè)置調(diào)整系數(shù)—運(yùn)行效果五通橋區(qū)通過(guò)實(shí)施上述付費(fèi)方式改革，明顯遏制了近年來(lái)出現(xiàn)的住院率、均次住院費(fèi)、基金支付逐月攀升的勢(shì)頭。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院率均實(shí)現(xiàn)自制度實(shí)施以來(lái)首次環(huán)比下降，分別較上年降低1.25、0.2和0.43個(gè)百分點(diǎn)；職工醫(yī)保和新農(nóng)合參保人年人均住院統(tǒng)籌基金使用額較上年分別降低3元/人和10元/人。該區(qū)2010年三險(xiǎn)基金均實(shí)現(xiàn)了收支平衡，略有結(jié)余的目標(biāo)，扭轉(zhuǎn)了新農(nóng)合基金收不抵支的局面。2011年在住院醫(yī)療支付待遇兩次大幅提升，并按市局要求實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二次補(bǔ)償?shù)那闆r下，該區(qū)醫(yī)?；鹁俅螌?shí)現(xiàn)了收支平衡目標(biāo)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居保農(nóng)戶參保人住院率環(huán)比分別下降0.39和0.47各百分點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)均次住院費(fèi)及其增幅、政策性支付比例、實(shí)際支付比例、基金使用率等主要指標(biāo)均處于良性水平，收到了制度設(shè)計(jì)的預(yù)期效果。今年，為更加有效地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，該區(qū)在認(rèn)真調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，又?jǐn)M定了《2012年支付方式改革實(shí)施方案》：一是將原僅在住院統(tǒng)籌基金實(shí)施的支付改革延伸到新近啟動(dòng)實(shí)施的門診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi)中同步實(shí)施；二是對(duì)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌基金年度預(yù)算額度分別下達(dá)，但使用和結(jié)算是合并計(jì)算；三是住院統(tǒng)籌基金按各定點(diǎn)醫(yī)院上年度醫(yī)?；饘?shí)際支付額為今年預(yù)付額基數(shù)，分別設(shè)置“調(diào)待調(diào)節(jié)系數(shù)”和“增長(zhǎng)調(diào)節(jié)系數(shù)”調(diào)節(jié)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院支付待遇調(diào)整和業(yè)務(wù)發(fā)展增量；四是對(duì)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)、門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金年度預(yù)付額度可拉通使用，合并結(jié)算考核，有利于門診與住院就醫(yī)的合理診療和分流。科學(xué)確定基金預(yù)防過(guò)度醫(yī)?；鹬Ц斗绞綇陌错?xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按總額、按病種、按人頭等方式支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)和合理運(yùn)行，解決老百姓“看病難、看病貴”的必然要求。五通橋區(qū)在進(jìn)行支付方式改革的探索和實(shí)踐中，有以下體會(huì)與思考：營(yíng)造改革氛圍是基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段由于受多種因素的制約，推行支付方式改革阻力較大，遠(yuǎn)非人社部門一己之力能支撐。因此，營(yíng)造相應(yīng)的氛圍是支付改革的基礎(chǔ)性條件，應(yīng)通過(guò)政府聯(lián)席會(huì)、部門碰頭會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人座談會(huì)等形式，讓參保人員、醫(yī)務(wù)人員、人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門人員和政府決策領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一思想，支持并參與支付方式改革工作。合理確定基金預(yù)付額度是關(guān)鍵。在醫(yī)保制度已全覆蓋的背景下，醫(yī)?；痤A(yù)付額度無(wú)疑是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展“水龍頭”，也必然成為支付方式改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就要求我們?cè)诖罅繑?shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)上，反復(fù)分析，科學(xué)測(cè)算，保持公平，合理地確定既能保證基金收支平衡、又能促進(jìn)醫(yī)院生存發(fā)展的基金預(yù)付額度。分險(xiǎn)種根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年收治住院病員數(shù)計(jì)算實(shí)際年均住院人次，按照公式計(jì)算分險(xiǎn)種全區(qū)總調(diào)整系數(shù)，各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際年均住院人次乘以總調(diào)整系數(shù)計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種住院病員人數(shù)定額。再將住院病員人數(shù)定額與核定的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)和基金實(shí)際支付比例三者相乘，計(jì)算并各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種月度基金支付限額。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)住院基金額度低于基金支付限額的，按實(shí)支付；高于限額的，按限額支付。按月考核，逐月累計(jì)，年終決算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度申報(bào)統(tǒng)籌支付總額大于年度基金預(yù)算總額的，其超出部分在年度基金有結(jié)余時(shí)，按以下方式分擔(dān)：超出限額總額10%的部分，按50%予以結(jié)算；超出部分大于10%小于20%的，按30%予以結(jié)算；超出2